Химиопрофилактика

Целью химиопрофилактики является предупреждение развития заболевания у лиц из групп риска.

Различают первичную и вторичную химиопрофилактику туберкулеза:

• первичная химиопрофилактика — предупреждение заболевания у неинфицированных людей с отрицательной реакцией на туберкулин в очагах туберкулезной инфекции.;

• вторичная химиопрофилактика — предупреждение развития туберкулеза у инфицированных людей с высоким риском развития туберкулеза.

Химиопрофилактику проводят в течение 3—6 мес в году одним или двумя противотуберкулезными препаратами (чаще изониазид и пиразинамид или изониазид и этамбутол).

Выбор противотуберкулезных препаратов для химиопрофилактики лиц, контактирующих с больными лекарственно-устойчивым туберкулезом легких, должен основываться на результатах исследования чувствительности МБТ у предполагаемого источника инфекции.

ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

В настоящее время туберкулез понимается в первую очередь как этиологический диагноз, в связи с чем главное и ведущее место в его диагностике занимают бактериологические методы. Все другие методы исследования используют для детализации диагноза.

Диагностика туберкулеза заключается в выявлении возбудителя туберкулёза и выявлении характерных для туберкулёза морфологических изменений в органах и тканях.

Для обнаружения возбудителя туберкулеза в биологическом материале больных применяют следующие методы:

• микроскопию препаратов патологического материала по методу Циля-Нельсена;

• люминесцентную микроскопию патологического материала;

• бактериологический (культуральный) метод «золотой» стандарт);

• полимеразно-цепную реакцию (в качестве поддержки бактериологического метода).

Для выявления характерных для туберкулёза морфологических изменений в органах и тканях используют морфологическую диагностику (цитологические и гистологические исследования).

Обследование челюстно-лицевой области включает внешний осмотр, осмотр полости рта, инструментальное исследование (зондами, тупыми и острыми иглами). Клиническое обследование при необходимости может быть дополнено взятием соскоба, проведенем пункции или биопсии, биохимическими, микробиологическими, иммунологическим исследованиями, рентгенографией, томографией.

Осмотр больного проводят в стоматологическом кресле. При состоянии средней тяжести и тяжелом больного осматривают в кровати.

Для обследования используют лоток со стерильными инструментами: шпателем, пинцетом. В ходе обследования пользуются стоматологическим зеркалом, зубным зондом, тонким зондом Баумана, специальными слюнными зондами, пуговчатым зондом (для зондирования ран, свищей, перфорационных сообщений с верхнечелюстной пазухой, дефектов неба и др.).

Осмотр заключается в определении симметрии лица – его рельефа, обусловленного соединением костей лицевого скелета, уровнем развития подкожного жирового слоя, состоянием хрящевого отдела носа, глазных и ротовых щелей, ушных раковин и кожным покрытием. Важно определить нарушение его симметрии вследствие воспалительных изменений.

Пальпаторное исследование позволяет уточнить границы патологических изменений, консистенцию тканей, способность кожи собираться в складку, наличие рубцов, свищевых ходов. При наличии припухлости околочелюстных мягких тканей определяют ее консистенцию, спаянность кожи с подлежащими тканями, ее цвет. При этом следует отмечать границы патологических изменении, определять участки наибольшей болезненности и флюктуации, спаянность пораженных тканей с подлежащими костями лицевого скелета, наличие свищей.

Сравнительное пальпаторное исследование костей лицевого скелета производят по костным контурам лица и главным образом в местах соединения костей, обращая внимание на нетипичные неровности кости, болевые ощущения при пальпации.

Пальпацией определяют чувствительность выхода периферических ветвей тройничного нерва в точках Балле (надглазничного, подглазничного и подбородочного нервов). При обследовании отмечается также нарушение чувствительности кожи лица (анестезия, парестезия, гипестезии, гиперстезии).

Важное значение имеет пальпация регионарных лимфатических узлов – поднижнечелюстных, подбородочных и других шейных, подбородочных, лицевых и пр. Лицевые лимфатические узлы (щечный, носогубный, молярный, нижнечелюстной) пальпируются бимануально. Околушные лимфатические узлы пальпируются в проекции поверхности ветви нижней челюсти и в позадичелюстной области. Латеральные шейные лимфатические узлы пальпируют около грудиноключично-сосцевидной мышцы, около ключицы ощупывают надключичные лимфатические узлы.

Обследование полости рта заключается в определении открывания рта, осмотре преддверия и собственно полости рта, глотки.

Осмотр преддверия полости рта начинают с губ, отмечая характер окраски каймы, исследуют слизистую оболочку, ее цвет, степень увлажненности, пальпируют щеку, область жирового тела щеки.

Полость рта лучше осматривать с помощью лобного рефлектора или стоматологическим зеркалом. Осматривают слизистую оболочку десен (десневой край, десневые сосочки, десневую борозду), уздечки губ, подъязычные складки и сосочки, резцовый сосочек, поперечные небные складки. При осмотре слизистой оболочки рта фиксируют внимание на малых слюнных железах — губных, щечных, молярных, небных, язычных и др.

Обследуют зубы, перкутируют их, определяют характер смыкания зубов, записывают зубную формулу. Исследуют десневые бугорки, карманы и характер отделяемого из них. Оттянув щеку шпателем, отмечают состояние сосочков околоушных желез; приподняв язык к небу, обследуют протоки поднижнечелюстных и подъязычных (большой и малые протоки) слюнных желез и выделение ими слюны.

Делая массаж слюнных желез, следует обращать внимание на возможные характерные изменения: густую консистенцию слюны, мутный цвет, наличие в ней хлопьев, сгустков, слюнных тромбов.

При заболеваниях слюнных желез проводят зондирование протоков, что позволяет установить их направление, наличие стеноза, стриктуры или полной облитерации его, конкремент в протоке.

При осмотре языка обращают внимание на его форму, размер, состояние слизистой оболочки, ее цвет и степень влажности, выраженность сосочков. Исследуя глотку, осматривают мягкое небо (небный язычок, небно-язычные, небно-глоточные дужки), трубно-небную складку, небную миндалину и др., определяют глоточный рефлекс. При подозрении на опухоль и туберкулез требуется уточнение локализации образования, его размеров, консистенции, подвижности, связи с зубами и др. При язве исследуют плотность ее краев, состояние дна, состояние окружающей его слизистой оболочки.

Важное значение для диагностики имеют рентгенологические исследования зубов, челюстей и других костей лица и черепа, верхнечелюстных и лобных пазух, височно-нижнечелюстных суставов, желез полости рта. С этой целью применяют контактную внутриротовую рентгенографию зубов, альвеолярных и небного отростков, дна полости рта, позволяющую уточнить локализацию и характер изменений в периодонте, в кости, отметить наличие конкремента. Внеротовая рентгенография применяется для исследований верхней и нижней челюстей, скуловых, лобных, носовых, височных и других костей черепа, верхнечелюстных и лобных пазух, височно-нижнечелюстных суставов. Применяют следующие проекции рентгенографии: прямую, боковую, полуаксиальную, аксиальную, а также косые контактные и тангенциальные проекции.

В некоторых случаях для уточнения воспалительных поражений мягких и костных тканей, локализации инородных тел, границ опухолей, при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава показана послойная рентгенография — томография. В последние годы большое значение для диагностики имеет магнитно-резонансная и компьютерная томография.

При заболеваниях слюнных желез, в отдельных случаях при хроническом синуите верхнечелюстной пазухи, радикулярной кисте, хроническом остеомиелите челюсти, бранхиогенном свище приме­няют контрастную сиало-синусо- и фистулорентгенографию.

Важное значение для подтверждения характера заболевания имеют цитологическое исследование — взятие мазков-отпечатков, соскоба, пунктата, смыва.

Существует два основных вида материала, подлежащих морфологическому исследованию:

• эксфолиативный материал — мокрота, отделяемое свищей, материал с поверхности язв, гной;

• биопсийный материал, полученный при щипцовой биопсии, игловой биопсии, эндокавитарной биопсии, аспирации, браш-биопсии и соскобе слизистой.

Более достоверный ответ получают при взятии материала методом биопсии — иссечением кусочка ткани, который фиксируют в 10% растворе нейтрального формалина и направляют в патоморфологическую лабораторию со специальным сопроводительным бланком. Нередко с целью уточнения диагноза в процессе оперативного вмешательства применяют экстренную биопсию (экспресс-биопсия).

При заболеваниях слюнных желез проводят исследование секреторно-выделительной функции, качественный и цитологический анализ слюны. При наличии специальной аппаратуры важное диагностическое значение приобретают радиосиалография, сканирование слюнных желез, сцинтиграфия, эхосиалография, термовизиография, контрастная сиалография.

В качестве контрастных веществ используют масляные растворы органических соединений йода. При контрастной сиалографии для опорожнения слюнных протоков от слюны перед введением контрастного вещества пациенту предлагают небольшой ломтик лимона. Вещество вводят в проток с соблюдением правил асептики и антисептики в положении больного сидя с запрокинутой назад головой. После введения в проток иглы с тупым концом на глубину не более 0, 5 см под небольшим давлением вводят контрастное вещество в количестве 0,5 — 1,0 мл; иглу извлекают, а затем исследуемую область подвергают рентгенографии. Околоушную железу исследуют в прямой и боковой проекциях; подчелюстные и подъязычные — в аксиальной. Полученные сиалограммы сопоставляют сзаранее сделанными снимками этих областей. К признакам туберкулезного сиалоденита относятся участки деструкции слюнных желез в виде полостей различной величины и формы; неравномерность размеров долек желез из-за атрофии и запустевания части их вследствие развития соединительной ткани; наличие обызвествлений. У некоторых больных кавернозное поражение слюнных желез сопровождается формированием свищей. Обнаружение при рентгенологическом исследовании деформации слюнных протоков, обызвествлений и свищей лишь косвенно указывает на туберкулезную этиологию поражения.

ТУБЕРКУЛЕЗ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Основные клинические формы специфического поражения полости рта и челюстно-лицевой области, с которыми может встретиться врач-стоматолог, определены действующей клинической классификацией туберкулеза (приказ МЗ РФ № 109 от 21 марта 2003 года). В скобках при­ведены шифры по Международной классификации болезней (МКБ) 10 пересмотра, где туберкулез обозначен под шифрами А15 — А19:

Туберкулез других органов (А15.8 — подтвержденный бактериологически и гистологически; А16.8 — без упоминания о бактериологи­ческом или гистологическом подтверждении).

• Туберкулез слизистой оболочки рта: туберкулез языка; туберкулез десен; туберкулез слизистой оболочки губ и щек; туберкулез твер­дого и мягкого неба; туберкулезная волчанка; милиарно-язвенный туберкулез.

• Туберкулез миндалин.

• Туберкулез глотки.

Туберкулез других органов и систем.

• Туберкулез костей и суставов лицевого черепа (А18.0).

• Туберкулез периферических лимфатических узлов (А18.2).

• Туберкулез кожи и подкожной клетчатки (А18.4).

• Туберкулез прочих органов: туберкулез слюнных желез (А18.8).

Из числа больных с туберкулезом челюстно-лицевой области к вы­деляющим МБТ (МБТ+) причисляют лиц, у которых МБТ обнаружи­вают в отделяемом свища, мазках со слизистой оболочки.

После перенесенного туберкулеза чаще всего остаются остаточные яв­ления — рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествление и др., состояние после оперативного вмешательства.

Туберкулезные поражения полости рта встречаются редко, однако врач-стоматолог должен знать клинические проявления данной пато­логии, принципы диагностики и лечения.

Дата добавления: 2015-09-03