Использование комбинированного пищеводотрахеального воздуховода в качестве альтернативы интубации трахеи в условиях скорой помощи

Необходимость поиска альтернатив интубации трахеи возникла достаточно давно. Очевидной причиной тому являлся тот факт, что трудная интубация является потенциально опасным осложнением в анестезиологии. Позднее, в анестезиологической науке появилось осознание того факта, что проблема «трудной интубации» является более широкой, чем технические трудности при интубации, и вклю­чает в себя все элементы контроля дыхательных путей, оксигенацию и элиминацию двуокиси углерода. В связи с этим был сформулиро­ван новый термин «трудный дыхательный путь».

В соответствии с рекомендациями Американской анестезиоло­гической Ассоциации (ASA) «трудный дыхательный путь» определя­ется как клиническая ситуация, когда анестезиолог испытывает

трудности при масочной вентиляции и/или интубации трахеи. В рутинной клинической практике к трудной относится масочная вентиляция, когда анестезиолог не способен поддерживать SaO₂ более 90% при FiO₂ 1,0 у пациента с исходным SaO₂ более 90%. Есть и другой клинический взгляд на «трудную интубацию»: когда анес­тезиологу требуется более 3-х попыток стандартной ларингоскопии или более 10 минут для достижения правильного положения эндотрахеальной трубки (A report by the American Society of Anesthesiologists, 1993; Биро П., Мое К., 1998).

Перенос этих принципов на условия скорой помощи ставит вопрос о том, что практически каждый клинический случай потен­циально может быть расценен как «трудный дыхательный путь», так как практически никогда условия работы врача скорой помощи не могут быть сравнимы с приспособленными условиями операцион­ной (недостаточный набор оборудования и инструментов, техничес­кая невозможность выполнить правильную укладку пострадавшего, наличие лицевых травм, массивное кровотечение в заинтересован­ной области, трудности при открывании рта при невозможности использования мышечных релаксантов).

Нельзя не учитывать и причины, определяющие специфику догоспитального звена: плохие погодные условия, недостаточное освещение, отсутствие анамнеза жизни пострадавшего, неясные механизмы получения травмы и, пожалуй, самая основная — как правило, врач скорой помощи не имеет должной теоретической и практической подготовки по вопросам анестезиологии. При этом невозможны и десятиминутные временные затраты на одну манипу­ляцию. Вышеизложенное свидетельствует о том, что поиск альтерна­тив интубации трахеи не менее актуален и для догоспитального этапа.

В настоящее время разработаны ряд методик, которые могут быть использованы при невозможности выполнения интубации трахеи. Однако, проведенный нами анализ показал, что в силу ряда обстоятельств, многие из них не могут быть применены в условиях скорой помощи. К таким методам может быть отнесена транстрахеальная струйная вентиляция, рекомендуемая для стационаров как один из наиболее эффективных методов. Однако для ее осуществле­ния необходимо наличие специального оборудования для создания эффективного кислородного потока через тонкую канюлю (давление на уровне 2,3—4,6 бар (25—50 пси)). Такое давление не в состоянии обеспечивать даже стационарное анестезиологическое оборудование (Ryder I.G., Paoloni С.С., Harle С.С., 1996).

Транстрахеальная инсуфляция кислорода, позволяющая обес­печить удовлетворительный уровень оксигенации при простоте выполнения и минимальности инвазивного вмешательства, в свою очередь, имеет ограниченные показания к использованию в условиях скорой помощи. Связано это с тем, что продолжительность приме­нения ТТИК не должна превышать 15 минут, так как методика не обеспечивает адекватной элиминации двуокиси углерода (Биро П., Мое К., 1998). Ларингеальная маска обеспечивает проведение адек­ватной вентиляции и оксигенации.

Методика широко используется в анестезиологии, о чем убеди­тельно свидетельствуют данные литературы: частота использования ларингеальной маски при плановых анестезиях составляет 40—50%, при минимальном количестве осложнений. Вместе с тем, и эта методика имеет характеристики, не позволяющие дать рекоменда­ции к столь же широкому использованию ее на догоспитальном этапе: чрезвычайно важно правильное выполнение техники установ­ки маски, в противном случае вероятность осложнений значительно возрастает; при этом клиническая картина неправильного положе­ния маски нечеткая и более того, по заключению А.Брэйна «неопыт­ный анестезиолог даже не всегда осознает, что ларингеальная маска расположена в неправильной позиции» (Брэйн А., 1998). Существен­но, что выполнение техники постановки маски включает необходи­мость поднятия головы пострадавшего и сгибание шеи, что противо­показано при травмах шейного отдела позвоночника. В свою оче­редь, имеют место проблемы с фиксацией и вентиляцией. Крайне важно отметить и тот факт, что ни один из перечисленных методов не обеспечивает защиту от аспирации, более того, неправильно установленная ларингеальная маска повышает риск развития желу­дочного рефлюкса (Nandi P.R., Nunn J.F., Charlesworth C.H, 1991).

Методика постановки комбинированного пищеводотрахеаль-ного воздуховода (КПТВ) является единственной, на наш взгляд, альтернативой интубации трахеи в экстренных скоропомощных ситуациях. Это специально разработанное устройство, которое мо­жет быть использовано для вентиляции, оксигенации и защиты дыхательных путей от аспирации желудочного содержимого. КПТВ состоит из двух трубок, каждая из которых может быть введена либо в пищевод, либо в трахею. После введения КПТВ вслепую положение каждой трубки необходимо уточнить с помощью капнографа или аускультации, после чего через трубку, находящуюся в трахеи осуще­ствляется вентиляция.

Мы имеем положительный опыт применения КПТВ у 20 пострадавших с тяжелой травмой. Все они имели выраженное угне­тение сознания. У одного из пострадавших предполагалось повреж­дение шейного отдела позвоночника, у 4 — перелом нижней челюсти, в 5 случаях имели анатомические особенности ротовой полости, шеи, верхних дыхательных путей, у 7 пострадавших постановка воздуховода выполнена на фоне тризма при использовании роторас­ширителя. В 7 случаях применение КПТВ и ИВЛ мешком Амбу осуществлялось до извлечения пострадавшего из автомобиля.

Оценка состояния при транспортировке пациента проводилась на основании как физикальных (цвет, температура кожи и видимых слизистых, определение пульса на периферических и центральных артериях), так и инструментальных: аускультация легких, тономет­рия, ЭКГ- мониторинг, пульсоксиметрия. Симптоматическая тера­пия включала ИВЛ в режиме нормовентиляции с FiO₂ 40—60%, обезболивание, инфузионную терапию, иммобилизацию.

Все пострадавшие были доставлены в стационар с удовлетвори­тельными показателями насыщения артериальной крови (SaO₂ 97±2,1%), на фоне проведенной инфузионной терапии отмечалась стабилизация цифр артериального давления (АД систолическое 100±7,3 мм рт.ст., АД диастолическое 60±3,8 мм рт.ст.), определялась умеренная тахикардия до 100±12 ударов в минуту.

Таким образом, проведенные нами исследования свидетель­ствуют о том, что простота использования комбинированного пищеводотрахеального воздуховода в сочетании с ее высокой эффектив­ностью, делает ее доступной не только врачам и фельдшерам скорой медицинской помощи, но и сотрудникам аварийно-спасательных формирований, прошедшим соответствующее обучение.

Дата добавления: 2015-09-03