Внутривенная седация

При офтальмологических операциях применя­ют несколько методик седации. Важнее не то, какой именно препарат используется, а его доза. Глубокая седация противопоказана, поскольку она повышает риск апноэ и непроизвольных движений больного во время операции. С другой стороны, поверхност­ная седация не предотвращает неприятные ощуще­ния при выполнении ретробульбарной блокады и блокады лицевого нерва. Некоторые анестезиологи непосредственно перед введением иглы для блока­ды кратковременно выключают сознание с помо­щью небольших доз метогекситала (10-20 мг) или тиопентала (25-75 мг). Альтернативный способ — введение малой дозы опиоида альфентанила (375-500 мкг в/в), что обеспечивает кратковремен­ную выраженную анальгезию. Другие анестезиологи считают, что оба эти подхода сопряжены с неоправ­данно высоким риском остановки дыхания и аспи­рации, и ограничиваются достижением минималь­ной седации и амнезии. С этой целью обычно при­меняют мидазолам (1-3 мг), иногда в сочетании с фентанилом (12,5-25 мкг). Поскольку потреб­ность в анестетиках очень индивидуальна и колеб­лется в широких пределах, то препараты следует вводить небольшими дробными дозами до дости­жения требуемого эффекта. Независимо от мето­дики седации, необходим постоянный мониторинг дыхания и оксигенации (методом выбора является пулъсоксиметрия), а рядом должен находиться го­товый к работе аппарат ИВЛ.

Случай из практики: анестезия у больного с проникающим ранением глаза и полным желудком

12-летний мальчик доставлен в больницу с ране­нием глаза, полученным в результате выстрела из дробовика. Офтальмолог обнаружил на поверхно­сти раны содержимое глазного яблока. Показана экстренная операция.

На что следует обратить особое внимание в ходе предоперационного обследования?

Помимо стандартного сбора анамнеза и прове­дения физикального обследования, необходимо выяснить точное время последнего приема пищи и его отношение к моменту получения травмы. Если травма была получена раньше чем через 8 ч после приема пищи, то считают, что больной имеет полный желудок, даже если он не ел несколько часов после травмы. Такой строгий подход обусловлен тем, что вызванные травмой боль и тревожность значитель­но замедляют эвакуацию пищи из желудка.

Какое значение имеет полный желудок у больного с проникающим ранением глаза?

Для успешного проведения анестезии у этого больного следует решить две задачи. Во-первых, нельзя допускать повышения ВГД, чтобы не допус­тить дополнительной травмы глаза. Во-вторых, при полном желудке высок риск аспирации, которую следует предотвратить.

ТАБЛИЦА 38-5. Стратегии, позволяющие предот­вратить повышение ВГД

Не допускать прямого давления на глазное яблоко При наложении швов следует использовать защитный щиток/шпатель Фокса Не выполнять ретробульбарных и трансбульбарных инъекций Тщательно следить за положением лицевой маски в ходе масочной вентиляции Не допускать повышения ЦВД Не допускать кашля во время индукции и интубации Ларингоскопию проводить в условиях глубокой анестезии и миорелаксации* Избегать положения больного с опущенной головой Экстубацию проводить в условиях достаточно глубокой анестезии* Не применять лекарственные препараты, повышающие ВГД Сукцинилхолин Кетамин (?)

*У больных с полным желудком эти мероприятия не реко­мендованы

Сложность состоит в том, что многие подходы, позволяющие решить одну задачу, прямо противо­речат другой (таблицы 38-5 и 38-6). Например, ре-гионарная анестезия сводит к минимуму риск аспи-

ТАБЛИЦА38-6. Стратегии, снижающие риск аспи­рации

Регионарная анестезия с поверхностной седацией* Премедикация Метоклопрамид Н₂-блокаторы Антациды Эвакуация желудочного содержимого Назогастральный зонд* Быстрая последовательная индукция анестезии Прием Селлика Быстродействующий неингаляционный анестетик Сукцинилхолин* или рокуроний Отказ от принудительной масочной ИВЛ Выполнение интубации как можно быстрее Экстубация в сознании

* У больных с проникающим ранением глаза эти мероприя­тия и лекарственные препараты не рекомендованы

рации. В то же время применяемая в офтальмологии методика регионарной анестезии — ретробульбар-ная блокада — противопоказана при проникающем ранении глаза, поскольку ретробульбарное введе­ние местного анестетика повышает ВГД и может привести к вытеснению содержимого глазного яб­лока через раневой дефект вовне. Следовательно, несмотря на высокий риск аспирации, больному показана общая анестезия.

В чем должна состоять предоперационная подготовка?

Главной целью предоперационной подготовки является сведение до минимума риска аспирации за счет уменьшения объема желудочного содержи­мого и его кислотности (см. Случай из практики, глава 15). Для профилактики аспирации при про­никающем ранении глаза следует использовать оп­ределенные лекарственные препараты и методики анестезии. Напротив, эвакуация желудочного со­держимого через назогастральный зонд противопо­казана, поскольку может сопровождаться кашлем, напряжением и другими реакциями, приводящими к значительному повышению ВГД.

Метоклопрамид повышает тонус нижнего пи­щеводного сфинктера, ускоряет эвакуацию пищи из желудка, снижает объем содержимого желудка и оказывает противорвотное действие. Доза состав­ляет 10-20 мгв/в, ее вводят повторно каждые 2-4 ч до операции. Метоклопрамид целесообразно вве­сти как можно быстрее после травмы глаза, с тем чтобы снизить риск рвоты, приводящей к увеличе­нию ВГД.

Н₂-блокаторы ранитидин (50 мг в/в), цимети-дин (300 мг в/в) и фамотидин (20 мг в/в) угнетают секрецию соляной кислоты в желудке. Н₂-блокато-ры не влияют на рН желудочного сока, выделивше­гося до их применения, поэтому в экстренной ане­стезиологии их значение не очень велико.

В отличие от антагонистов H₂ рецепторов, антациды оказывают немедленное действие. К сожале­нию, они не только снижают рН желудочного со­держимого, но и увеличивают его объем. Действие прозрачных антацидов (растворы цитрата натрия, цитрата калия и лимонной кислоты) продолжается 30-60 мин. Их назначают в дозе 15-30 мл внутрь непосредственно перед индукцией анестезии.

Какие анестетики следует использовать для индукции анестезии при проникающем ранении глаза у больного с полным желудком?

Во-первых, этот анестетик должен быть быстро­действующим, чтобы свести к минимуму риск ас-

пирации. Кетамин, тиопентал, пропофол и этомидат начинают действовать одинаково быст­ро — через промежуток времени, необходимый для доставки препарата с кровью от места введения к мозгу.

Во-вторых, во избежание выталкивания внутри­глазного содержимого через раневой дефект вовне этот анестетик не должен повышать ВГД. Подав­ляющее большинство неингаляционных анестети-ков снижает ВГД. Что касается кетамина, то данные о его влиянии па ВГД противоречивы и, в общем, не являются веским аргументом против применения. Кетамин настоятельно не рекомендуют использо­вать при проникающем ранении глаза по другой причине: он часто вызывает блефароспазм и нис­тагм.

Этомидат целесообразно применять при сопут­ствующих сердечно-сосудистых заболеваниях, по­скольку он не угнетает кровообращение. Вместе с тем частота миоклонии при использовании этоми-дата составляет 10-60%. Сообщалось, что у больно­го с проникающим ранением глаза этомидат вызвал приступ тяжелой миоклонии, послужившей причи­ной полной отслойки сетчатки и выпадения стекло­видного тела.

Пропофол и тиопентал являются быстродейст­вующими анестетиками и снижают ВГД. Вместе с тем пропофол и тиопентал не способны предот­вратить подъем АД и ВГД в ответ на ларингоско­пию и интубацию трахеи. Соответственно, эти гип-нотики целесообразно сочетать с одним из препара­тов, ослабляющих подъем ВГД: фентанилом (3-5 мкг/кг), альфентанилом (20 мкг/ кг), эсмоло-лом (0,5-1 мг/кг) или лидокаином (1,5 мг/кг).

Как влияет проникающее ранение глаза на выбор миорелаксанта у больного с полным желудком?

Проблема выбора миорелаксанта при прони­кающем ранении глаза остается нерешенной уже более тридцати лет. Суть проблемы в том, что сук-цинилхолин повышает ВГД. Если говорить кор­ректнее, то сукцинилхолин повышает ВГД не все­гда, а предварительное введение недеполяризую­щего миорелаксанта, небольшой дозы самого сукцинилхолина, лидокаина или диазепама позво­ляет полностью предупредить этот подъем. Резуль­таты исследований по этому вопросу очень проти­воречивы, что объясняется различиями в дозе вы­шеуказанных препаратов и в моменте их введения относительно сукцинилхолина.

Некоторые анестезиологи считают, что сукци-нилхолин повышает ВГД незначительно и ненадол­го, в то время как ларингоскопия и интубация трахеи, наоборот, выражение. По их мнению, незначи­тельный подъем ВГД вполне оправдывается двумя явными преимуществами сукцинилхолина: бы­строе начало действия, уменьшающее риск аспира­ции, и хорошая миорелаксация, снижающая веро­ятность натуживания в ответ на введение интуба-ционной трубки. Более того, они указывают на отсутствие сообщений, документирующих повреж­дающее действие сукцинилхолина на глаз при про­никающих его ранениях.

Недеполяризующие миорелаксанты не повыша­ют ВГД. Однако они начинают действовать не сра­зу, а спустя некоторое время, что делает их мало­пригодными для быстрой последовательной ин­дукции анестезии. Исключением является новый миорелаксант рокуроний. Появление рокурония (доза 0,9-1,2 мг/кг) разрешило проблему выбора миорелаксанта, поскольку он начинает действовать быстро, не влияет на ВГД и обладает средней про­должительностью действия. Независимо от вы­бранного миорелаксанта, интубацию трахеи не сле­дует выполнять до наступления полной миорелак-сации, что позволяет предупредить кашель в ответ на введение интубационной трубки.

Каковы особенности индукции анестезии у детей в отсутствие в/в доступа?

Проведение анестезии у истеричного ребенка с проникающим ранением глаза и полным желуд­ком представляет собой трудную задачу, для реше­ния которой нет однозначного подхода. Дилемма состоит в необходимости избежать повышения ВГД и в то же время предотвратить аспирацию. На­пример, крик и плач ребенка могут привести к очень резкому повышению ВГД. Казалось бы, для успокоения ребенка целесообразно ввести седатив-ные препараты, но их применение в виде ректаль­ных свечей или в/м инъекции нередко усиливает возбуждение, что может усугубить повреждение глаза. С другой стороны, седация повышает риск ас­пирации, но без нее невозможна катетеризация вены, необходимая для быстрой последовательной индукции анестезии. Идеальная модель седации: введение препарата безболезненно, реакция на ка­тетеризацию вены отсутствует, рефлексы с дыха­тельных путей сохранены. Пока эта модель практически недостижима, но в ближайшем будущем по­явление новых лекарственных препаратов и спосо­бов их доставки (например, леденцы с фентанилом) сделает ее более реальной. В настоящее время при­оритетом является профилактика аспирации — даже в ущерб состоянию глаза.

На что следует обратить особое внимание во время пробуждения и экстубации?

Во время пробуждения и эстубации опасность аспирации не менее высока, чем при индукции ане­стезии. Поэтому экстубацию выполняют только по­сле полного пробуждения и восстановления реф­лексов в дыхательных путях, о чем свидетельству­ют, например, самостоятельное глотание и кашель, обусловленный нахождением в трахее интубацион­ной трубки. Экстубация в условиях глубокой ане­стезии повышает риск рвоты и аспирации. Интрао-перационное введение противорвотных средств и отсасывание содержимого желудка через назогаст-ральный зонд уменьшают риск рвоты при пробуж­дении, но не гарантируют полного опорожнения желудка.

Список литературы

McGoldrick KE (editor): Anesthesia for Ophthalmic and Otolaryngologic Surgery. Saunners, 1992.

В завершающих главах этой книги детально обсуж­даются все аспекты анестезии при офтальмоло­гических вмешательствах.

Mostafa SM (editor): Anaesthesia for Ophthalmic Sur­gery. Oxford Medical Publications, 1991. Представ­лен британский подход к проблеме. Основное внимание уделяется физиологии глаза, методи­кам общей анестезии и хирургическим аспек­там.

Murphy DF: Anesthesia and intraocular pressure. Anesth Analg 1985;64: 520. Обзорная статья, под­робно описывающая факторы, влияющие на внутриглазное давление.

Zahl K, Meltzer MA (editors): Regional anesthesia for intraocular surgery. Ophthalmol Clin North Am 1990; 3: № 1. Представлены иллюстрации, изо­бражающие выполнение ретробульбарной бло­кады.

Дата добавления: 2015-08-21