ЗАЯВЛЕНИЕ.

Фамилия

Дата рождения

Пол

Имя

д

м

год

м

Отчество

ж

Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа	Серия	Номер	Кем выдан	Когда выдан

Место постоянной регистрации (прописка), гражданство:

Страна	Регион	Район	Населенный пункт
Индекс	Улица/площадь/переулок	Дом	Стр.	Корп.	Кв.	Гражданство

Контакты:

Телефоны

;

Электронный адрес

Сведения о предыдущем уровне образования:

среднее общее			высшее
среднее профессиональное			бакалавр специалист дипломированный специалист магистр
начальное профессиональное

Документ об образовании:

Наименование документа	Серия	Номер	Год окончания	Вид документа
Аттестат с приложением					оригинал
Диплом с приложением		копия

Прошу допустить меня к участию в конкурсе для поступления на 1 курс в НИТУ «МИСиС» на обучение по программам бакалавриата/специалитета, по направлению подготовки/специальности согласно приложению к заявлению.

ДА

НЕТ

Имею диплом победителя/призера:

всероссийской олимпиады школьников

иной олимпиады школьников

№ олимпиады Приказ МОН	Наименование олимпиады	Учебный предмет

Я являюсь гражданином из числа лиц, имеющих особое право (заполняется сотрудником Приемной комиссии при наличии оснований):

Особое право	Категория граждан	Сведения о документе, подтверждающем наличие особого права
без вступительных испытаний
в пределах установленной квоты
преимущественное право
100 баллов по учебному предмету ________________

Я являюсь гражданином из числа лиц, имеющих право поступления на целевое место в пределах установленной квоты:

Наименование организации	Номер и дата договора с организацией

Сведения о сдаче ЕГЭ и его результатах (при наличии):

Место сдачи ЕГЭ	Год сдачи ЕГЭ	Учебный предмет	Балл

Прошу допустить к вступительным испытаниям, проводимым НИТУ «МИСиС» самостоятельно, по следующим учебным предметам(при отсутствии результатов ЕГЭ):

На основании того, что я являюсь гражданином из числа лиц, имеющих право поступать на обучение по результатам вступительных испытаний, проводимых НИТУ «МИСиС» самостоятельно:

Лица с ограниченными возможностями здоровья, дети-инвалиды, инвалиды
Иностранные граждане
Крымчане
Лица, прошедшие ГИА не в форме ЕГЭ в течение 1 года до дня завершения приема документов и ВИ
Лица, имеющие среднее профессиональное образование
Лица, имеющие высшее образование

В связи с ограниченными возможностями здоровья (инвалидностью) информирую о необходимости создания специальных условий при проведении вступительных испытаний: __________________________

Имею индивидуальные достижения, включенные в перечень, утвержденный приказом НИТУ «МИСиС»:

Номер(а) индивидуального достижения в перечне НИТУ «МИСиС»

Необходимость в предоставлении общежития:

ДА

НЕТ

Я окончил(а):

подготовительное отделение НИТУ «МИСиС»	ДА		НЕТ
подготовительные курсы НИТУ «МИСиС»	ДА		НЕТ

В случае непоступления на обучение прошу вернуть оригиналы поданных документов следующим способом:

Лично или по доверенности

Направить через операторов почтовой связи общего пользования

С копиями лицензии на осуществление образовательной деятельности (с приложением), свидетельства о государственной аккредитации (с приложением) или с информацией об отсутствии указанного свидетельства и правилами приема в НИТУ «МИСиС» ознакомлен(а)

подпись поступающего_____________

С информацией о предоставляемых поступающим особых правах и преимуществах при приеме на обучение по программам бакалавриата и программам специалитета ознакомлен(а)

подпись поступающего _____________

С датами завершения представления поступающими оригинала документа об образовании на каждом этапе зачисления на бюджетные места, с датами завершения представления поступающими сведений о согласии на зачисление на места по договорам об оказании платных образовательных услуг ознакомлен(а)

подпись поступающего _____________

С Правилами приема в НИТУ «МИСиС» и правилами подачи апелляции по результатам вступительных испытаний, проводимых организацией самостоятельно ознакомлен(а)

подпись поступающего _____________

С информацией об ответственности за достоверность сведений, указываемых в заявлении о приеме, и за подлинность документов, подаваемых для поступления ознакомлен(а)

подпись поступающего _____________

Подтверждаю, что не имею диплома о высшем образовании (при поступлении на бюджетные места)

подпись поступающего _____________

Подтверждаю, что подал(а) заявления не более чем в 5 организаций высшего образования, включая НИТУ «МИСиС»

подпись поступающего _____________

Подтверждаю, что подал(а) заявление о приеме на основании соответствующего особого права только в НИТУ «МИСиС» (при наличии особого права)

подпись поступающего _____________

Даю согласие на обработку своих персональных данных, то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе от 27.07.2006 № 152-ФЗ, а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.

подпись поступающего _____________

Дата «_________»_______________ 2015 год подпись поступающего _____________

_________________________________________________________________________________________________

Правильность заполнения заявления проверена _____________________________________ М.П. института

(ФИО представителя отборочной комиссии)

Заполняется сотрудниками приемной комиссии

Дата добавления: 2015-08-10