Субъекты медицинского страхования.

ГРАЖДАНЕ  

СТРАХОВАТЕЛИ · Правительства республик в составе РК, органы государственного управления, местная администрация · Предприятия, учреждения, организации · Предприниматели, лица свободных профессий (не объединенные в творческие союзы) · Отдельные граждане

СТРАХОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ (СМО) юридические лица, осуществляющие медицинское страхование по государственным лицензиям  

МЕДИЦИНСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ

СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС · документ, удостоверяющий заключение договора по обязательному (добровольному) медицинскому страхованию граждан. · выдается гражданам на руки · имеет силу на всей территории РК, а также других государств, с которыми РК имеет соглашения о медицинском страховании.  

ДОГОВОР МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ · является соглашением между страхователем и СМО, по которому СМО обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества · вступает в силу с момента уплаты первого страхового взноса, если иное не предусмотрено договором Содержание: · наименование сторон · сроки действия договора · численность застрахованных · размер, сроки и порядок внесения страховых взносов. · перечень медицинских услуг. · права, обязанности, ответственность сторон. · иные условия.

ДОГОВОР НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ · является соглашением между СМО и медицинским учреждением, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту помощь определенного объема и качества в конкретные сроки Содержание: · наименование сторон. · численность застрахованных. · виды лечебно профилактической помощи (медицинских услуг) · стоимость работ и порядок, расчетов · порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховыхсредств · ответственность сторон · иные условия

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Страховые медицинские организации	Необоснованный отказ в заключение договора обязательного медицинского страхования Несвоевременно внесение платежей по оплате услуг медицинского учреждения Невыполнение условий договора медицинского страхования	Лишение лицензии (по решению суда) Определяются условиями договора Материальная ответственность перед застрахованной стороной или страхователем определяется условиями договора
Медицинские учреждения	Отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне, несоответствие медицинских услуг по объему и качеству условиям договора Нарушение условий договора с СМО	Определяется законодательством РК и условиями договора СМО вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг

- Субъекты обязательного социального страхования, их права и обязанности определяются Законом «Об обязательном социальном страховании»

- Субъектами обязательного социального страхования являются страхователи (в том числе организации работодатели), страховщики, застрахованные лица, а также иные органы, организации и граждане, определяемые в соответствии с законами о конкретных видах обязательного социального страхования.

- Под страхователями действующее законодательство понимает организации любой организационно-правовой формы, а также граждан, обязанных в соответствии с законами о конкретных видах обязательного социального страхования уплачивать страховые взносы (обязательные платежи).

- Конкретные перечни страхователей определяются федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования.

- Под страховщиками в соответствии с действующим законодательством понимают некоммерческие организации, создаваемые в соответствии с законами о конкретных видах обязательного социального страхования для обеспечения прав застрахованных лиц по обязательному социальному страхованию при наступлении страховых случаев.

- В настоящее время роль страховщиков выполняют такие государственные внебюджетные фонды, как Фонд социального страхования РК, Пенсионный фонд РК, фонды обязательного медицинского страхования

- Застрахованные лица – граждане РК, а также иностранные граждане и лица без гражданства, работающие по трудовым договорам; лица, самостоятельно обеспечивающие себя работой, или иные категории граждан, у которых отношения по обязательному социальному страхованию возникают в соответствии с законами о конкретных видах обязательного социального страхования (так, в частности, право на пенсионное обеспечение имеют также граждане, работающие по договорам гражданско-правового характера, предметом которых является выполнение работ и оказание услуг, а также по авторским договорам).

- Все страхователи независимо от их форм собственности принимают участие в обеспечении по обязательному социальному страхованию посредством отчислений в государственные внебюджетные фонды, а также посредством исполнения своих обязательств перед застрахованным лицом при наступлении страхового случая посредством выплат за счет средств Фонда социального страхования.

- При этом под страховым случаем в соответствии с Законом «Об обязательном социальном страховании» понимается событие, представляющее собой реализацию социального страхового риска, с наступлением которого возникает обязанность страховщика осуществлять обеспечение по обязательному социальному страхованию.

- В свою очередь обеспечение по обязательному социальному страхованию (страховое обеспечение) представляет собой исполнение страховщиком своих обязательств перед застрахованным лицом при наступлении страхового случая посредством страховых выплат или иных видов обеспечения, установленных законами о конкретных видах обязательного социального страхования. Закона «Об обязательном социальном страховании» выделяет виды страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию.

- Организации производят выплаты по страховому обеспечению в пользу застрахованных лиц (работников), остальные же платежи осуществляются государственными внебюджетными фондами в установленном действующим законодательстве порядке.

- Страхование жизни и его особенности, цели и функции этого вида страхования. Основные виды и риски страхования жизни: страхование жизни на случай смерти; страхование на дожитие; страхование ренты (аннуитета), пенсии, смешанное страхование жизни, страхование детей к совершеннолетию и к бракосочетанию.

- Основу договора страхования жизни составляют следующие условия (элементы):

- о выплате установленного договором капитала или капитализированной страховой суммы при окончании срока действия договора;

- - выплата установленной договором пенсии, ренты (аннуитета) застрахованному при достижении оговоренного договором возраста;

- - выплата страховой суммы в случае смерти застрахованного в период действия договора страхования. Далее следует дать характеристику этим трем элементам, оптимальные сроки заключения договоров страхования жизни, принципы определения страховой премии (страховой суммы) и страхового тарифа.

- Размер выплат страхового обеспечения по договору личного страхо­вания зависит исключительно от условий конкретного договора и не зави­сит от выплат, которые выгодоприобретатель может получить по другим договорам личного страхования, а также по социальному страхованию или в порядке возмещения вреда.

- В договоре страхования имущества страховая сумма определяется стоимостью имущества, а сумма выплат страхового возмещения - макси­мально по стоимости имущества. В договоре личного страхования такой взаимосвязи нет. Кроме того, договоры личного страхования - это договоры публичные: это означает, что страховые компании, которые проводят стра­хование личное, обязаны заключать такие договора в отношении всех лиц, при соответствии этих лиц оговоренным стандартам.

- Страхование от несчастных случаев. В отечественной страховой практике этот вид личного страхования является наиболее распространенным. За последние годы оно претерпело существенные изменения в связи с введением обязательных видов страхова­ния отдельных категорий граждан, развития коллективных форм страхова­ния работников предприятиями и организациями, появления и быстрого раз­вития страхования граждан, выезжающих за рубеж.

- Следует разобраться с рисками, на случай которых проводится стра­хование от несчастных случаев и болезней. В большинстве случаев страховщики ограничивают свою ответствен­ность несчастными случаями, оставляя риск заболеваний в компетенции медицинского страхования. В «Правилах индивидуального страхования от несчастных случаев», уточня­ются несчастные случаи и болезни, которые являются страховыми, а также перечень событий, которые не относятся к категории несчастных случаев и болезни.

- После принятия Закона РК «Об обязательном социальном страхова­нии от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболева­ний», этот вид страхования возложен на фонд соци­ального страхования. Страхователями в этом виде страхования выступают все работодатели, а застрахованными - лица наемного труда.

Формы социального страхования и обеспечения отличаются от индивидуального личного страхования и прежде всего тем, что при индивидуальном страховании обязательно наличие договора страхования. Студенту следует разобраться в особенностях защиты населения, характерных признаках и отличиях (в организации защиты, юрисдикции, источниках финансирования, в принципах возмещения, формах социальной помощи). Цели у каждой формы защиты разные:

 государственное социальное обеспечение гарантирует прожиточный минимум;

 государственное социальное страхование - должно гарантировать необходимый уровень жизни;

 индивидуальное (коллективное) страхование - гарантирует достигнутый уровень благосостояния.

Страхование жизни - одна из наиболее динамично развивающихся отраслей на мировом страховом рынке. Страхование жизни предлагает человеку широкий выбор страховых гарантий и инвестиционных услуг, позволяет решить комплекс социально-экономических проблем. В условиях рыночной экономики социальная защищенность не носит уравнительно-всеобщего характера и роль страхования жизни возрастает, дополняя государственное социальное страхование, тем самым, повышая уровень страховой защиты в соответствии с желаниями и возможностями каждого. Страхование жизни сочетает в себе функции рискового страхования и функции накопления капитала (сберегательное страхование).

Дата добавления: 2015-08-10