Клиническое значение

Прежде всего мы обсудим три используемые в настоящее время подхода к оценке электрической нестабильности желудочков.

1. Градация и классификация спонтанных нарушений ритма желудочков на основе стандартных поверхностных ЭКГ, включая продолжительную амбулаторную регистрацию при ЭКГ-мониторинге. Первая система градаций ПВЖ была предложена Lown [ 123]. Первоначальная цель заключалась в классификации ПВЖ при инфаркте миокарда, однако вскоре эта система градации стала использоваться для классификации ПВЖ у больных с хронической ишемической болезнью и с другими Органическими поражениями сердца. Хотя исследования с использованием разнообразных статистических методов показали, что частые приступы сложной желудочковой аритмии уже сами по себе позволяют идентифицировать больных с высоким риском внезапной сердечной смерти [124—126], в других работах выражалось сомнение в целесообразности подобного подхода [127]. Критика данной системы направлена главным образом на безусловно жесткое определение высоких степеней некоторых характерных ПВЖ (например, явление R-на-Т) без четкого экспериментального или клинического подтверждения того, что эти высокие степени сопряжены с повышенным риском для больного [128, 129]. Явная слабость концепции прогностической категоризации ПВЖ на основе стандартных ЭКГ состоит в том, что она не учитывает одной критически важной характеристики, а именно, природу причинного электрофизиологического механизма [129]. Преждевременные сокращения желудочков, обусловленные циркуляторным отражением, циркуляцией по замкнутому пути или триггерной активностью, не могут иметь одинаковое прогностическое значение. Дополнительная проблема, возникающая при продолжительном амбулаторном ЭКГ-мониторинге, связана с высокой вариабельностью спонтанных желудочковых нарушений ритма [130—132].

2. Программная электрическая стимуляция. Такая стимуляция используется при диагностике и лечении больных с повторными приступами стабильной желудочковой тахикардии, а также у выживших после внебольничной остановки сердца [133—138]. Желудочковая тахиаритмия, вызванная программной электрической стимуляцией, по-видимому, развивается на основе циркуляции по замкнутому пути [138], хотя определенно нельзя исключить и триггерную активность вследствие задержанной постдеполяризации [34]. Программная стимуляция сердца позволяет вызвать клиническую желудочковую тахикардию приблизительно У 75—90% больных [133, 135—138]. Более того, антиаритмические препараты, предупреждающие возникновение желудочковой тахикардии в электрофизиологической лаборатории, устраняют спонтанную тахиаритмию (или уменьшают ее частоту) и снижают смертность больных с внебольничной фибрилляцией желудочков. Однако клиническое значение вызываемой стимуляцией нестабильной желудочковой тахикардии неясно. У больных с неподтвержденной спонтанной тахиаритмией стимуляция способна вызвать как стабильную, так и нестойкую форму тахикардии [140, 141]. Прогностическое значение таких данных также до конца не установлено.

Преждевременные желудочковые сокращения составляют основную группу нарушений ритма желудочков, с которыми приходится сталкиваться в клинической практике. Значение ПВЖ и необходимость их лечения у больных без приступов спонтанной желудочковой тахикардии, но с эпизодами внебольничной остановки сердца или частыми обмороками (в анамнезе) основаны в лучшем случае на спекулятивных рассуждениях. Недавно проведенное исследование показывает, что программная электрическая стимуляция и определение фракции выброса желудочков позволяют идентифицировать группу высокого риска внезапной сердечной смерти среди больных с ПВЖ высокой степени. Если у больного не удается индуцировать желудочковую тахиаритмию, а фракция выброса превышает 40 %, то риск внезапной смерти достаточно низок; в группе таких больных отмечается высокая 1—2-летняя выживаемость [141]. Такие больные могут не нуждаться в профилактической антиаритмической терапии.

В настоящее время существуют по крайней мере два основных ограничения использования программной электрической стимуляции. Во-первых, нет единого мнения относительно применимости наиболее чувствительных и специфических методов программной стимуляции: во-вторых, подобная стимуляция является инвазивным методом и, следовательно, не слишком пригодна для повторных оценок эффективности лечения в послебольничный период.

3. Прямая регистрация потенциалов, обусловленных задержанной постдеполяризацией (поздние потенциалы). Потенциалы, отражающие позднюю активацию желудочков, первоначально были описаны для ишемических областей сердца собаки [114, 142—146]. Наиболее интенсивно исследовалась связь между задержанной активацией желудочков в миокардиальных зонах ишемии и желудочковыми нарушениями ритма, связанными с круговым движением возбуждения в постинфарктном сердце собаки [85—87, 147, 148]. В последние годы были предприняты попытки измерения поздних потенциалов у больных с помощью неинвазивных методов. Про блема выявления поздних потенциалов на поверхности тела заключается в том, что величина сигнала меньше, чем электрический шум от различных источников. Для улучшения отношения сигнал — шум использовались два различных метода: 1) общее усреднение (обычно называемое усреднением сигнала), применимое только для регулярно повторяющихся электрокардиографических сигналов и не позволяющее выявлять динамические изменения сигнала в тот или иной момент времени [149, 150]; 2) электрокардиография с высоким разрешением (или низким уровнем шума), базирующаяся на методах пространственного усреднения, а также ряде других шумопонижающих методик, что позволяет регистрировать поздние потенциалы с поверхности тела во время каждого отдельного возбуждения [151—153].

Дата добавления: 2015-08-13