Члены участковой

избирательной комиссии: ____________ ___________________________

подпись инициалы, фамилия

МП

____________ ___________________________

подпись инициалы, фамилия

«_____»_____________ 2014 г.

В участковую избирательную комиссию

избирательного участка №____________

от ________________________________,

фамилия, имя, отчество

_____________________ года рождения,

паспорт: ___________________________

серия, номер

__________________________________________________

проживающего (ей) по адресу:_________
___________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В связи с тем, что я не могу прибыть в помещение для голосования по причине __________________________________________________________________________,

указать причину*

прошу предоставить мне возможность проголосовать вне помещения для голосования.

_________________ _________________ ______________

дата время подпись

Избирательный бюллетень для голосования на досрочных выборах главы администрации Липецкой области получил (а):

_________________ _________________ ______________

дата время подпись

Избирательный бюллетень выдан следующими членами участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса:

____________________________________ ___________________

^{инициалы, фамилия подпись}

____________________________________ ___________________

^{инициалы, фамилия подпись}

Переносной ящик для голосования №________

Примечание. На заявлении также делается отметка о получении избирательного бюллетеня взамен испорченного.

* В соответствии с частью 1 статьи 61 Закона Липецкой области «О выборах главы администрации Липецкой области» указанными причинами могут быть состояние здоровья, инвалидность. Иные причины для предоставления избирателю права проголосовать вне помещения для голосования не предусмотрены.

Участковая избирательная комиссия избирательного участка № ______

РЕЕСТР

заявлений избирателей о предоставлении им возможности проголосовать вне помещения для голосования

на досрочных выборах главы администрации Липецкой области

№	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства	Причина вызова комиссии на дом	Дата и время принятия заявления (обращения, телефонограммы, сообщения и т.п.)	Дата и время принятия письменного заявления	Фамилия, имя, отчество и адрес места жительства лица, передавшего заявление или устное обращение	Фамилия, инициалы члена участковой избирательной комиссии, принявшего заявление или устное обращение	Подпись члена участковой избирательной комиссии

«_____» _______________ 2014 г.

Председатель участковой

избирательной комиссии ___________ _______________________

подпись инициалы, фамилия

МП

Секретарь участковой

избирательной комиссии ____________ ______________________

подпись инициалы, фамилия

Примечание. Выписка из реестра заявлений избирателей о предоставлении им возможности проголосовать вне помещения для голосования оформляется аналогично

Участковая избирательная комиссия избирательного участка № _____

ВЕДОМОСТЬ

Передачи избирательных бюллетеней

Членам участковой избирательной комиссии для выдачи их избирателям для проведения голосования вне помещения для голосования

Дата добавления: 2015-08-09