Врезка 5.5

Открытие математических пилюль

Использование стимулирующих препаратов для лечения детей, имевших расстройства научения и поведения, впервые было описано в 1937 году Чарльзом Брадлеем, главным врачом небольшой детской психиатрической клиники. Доктор Брадлей описал резкое улучшение состояния некоторых детей, которых лечили бензедрином. Однако эффективность этого препарата, устранявшего симптомы поведенческих расстройств, была обнаружена случайно. Д-р Брадлей был очень добросовестным врачом, в его практику тщательно внедрялись новейшие разработки. Эти разработки включали спинальную пункцию, после которой обычно начинались продолжительные и тяжелые головные боли. Предполагалось, что они связаны с потерей цереброспинальной жидкости. Д-р Брадлей полагал, что если бы он смог усилить секрецию цереброспинальной жидкости за счет стимуляции сосудистого сплетения (choroid plexus), головные боли проходили бы быстрее. Он решил проверить эту гипотезу и выбрал наиболее действенный в то время стимулятор, бензедрин (в настоящее время этот тип сильных стимуляторов не используется). Головные боли устранить не удалось, но, к его удивлению, учителя отметили существенное улучшение в учебе и поведении у многих детей, которое длилось до тех пор, пока они принимали бензедрин. Сами дети сообщали, что им стало значительно легче учиться, и называли препарат «математическими пилюлями», поскольку математика была для них самым сложным предметом, а улучшение в учебе было наиболее заметно по этому предмету. (Источник: адаптировано из Gross, 1995.)

---

Кроме этого, стимуляторы могут улучшать социальные взаимодействия ребенка с родителями, учителями и ровесниками (Danforth, Barkley & Stokes, 1991), а иногда — физическую координацию при письме и в занятиях спортом (Lerer, Lerer & Artner, 1977). Стимуляторы помогают детям с ГРДВ контролировать проявления неуступчивого, деструктивного или агрессивного поведения (D. A. Murphy, Pelham & Lang, 1992). Стимуляторы повышают успеваемость, уменьшая количество и качество возникающих проблем (Rapport & Kelly, 1993).

Поскольку стимуляторы помогают не всем детям, необходимо их дальнейшее изучение (Barkley, 1997b). Решение об использовании стимуляторов принимается с учетом возраста ребенка (они действуют более эффективно на детей старше 5 лет), продолжительности и тяжести симптомов, успешности предыдущего лечения и при условии отсутствия злоупотребления стимуляторами в семье. Также важно знать, насколько ответственно родители отнесутся к медикаментозной терапии, и будут ли использовать лекарства в соответствии с рекомендациями врача (Barkley, 1998b).

Стимулирующие препараты, если их использовать грамотно и в соответствии с предписаниями, обычно относительно безопасны. У некоторых детей могут отмечаться побочные эффекты в виде потери веса, снижения аппетита, временного замедления роста, нарушения сна. Тем не менее потенциальные побочные эффекты можно выявить (при правильном наблюдении) и часто ликвидировать путем снижения дозы. Хотя к стимуляторам при злоупотреблении или неправильном использовании может выработаться пристрастие (одно из жаргонных названий риталина — витамин R), оно не появляется у большинства детей, принимающих их. Стимуляторы редко делают детей веселыми, нервными, прыгучими и не превращают их в бесчувственных зомби.

Некоторые дети могут сообщать, что при приеме лекарств им становится «весело», они чувствуют себя «по-другому», испытывают скуку или легкую печаль, но эти ощущения не имеют ярко выраженной окраски и обычно связаны с передозировкой. Большинство детей, принимавших препараты (в особенности метилфенидат), воспринимали лечение как полезное и даже обнаруживали повышение самооценки (DuPaul, Anastopoulos, Kwasnik, Barkley & McMurray, 1996). Однако некоторые также отмечали негативные ощущения от приема лекарств, иногда связанные с побочными эффектами, но чаще — со смущением или с мыслями о том, что они «другие, не такие, как все» (G. Weiss & Hechtman, 1993).

Я войду в класс и устрою им всем веселую жизнь, а моя учительница подумает, что я опять становлюсь гиперактивным, и спросит у меня: «Брадлей, ты, наверное, забыл принять свои таблетки?» А я отвечу: «Нет!» (Whalen & Henker, 1976).

Родители, учителя и специалисты должны помочь детям чувствовать себя комфортно при ежедневном приеме лекарств. Могут помочь сравнения медикаментов с очками, подтяжками или лекарствами от аллергии. Детей может тревожить мысль о том, что только прием лекарств позволяет им быть более внимательными.

После того как ребенок начал принимать медикаменты, может наступить быстрое улучшение. Избегайте говорить при нем о том, что изменения в его поведении произошли вследствие приема лекарств, это может заставить ребенка чувствовать себя беспомощным и некомпетентным. Улучшения в любом случае являются результатами усилий самого ребенка, раскрывающих его потенциал и возможности. Как выясняется, дети с ГРДВ чаще склонны объяснять достигнутые успехи собственными усилиям, а не приемом лекарств, хотя и отмечают, что чувствуют себя лучше после приема препарата (Pelham et al, 1992). Сообщения о том, что медикаменты вызывают у детей негативное к ним отношение, ощущения беспомощности и другие неблагоприятные эффекты, не подтвердились при контрольном исследовании (Pelham, Hoza, Kipp & Gnagy, 1997).

Краткосрочные улучшения, возникающие после приема, подтверждаются многочисленными исследованиями (Spencer et al., 2000). К сожалению, последующие наблюдения обнаружили, что стимуляторы не оказывают долгосрочного воздействия и не позволяют окончательно разрешить проблемы, связанные с успеваемостью, взаимодействием со сверстниками, поведенческими расстройствами в подростковый период и адаптацией в возрасте после 20 лет (Pelham, 1993). Стимуляторы оказывают временный эффект, который наблюдается лишь до тех пор, пока ребенок принимает препарат. В этом смысле использование стимулятора похоже на лечение других хронических заболеваний, например диабета с помощью инсулина; такое лечение не предполагает долгосрочного разрешения проблем. Многие молодые люди, принимающие стимуляторы, не могут избавиться от серьезных поведенческих проблем, несмотря на годы медикаментозного лечения. Слабый долговременный эффект стимуляторов вызывает серьезные споры по поводу их использования в клинической практике, и споры эти не прекращаются до сих пор (Safer, 2000b).

Полемика. Использование риталина в Северной Америке возросло с 1990 года более чем в 2 раза; подсчитано, что около 1,3 млн. детей (более 3% школьников) регулярно принимают это лекарство (Hancock, 1996b; Safer, Zito & Fine, 1996). Более того, риталин в Северной Америке используется в 5 раз чаще, чем в остальном мире. Можно указать несколько возможных причин повышенного использования этого препарата (Goldman, Genel, Bezman & Slanetz, 1998), среди которых расширение диагностических критериев ГРДВ и более часто применение стимуляторов среди девочек и взрослых. Поскольку измененное законодательство предоставляет лицам с ГРДВ право на улучшенное медицинское обслуживание, многие стремятся получить этот диагноз, что также приводит к увеличению показателей по применению стимуляторов.

Учитывая возрастающее массовое употребление стимуляторов для лечения ГРДВ в Северной Америке, можно сделать предположение о том, что данный диагноз ставится неоправданно часто, что приводит к использованию стимуляторов не по назначению (Safer, 2000a). Статистика свидетельствует о применении стимуляторов в различных регионах, социальных и этнических группах, поэтому можно говорить о значительной вариативности клинической практики и неоднозначной трактовке диагностических критериев ГРДВ (Safer & Malever, 2000). Исследования установили, что зачастую использование стимуляторов не соответствует данным диагностики. Например, одно из наблюдений выявило частоту распространенности ГРДВ, равную 5% (P. S. Jensen et al., 1999). Поскольку лишь 12% детей, отвечающих диагностическим критериям DSM, получают препараты, был сделан вывод о том, что многие пациенты, состояние которых могло бы улучшиться в результате приема стимуляторов, не получают их. Напротив, другие исследования сообщают об астрономически высокой частоте постановки диагноза ГРДВ и использования стимуляторов — распространенность до 63%, использование 20% пятиклассников в некоторых школах (Angold, Erkanli, Egger & Costello, 2000; LeFever, Dawson & Morrow, 1999).

Несмотря на многие методологические различия и ограниченность всех этих данных, можно сделать вывод о том, что стимуляторы в данный момент используются неадекватно, — слишком редко в одних случаях и слишком часто в других. Нам необходимо лучше понимать причины, по которым ставится диагноз ГРДВ и принимается решение об использовании стимуляторов, чтобы в дальнейшем исключить их применение не по назначению. Этого можно достичь путем улучшения медицинского образования и подготовки профессиональных специалистов (P. S. Jensen, 2000).

После всех этих долгих споров мы так и не пришли к окончательному выводу. Конечно, стимуляторы следует назначать, но при этом проводить тщательное наблюдение. Необходимо постоянно поддерживать связь с родителями и со школьным персоналом. Однако далеко не всегда это удается осуществить» (Ken and Andrea McClusky, 2000, с. 11).

Несмотря на ограниченное воздействие, стимуляторы остаются наиболее эффективным средством лечения, купирующим симптомы ГРДВ. Поскольку стимуляторы не могут применяться постоянно в течение всего дня, а также не позволяют разрешить сопутствующие проблемы, необходимы также другие ранние вмешательства, такие как тренинг родительской компетентности и педагогическая коррекция.

Тренинг родительской компетентности (ТРК)

Быть родителем ребенка, который гиперактивен, неорганизован, раздражителен, не слушает вас или не следует указаниям, тяжело и утомительно. Обычные воспитательные приемы (убеждение, угрозы и порицания) часто не действуют. Таким образом, родители могут чувствовать себя бессильными и не знать, что им делать. Теряя над собою контроль, они могут кричать на ребенка, осмеивать или бить его, хотя и понимают, что такие действия ни к чему хорошему не приведут. Неразрешенные проблемы усугубляются, усиливая свое негативное воздействие на всех членов семьи. Тренинг родительской компетентности (ТРК) позволяет родителям приобрести следующие необходимые им навыки:

- Преодоление непослушания и устранение вызывающего поведения ребенка.

- Адаптация к эмоциональным трудностям, вызванным воспитанием ребенка с ГРДВ.

- Контроль над ситуацией, исключающий экспансию существующих проблем.

- Защита других членов семьи от воздействия неблагоприятных факторов.

Родителям в первую очередь рассказывают о специфике ГРДВ, чтобы они понимали биологическую основу этого расстройства. Это помогает убедить родителей в том, что они не являются виновниками возникших проблем. Кроме этого, родителей знакомят с общими принципами воспитания ребенка с ГРДВ, учат их постоянно использовать свое влияние на ребенка, планировать и добиваться последовательности в своих действиях, не персонализировать проблемы ребенка и уметь прощать его (Barkley, 1995).

Затем родителей обучают техникам, позволяющим изменять поведение ребенка. Они узнают, как идентифицировать те формы поведения, которые они хотят поощрить или предотвратить, как использовать поощрения и наказания для достижения определенных целей, как установить дома жетонную систему. Их учат умению замечать то, что ребенок делает хорошо, и умению хвалить ребенка за его достоинства и достигнутые успехи. Кроме этого, родители обучаются использовать систему штрафов (пенальти) за деструктивное поведение (таких как потеря привилегий или тайм-аут) и справляться с непослушанием в общественных местах. Родители также могут научиться использовать программы поощрения, основанные на системе школа—дом, при которых учителя оценивают их детей в карте ежедневной записи. Эти карты служат для того, чтобы дома родители использовали поощрения или наказания (обычно жетоны), учитывающие поведение ребенка в классе. И, наконец, родители учатся, как справляться с плохим поведением в дальнейшем, и посещают группы поддержки (Barkley, 1998a).

Родителям рассказывают о том, как ежедневно заниматься с ребенком так, чтобы эти занятия приносили совместное удовольствие. Они учатся так организовывать его деятельность, чтобы успех ребенка был максимален, а неудачи — минимальны. Например, если ребенку сложно выполнить задание, необходимо разбить его на несколько меньших частей и радоваться завершению каждой части. Родителей обучают также снижать собственную раздражительность путем релаксации, медитации или физических упражнений. Пониженная раздражительность и агрессия позволяют родителям реагировать на поведение ребенка более спокойно.

Многие исследования подтверждают эффективность ТРК, который позволяет справляться с проявлениями оппозиционного и вызывающего поведения ребенка (Kazdin, 1993с); однако преимущества этого метода и долгосрочность его воздействия еще не изучены. Мы можем говорить о том, что эффект от стимуляторов в лечении первичных симптомов ГРДВ так же силен или сильнее, чем от ТРК, но ТРК позволяет разрешать сопутствующие проблемы (Barkley, 1998a; P. S. Jensen, 1999).

Дата добавления: 2015-08-18