Регистрационный номер___

(заполняется должностным лицом)

Место

М.П.² для

Фотографии¹

Заявление ³

Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации в общем, упрощенном порядке или восстановить в гражданстве Российской Федерации (ненужное зачеркнуть).

Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением.

Получение гражданства Российской Федерации, постоянное проживание на территории_________

Российской Федерации

Одновременно со мной прошу принять в гражданство Российской Федерации моих несовершеннолетних детей (сын, дочь, фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство)^4	Сын – Иванов Семен Олегович, 21.06.1993 года, город Киев, Украина. Гражданин Украины.
Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество, гражданство, место жительства)	Отец – Иванов Олег Игоревич. Гражданин Российской Федерации. РФ, Тюменская область, г. Сургут, ул. П. Морозова, д. № 16, кв. 87.

^{______________________________________________________________}

¹ К заявлению прилагаются три фотографии размером 3x4 сантиметра.

² Проставляется гербовая печать органа внутренних дел.

³ Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

⁴ Если супруги одновременно обращаются по вопросу приобретения гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей.

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя, отчество Иванова Елена Николаевна.

(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать

девичья – Петрова, перемена фамилии в связи с вступлением в брак от 11.11.1995 г.

прежнюю фамилию, имя, отчество, причину и дату изменения)

2.Число, месяц, год и место рождения 12.02.1970 г. с. Ивановка, Советский район,

Крымской области Украинской ССР.

3. Пол женский.

(мужской, женский)

4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)

гражданка Украины.

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

5.Состояли ли ранее в гражданстве СССР состоял в гражданстве СССР до 21.12.1991 г., прекратил в связи с его распадом в 1991 г, свидетельство о рождении: IV-ПЯ № 87654, выданное 12.05.1970 года Советским районом Крымской области Украинской ССР

(если да, то основание и дата его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)

6. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации

не обращалась.

(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)

7. Сведения либо обязательство об отказе от имеющегося гражданства¹

заявление об отказе от гражданства Украины от 01.04.2009 г..

(документ, подтверждающий указанные сведения)

8. Национальность украинка.

(указывается по желанию)

9. Вероисповедание христианка.

(указывается по желанию)

10. Образование и специальность по образованию, профессия среднее специальное, по профессии повар-кондитер, среднее профессионально техническое училище № 10 города Киева Украины. Диплом З № 111122 выдан 26.06.1995 года__________________

(какое учебное заведение, где и когда окончено, номер диплома, дата и место выдачи)

11. Ученая степень, ученое звание не имею.

(номер диплома, дата и место выдачи)

12. Семейное положение замужем, свидетельство о заключении брака VI-ЖГ № 56789,

(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен (а).

выданное 04.09.1991 отделом ЗАГС г. г. Киева Украины_________________________

номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

13. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год и место рождения	Гражданство	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы
Мать	Петрова Ирина Олеговна	11.05.1948 г. город Киев Украинская ССР	Гражданка Украина	Украина, г. Киев, ул. Южная, д. № 11.	Пенсионерка
Отец	Петров Николай Юрьевич	26.01.1945 г. город Киев Украинская ССР	Умер	Захоронен в Украине
Муж	Иванов Олег Игоревич	13.10.1968 г. город Сургут Тюменской области	Гражданин Российской Федерации	РФ. Тюменская область, г. Сургут, ул. П. Морозова, д. № 16, кв. 87.	Водитель. Открытое акционерное общество «Юкос
Сын	Иванов Семен Олегович	21.06.1993 г. Киев Украина	Гражданин Украины	РФ. Тюменская область, г. Сургут, ул. П. Морозова, д. № 16, кв. 87.	Учащийся, школа № 5 г. Сургута
Брат	Петров Иван Николаевич	07.12.1974 г. город Киев Украинская ССР	Гражданин Украины	Украина, г. Киев, ул. Южная, д. № 11.	Не работает

______________________________________________________

¹ Если отказ от имеющегося гражданства обусловлен приобретением гражданства Российской Федерации, дается обязательство в течение одного года со дня приобретения гражданства Российской Федерации представить документ о выходе из иного гражданства. Если иное гражданство прекращается вследствие приобретения гражданства Российской Федерации, дается обязательство представить соответствующий документ в течение трех месяцев со дня приобретения гражданства Российской Федерации.

14. Наличие нетрудоспособного родителя, имеющего гражданство Российской Федерации

нетрудоспособного родителя не имею_____________________________

(фамилия, имя, отчество нетрудоспособного родителя,

__________________________________________________________________________________________________________________

документ, подтверждающий его нетрудоспособность)

15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествующих дате обращения с заявлением

(включая учебу в высших, средних, средних специальных и профессионально-технических учебных заведениях, военную службу)¹

Дата (месяц и год)	Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, министерства (ведомства)	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения
04.2004	03.2006	Воспитатель. Управление детских дошкольных учреждений г. Киева, детский сад № 7 «Белочка»	Украина, г. Киев, ул. Кирова, д. № 57 «а»
03.2006	09.2008	не работала	Тюменская область, г. Сургут, ул. Ленина, д. № 56, кв. 10.
09.2008	по настоящее время	Воспитатель. Детское дошкольное учреждение детский сад № 12 «Солнышко». Открытое акционерное общество «Сургутнефтегаз»	Тюменская область, г. Сургут, ул. Мира, д. № 102.

16. Источник средств к существованию (укажите все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)²

доход по основному месту работы________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________

¹При заполнении данного пункта предприятия, учреждения, организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя.

Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указывается номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи.

В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) местонахождение.

²Если заявителю назначена пенсия, следует указать вид пенсии, номер удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано.

17. Источники средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением.

Вид дохода	Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1.	Доход по основному месту работы	87.600.000 рублей
2.	Доход от иной деятельности	не имею
3.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях	не имею
4.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях	не имею
5.	Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)	не имею

18. Индивидуальный налоговый номер (при его наличии) ИНН 862002639510 серия 86__

№ 0001150431 выданный 05.10.2004 г. МНС РФ № 1 г. Сургута Тюменской области

(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)

19. Владеете ли русским языком владею, аттестат № 12324, выданный 24.07.1988 г. средней школой № 6 города Киева Украинской ССР _________________

(документ, подтверждающий сведения, его номер, дата и место выдачи)

20. Отношение к воинской обязанности невоеннообязанная.

(военнообязанный или невоеннообязанный,

не призвана.

не призваны ли на военную службу или альтернативную гражданскую службу

________________________________________________________________________________________________________________

иностранного государства на момент подачи заявления)

21. Проживание на территории Российской Федерации, подтвержденное видом на жительство[1]

с 21.03 2007 года по настоящее время непрерывно.

(с какого времени, в том числе непрерывно)

Выезд за пределы Российской Федерации в период постоянного проживания

Выезд	Въезд
Страна въезда	Цель поездки	Дата	Место пересечения границы и вид транспорта	Страна выезда	Дата	Место пересечения границы и вид транспорта
За пределы Российской Федерации в период постоянного проживания не выезжала

22. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации (признание беженцем, предоставление убежища, участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом)

_____________________________ не имею_____________________________________

(вид удостоверения, его номер, дата получения, наименование органа, его выдавшего)

23. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации

________________________ не выдворялась__________________________________

(если да, указать причину выдворения, номер и дату постановления о выдворении)

24. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранных государств не состою.

______________________________________________________________________________________

(если да, то где, в какой период, последняя должность, звание, чин)

25. Привлекались ли к уголовной ответственности не привлекалась.

_____________________________________________________________________________________

(если да, то когда, где, по каким статьям уголовного законодательства

_________________________________________________________________________________________________________________

соответствующего государства, в случае осуждения указать меру наказания

_________________________________________________________________________________________________________________

с приложением копии приговора)¹

26. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного государства за совершение преступления нет _____________.

(да, нет, если да, то где, когда, по каким статьям

_________________________________________________________________________________________________________________

уголовного законодательства соответствующего государства)

27. Адрес места жительства, телефон Россия, Тюменская область, г. Сургут, ул. П. Морозова, д. № 16, кв. 87. Телефон домашний: 12-34-56; рабочий: 11-22-33

28.Документ, удостоверяющий личность паспорт: № АТ 98765, выданный МВД Украины 17.05.2002 года.

(номер документа, кем и когда выдан)

Вместе с заявлением представляю следующие документы

1 Нотариально заверенный перевод паспорта.

2. Нотариально заверенные ксерокопии свидетельства о рождении заявителя и ребенка.

3.Нотариально заверенная ксерокопия трудовой книжки________________________________

4. Нотариально заверенная ксерокопия перевода свидетельства о заключении брака.

5. Нотариально заверенное заявление об отказе от гражданства Украины.

6.Копия вида на жительство в Российской Федерации___________________________________.

7. Квитанция об уплате госпошлины.

8. Фотографии – 3 шт..

В случае принятия меня в гражданство Российской Федерации обязуюсь быть верным России и добросовестно выполнять свой гражданский долг в соответствии с Конституцией Российской Федерации и законодательством Российской Федерации.   ___________________ (подпись заявителя)  

Я предупрежден (а), что в соответствии со статьей 22 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» решение о приеме в гражданство Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.

17.07.2009 г. _________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя)

^{____________________________________________}

¹Указываются неснятые и непогашенные судимости.

¹Для лиц, зарегистрированных по месту жительства на территории Российской Федерации до 1 июля 2002 г., срок проживания на территории Российской Федерации до получения вида на жительство подтверждается паспортом гражданина СССР образца 1974 года с отметкой о регистрации по месту жительства либо свидетельством о регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации, выданным к документу, удостоверяющему личность иностранного гражданина, с пометкой о дате выдачи. При отсутствии этих документов указываются дата (даты) регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации и адрес (адреса) места жительства, а в случае снятия с регистрационного учета – также дата (даты) снятия с регистрационного учета по месту жительства на территории Российской Федерации.

Дата добавления: 2015-08-09