Методика пальпации внутриполостных миовисцерофасциальных структур

Исследование внутренних органов с помощью пальпации традиционно играет важную роль в клинической практике. Несколько поколений врачей воспитано на методике скользящей пальпации живота по В.П. Образцову (фото 18), усовершенствованной чуть позже Ф.О. Гаусманом в виде топографической скользящей глубокой пальпации [51]. Новые приемы пальпаторной диагностики разрабатываются и поныне (например, толчкообразная пальпация А.Ф.Томилова [229]).

Фото 18. Образцов Василий Парменович (1851 - 1921) – основоположник киевской терапевтической школы

Все перечисленные методы основаны на непосредственном прощупывании внутренних органов. Однако при отсутствии грубых морфологических изменений пальпация большинства тонкостенных образований, таких, как желудок, желчный пузырь, петли тонкого кишечника, аппендикс, мочевой пузырь, либо невозможна, либо весьма затруднительна. Непосредственное пальпаторное исследование органов грудной клетки в силу известных причин вообще неосуществимо.

Рис. 107. Диафрагмально-прикардиально-грудинная ветвь единой висцерофасциальной системы

Вместе с тем есть данные о том, что ноцицептивная иннервация внутренних органов связана главным образом с их соединительно-тканными образованиями (капсулами, брыжейками, связками и т.д.) [225]. Поэтому очевидно, что дисфункция висцеральных систем будет, прежде всего, проявляться болью или болезненностью не столько самих органов, сколько их фиброзных мембран, то есть висцерофасциальных структур. В этой связи Г.А. Иваничев [87] не отрицает возможность существования «интероцептивных» триггерных точек, а также ТТ соединительнотканного происхождения, локализующихся, например, в стенке кровеносного сосуда, бронха, кишки или брыжейки.

Все сказанное предопределяет клиническую целесообразность разработки методики пальпации анатомических субстратов «внутренних ходов» канально-меридианальной системы, основанной не столько на изучении их формы, положения или консистенции (что в ряде случаев невозможно), сколько на определении их болезненности.

Приёмы клинического тестирования отдельных внутриполостных связок весьма подробно описаны в руководстве по висцеральной мануальной терапии J.P. Barell [266], поэтому в настоящей работе мы попытались представить принципы исследования системы висцерофасциальных связей в целом (рис. 82), основываясь на пальпации доступных для этого участков и зон конвергенции (рис. 81).

Косвенное представление о состоянии грудино-перикардиальной связки (lig. sternoperi-cardiatica), перикарда, сердца и других органов средостения (рис. 107) можно получить, пальпируя тело грудины. В этом случае нередко удается выявить одну или несколько резко болезненных, расположенных по средней линии надкостничных ТТ, сливающихся иногда в единый тяж (фото 19).

Фото 19. Пальпация середины тела грудины с целью косвенного представления о состоянии грудино-перикардиальной связки

Рис. 108. Диафрагмально-плевральнолегочно-бронхиальная ветвь единой висцерофасциальной системы

Плеврально-легочно-бронхи-альная ветвь единой висцерофасциальной системы (рис. 108) исследуется путем пальпации над- и подключичных ямок, а также верхних отделов переднебоковой поверхности грудной клетки (фото 20). В надключичной ямке болезненными и напряженными оказываются лестничные мышцы. Сразу же ниже ключицы, на уровне второго ребра по сосковой линии, может быть выявлена типичная ТТ, соответствующая ключичной части большой грудной мышцы – точка Р₁ (чжун-фу – «между наружным и внутренним»). В подмышечной области и вплоть до V-VI межреберий по среднеаксиллярной линии также возможно обнаружение триггерных точек, которые имеют мышечное происхождение (пучки передней зубчатой мышцы) или локализуются в надкостнице ребер.

Следует, однако, помнить, что описанные клинические феномены могут быть обусловлены не только дисфункцией внутренних органов, но и первичной патологией опорно-дви-гательного аппарата, например, шейным остеохондрозом.

При пальпации гортанно-трахе-альной ветви внутреннего хода (рис. 109) обращается внимание на болезненность яремной вырезки грудины (фото 21-а). Далее, между стернальными ножками обоих грудинно-ключично-сосцевидных мышц ощупываются боковые отделы проксимального отрезка трахеи. Осторожно, чтобы не вызвать удушья, исследуется надкостница перстневидного и щитовидного хрящей (фото 21-б). Это удобно делать следующим образом: первый и второй пальцы кисти располагаются на боковых поверхностях указанных хрящевых структур, пациент делает глотательные движения, что приводит к проскальзыванию гортани под пальцами.

Фото 20. Пальпация надклю-чичных ямок (а), подключичных ямок (б), верхних отделов переднебоковой поверхности грудной клетки (в)

Подъязычная кость пальпируется в складке между подбородком и шеей (фото 21-в). Мышцы диафрагмы рта удобно тестировать, смещая их латерально от средней линии и прижимая к основанию нижней челюсти. В них во множестве могут выявиться триггерные точки.

Учитывая, что гортанно-трахеальная ветвь связана с костями черепа, полезно изучить состояние стреловидного шва, брегмы (область пересечения венечного и стреловидного швов) и лямбды (область пересечения стреловидного и лямбдовидного швов), а также пропальпировать места выхода венозных выпускников (парасагиттально от задней трети стреловидного шва и позади сосцевидного отростка). Помимо болезненности, в области швов и выпускников можно обнаружить отечность мягких тканей (рис. 74).

Рис. 109. Гортанно-трахеальная ветвь единой висцерофасциальной системы

Пальпация связок печеночно-пупочно-паховой ветви (рис. 110), расположенных на внутренней поверхности передней брюшной стенки, производится в положении пациента лежа на спине с выпрямленными ногами, под головой не должно быть подушки. Эта поза способствует натяжению передней брюшной стенки. Круглая связка печени (lig. teres hepatis) исследуется в эпигастральной области между мечевидным отростком и пупком по средней линии живота или чуть правее ее (рис. 22-а). Довольно редко удается пропальпировать связку в виде болезненного тяжа, обычно же в ее проекции выявляется одна-две ТТ с типичной локализацией в точке VC₁₀ (ся-вань – «нижний уровень»). Исследование срединной пупочной связки (lig. umbilicale medium) проводится также по средней линии живота в промежутке от пупка до лобка (рис. 22-б). Типичные триггерные пункты (рис. 22-в) соответствуют акупунктурным точкам VC₇ (инь-цзяо – «ускоритель инь»), VC₅ (ши-мень – «доступ к спазму») и VC₃ (чжун-чзи – «средняя точка возвышения»). Латеральные пупочные связки (lig. umbilicale laterale) исследуются в нижнебоковых отделах живота вдоль линии, соединяющей пупок с паховой областью (фото 22-г). Характерно локальное напряжение участка брюшной стенки, а также выявление проекционных ТТ, особенно в области паховой связки.

Фото 21. Пальпация яремной вырезки грудины (а), щитовидного и перстневидного хрящей (б), подъязычной кости (в)

Пальпацию глубинно расположенных висцерофасциальных структур брюшной полости полезно производить в положении пациента «в позе кучера»: больной сидит на невысоком табурете, его туловище кифозировано; врач располагается сзади [266]. Это положение облегчает проникновение рук исследователя через расслабленную брюшную стенку.

Рис. 110. Диафрагмально-печёночно-пупочно-паховая (тазовая) ветвь единой висцерофасциальной системы

При тестировании нижне-вентральных отделов грудобрюшной преграды обе кисти вводятся под реберную дугу и во время каждого выдоха продвигаются вглубь живота, прижимая диафрагму изнутри к костному каркасу грудной клетки. Для лучшей релаксации желательно покачивать пациента из стороны в сторону (фото 23).

При исследовании нижней поверхности печени и исходящих из ее ворот связок малого сальника (lig. hepatogastricum et lig. hepatoduadenale) пальцы одной руки накладываются по центру эпигастральной области, другая кисть располагается сверху, подкрепляя предыдущую. Осуществляется постепенное проникновение в брюшную полость.

Фото 22. Пальпация круглой связки печени (а), срединной пупочной связки (б), типичных бо-лезненных точек по средней линии живота (в), боковой пупочной связки (г)

Фото 23. Пальпация диафрагмы в «позе кучера» (а), печёночно-почечной связки (б)

Признаком патологии считается болезненность эпигастрия, усиливающаяся по мере продвижения внутрь (фото 23-а).

Дата добавления: 2015-09-03