Дневники

Министерство Здравоохранения

Республики Беларусь

Белорусский Государственный

Медицинский Университет

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Заведующий кафедрой:

доцент Царёв В. П.

История болезни.

Таптунова Нина Григорьевна

Клинический диагноз: Хроническая ревматическая болезнь сердца. Комбинированный митрально-аортальный порок сердца. Мерцательная аритмия. Н II А.

Куратор:

А группы лечебного факультета

Преподаватель: доцент

Хващевская Галина Михайловна.

Паспортные данные.

1. Фамилия, имя, отчество больного: Таптунова Нина Григорьевна

2. Пол: Женский

3. Возраст: 54 года

4. Место работы: не работает

6. Домашний адрес: Плеханова 121М24 Телефон: [phone]

7. Адрес и телефон ближайших родственников: проживает по указанному адресу с семьей

8. Направлен в стационар скорой мед. помощь» 28.03,2003

9. Время поступления: 28.03.2003 12³⁰

10. Направительный диагноз: хроническая ревматическая болезнь сердца. Комбинированный митрально-аортальный порок сердца. Мерцательная аритмия Н II А.

11. Диагноз при поступлении: хроническая ревматическая болезнь сердца. Комбинированный митрально-аортальный порок сердца. Мерцательная аритмия Н II А.

12. Клинический диагноз: хроническая ревматическая болезнь сердца. Комбинированный

митрально-аортальный порок сердца. Мерцательная аритмия H II A степени.

13. Сопутствующие заболевания: нет

Жалобы при поступлении.

Основные:

При поступлении больная жаловалась: 1. на сердцебиение, усиливающуюся при нагрузке. 2. одышку смешанного типапри физической нагрузке и долгой ходьбе.

Дополнительные:

Периодически возникающее ощущение общей слабости и быстрой утомляемости, потливость, увозникающую при физической нагрузке, головокружение.

Анамнез болезни.

1. Развитие основного заболевания:

Считает себя больной с 1971 года, когда была последняя ревмоатака. До этого больная перенесла еще 2 атаки. Считает ревмоатаки причиной возникновения мерцательной аритмии. Доставлена 28.03.2003 г. в экстренном порядке скорой мед. Помощью, в связи с ухудшением состояния.

2. Лабораторно-инструментальные методы исследования до поступления в стационар: Общий анализ крови.

Эритроциты	4,29*1 О^л
Лейкоциты	7,Г10^а
Эозинофилы	5%
Палочкоядерные	3%
Сегментоядерные	64%
Моноциты	6%
Лимфоциты	22%
НЬ	120 г\п
соэ	9 мм\ч

ЭКГ-

предсердии, средневолновая, тахисистолическая неполная

левого

3. Лечебные мероприятия до поступления в стационар: пустырник, сердечные гликозиды и мочегонные препараты улучшений не дали.

История жизни (Anamnesis vitae).

1. Физическое и интелектуальное развитие.

Родилась в г. Минске. Первый ребенок в семье. Начала ходить в 1 год, говорить в 10 мес. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. В школу пошла в 7 лет. Успевала хорошо, занятия по физкультуре посещала регулярно. Закончила 10 классов, затем поступила в Белорусский институт народного хозяйства, в 1970 г. закончила его. После этого работала экономистом г. Минске. Не работает с 2001 г, в связи с инвалидностью.

2. Материально-бытовые условия.

Проживает в Минске в 3-х комнатной квартире с мужем и детьми, с общей жилой площадью 48 кв. метров. Коммунальные удобства есть все. Психологический климат в семье благоприятный. Гигиенические навыки соответствуют уровню гигиенической культуры: едой, ежедневно принимает гигиенический душ. Меняет нательное белье каждые 2 дня, постельное - каждые 10 дней. Принимает пищу 3 раза в день, время последнего приема 20 часов, время обеда 14.00. Употребляет в пищу жиры преимущественно животного происхождения.

3. Экспертно - трудовой анамнез.

Самостоятельную трудовую деятельность начала в 1970г. В возрасте 22 лет. Работа связана с умственной нагрузкой. Работа относится к 1 категории тяжести. Вид труда - квалифицированный умственный. Продолжительность рабочего дня - 8 часов. Санитарно – гигиенические условия труда связаны со слабой запыленностью, слабым шумом, отсутствием вибрации. Инвалид II группы по основному заболеванию.

4. Аллергологический анамнез.

Аллергических реакций на медикаменты, вакцины, сыворотки, пищевые продукты нет.

5. Наследственный анамнез

Сходные по клинической картине заболевания наблюдаются у матери.

Общий осмотр:

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Внешний вид соответствует возрасту. Осанка правильная. Походка обычная. Нормостенический тип телосложения. Степень упитанности - умеренная. Тургор тканей удовлетворительный. Кожные покровы чистые, влажные, без видимых высыпаний, теплые. Температура в подмышечной впадине +36,8. Видимые слизистые бледно- розовые. Зев не гиперемирован. Ногтевые пластинки полностью покрывают ногтевые ложа. Волосы на волосистой части головы густые, мягкие. Подкожно-жировой слой развит хорошо, толщина кожной складки над m. triceps - 2,5см, над т. biceps brahii- 2см, под углами лопаток- 2 см. Видимых отеков нет. Пальпируются единичные подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы величиной в горошину, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Мышцы на симметричных участках тела развиты одинаково, правильно, эластичные, упругие. Снижения мышечной силы не отмечено. Деформаций скелета нет. Объем активных и пассивных движений в суставах достаточный.

Шея: движения в полном объёме, патологической пульсации сосудов нет, пальпируется перешеек щитовидной железы.

Органы дыхания:

Тип дыхания грудной. Дыхание через рот и нос свободное. Грудная клетка нормостенического типа, обе половины участвуют в акте дыхания симметрично. Ритм дыхания правильный. Дыхание средней глубины с частотой 24 раза в минуту.

Пальпация: грудная клетка резистентна. Голосовое дрожание не изменено, одинаково с обеих сторон. Болезненность при пальпации грудной клетки отсутствует, межреберные промежутки нормальных размеров.

Перкуторно: легочной звук над симметричными участками.

Границы легких:

линия	справа	слева
. parasternalis	YI ребро	—
. mediaclavicularis \	YI межреберье	—
, axilaris ventralis	YIl ребро	YII ребро
. axilaris media	YI I! ребро	YIH ребро
. axilaris dorsalis	IX ребро	IX ребро
. scapularis	X ребро	X ребро
. paravertebrafe	Остистый отросток XI позвонка	Остистый отросток XI позвонка

Подвижность нижних границ справа и слева по I. axilaris media 5 см. Ширина полей Кренига с обеих сторон 4 см.

Аускультативно: везикулярное дыхание над симметричными участками.

Высота стояния верхушек лёгких:

Спереди: слева и справа – на 3 см выше ключицы.

Сзади: слева и справа – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Бронхофония отрицательна с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система.

Верхушечный толчок разлитой, пальпируется в YI межреберьи на 1.5 см кнаружи от lin. medioclavicularis sinistra, резистентный, усиленный. Патологическая пульсация сердца отсутствует, сердечного горба нет. Патологической пульсации артерий и вен не выявлено. Дрожание грудной клетки в местах аускультации сосудов («кошачье мурлыканье») не выявлено.

Перкуссия области сердца:

Граница относительной тупости сердца смещена влево и вверх. Сердце митральной конфигурации.

Граница относительной тупости сердца по отношению к 1.

mediana anterior:

Межреберье	Справа	Слева
II	3см	3см
III	4см	6см
IV	4см
V		11см
VI		11см

Верхняя граница относительной тупости сердца - III ребро.

Границы абсолютной тупости сердца:

справа - YI межреберье по In. stemalis sinistra;

слева - Y1 межреберье на 2 см вправо от границы относительной сердечной тупости;

сверху - по lin. parastemalis sinistra (IV ребро).

Поперечник относительной тупости сердца 15 см. Ширина сосудистого пучка – 6 см.

Аускультативио: ЧСС:120 удара в минуту. На верхушке сердца выслушивается систолический шум, который сливается с первым тоном и распространяется в подмышечную область. Над легочньмствояом выслушивается акцент второго тона. АД: 145/100 мм.рт.ст. Пульс не ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Определяется на лучевых, сонных, бедренных артериях и тыльных артериях стоп.

Сосудистая стенка эластичная, мягкая. Патологических изменений со стороны вен нет.

Органы пищеварения.

Слизистые полости рта без патологических изменений, язык влажный, чистый. Зев не

Гиперемирован. Глотание свободное, безболезненное. Живот правильной конфигурации,симметричный. Подкожная венозная сеть не видна. Пальпаторно патологических образований в передней брюшной стенке не определяется. Живот участвует в акте дыхания равномерно.

Поверхностная пальпация живота. Живот мягкий, безболезненный.

Глубокая пальпация живота. Большая кривизна желудка определяется методом шороха – на 3 см выше пупка.При глубокой скользящей пальпации, прощупывается сигмовидная кишка в виде плотного цилиндра, безболезненного смещаемого в пределах 2см., слепая кишка диаметром 2-Зсм., умеренно напряженная, при надавливании безболезненная. Поперечная часть ободочной кишки пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, толщиной 2,5 см., безболезненного, не урчащего. Перкусссия: над кишечником определяется тимпанический звук. Аускультация: перистальтика кишечника активная.

Селезенка не пальпируется; перкуторно определяется на уровне IX-Xl ребра по!. axilaris media -, длинник - 7 см., поперечник - 5 см.

Границы печени по Курлову:

Lin. medioclavicularis dextra – 9 см.

Lin.mediana anterior – 8 см

реберная дуга – 7 см

Печень из-под реберной дуги не выходит. Край печени безболезненный. желчнопузырные

симптомы отрицательные.

Перкуторно границы печени: Верхняя граница абсолютной тупости печени:

линия	граница
1. parastemalis dextra	Верхний край YI ребра
1. mediaclavicularis dextra	Yt ребро
1. axilaris anterior dextra	,Yll ребро

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

1. parastemalis dextra	Х ребро
2.mediaclavicularis dextra	Нижний край реберной дуги
3.parasternalis dextra	На 2 см ниже края реберной дуги
4.mediana anterior	5 см от нижнего края мечевидного отростка
5.parasternalis sinistra	Не выходит за левую реберную дугу

Стул безболезненный,оформленный,1 раз в сутки.

Мочевыделительная система.

Мочеиспускание: 5 раз в сутки, безболезненно, почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно и пальпаторно над лоном не определяется.

Эндокринная система.

Щитовидная железа не пальпируется, безболезненна. Экзофтальма и тремора нет. Глазные симптомы отсутствуют. Поджелудочная железа не пальпируется.

Кожа и слизистые оболочки бледно- розового цвета, кровоизлияний не обнаружено. Болезненности при постукивании по грудине и по трубчатым костям нет. Проба "щипка" отрицательная. Пальпируются единичные подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы величиной в горошину, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями.

Нервная система.

Сознание ясное, ориентировка в месте, времени, пространстве, собственной личности не

нарушена. В контакт вступает легко. Настроение больной оптимистичное. Память и интеллект не

нарушены. Расстройств речи и сна не наблюдается. Сон 9 часов в сутки. Зрачок OD=OS, реакция на свет сохранена. Нистагма нет. Движение глазных яблок в полном объеме. Носогубные складки симметричны. Нарушений со стороны слуха и обоняния не выявлено. Болезненность в местах выхода тройничного нерва отсутствует. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон.

Патологических рефлексов не наблюдается.

Вегетативная сфера" дермографизм красный. Частота пульса в положении лежа -70, стоя -75

уд/мин.

Антропометрические данные: рост- 165см

вес- 75 кг

индекс Брока- рост-100=65

/

г.

Эритроциты	4,29*1 О^л
Лейкоциты	7,1*10^У
эозинофилы	5%
палочкоядерные	3%
сегментоядерные	64%
моноциты	6%
лимфоциты	22%
НЬ	120г\л
соэ	9 мм\ч

Общий анализ мочи. Дата проведения: 29.03.2003 г. уд. вес: 1012 Цвет: с/ж Прозрачность: прозрачная Реакция:кислая Белок: кет Сахар: 6,1 Эпителий: 2-4 в поле зрения Лейкоциты: 2-3 в поле зрения Анализ крови биохимический от 29.03.2003 года: биллирубин общий — 13,8 мкмоль/л

креатинин — 0,050 ммоль/л

СРВ— -

АлТ — 37 ммоль/л

АсТ — 30 ммоль/л

кальций — 2,08 ммоль/л

калий — 5,0 ммоль/л

хлор —102 ммоль/л

натрий —148 ммоль/л

общий белок — 79 г/л

холестерин - 4,4 ммоль/л

глюкоза - 10,7 ммоль/л Реакция вассериана с антигенами - отрицательная от 30.03.2003 г.

Фмбриляция предсердий, средневолновая, тахисистолическая форма. Выраженная тахикардия.

Преходящая неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Признаки гипертрофии левого желудочка. Рентгеноскопия от 01.04.2003 г.

Легочные поля без очаговых теней. Синусы сердца полностью не просвечиваются. Сердце митральной конфигурации.

Обоснование диагноза:

На основании:

1. Жалоб больной на сердцебиение, отдышку.
2. Данных анамнеза: больная страдает ревматизмом с 1971 года.

3. Объективного исследования: тоны сердца притушены, митральная конфигурация сердца, на верхушке сердца выслушивается систолический шум, которым сливается с первым тоном и распространяется в подмышечную область, над легочным стволом выслушивается акцент второго тона. 4. Лабораторно- инструментальных данных: ЭКГ: фибрипяция предсердий, средневолновая, тахисистолическая форма. Выраженная тахикардия. Преходящая неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Признаки гипертрофии левого желудочка. Данных рентгенографии: митральная конфигурация сердца.

Можно поставить диагноз: хроническая ревматическая болезнь сердца. Комбинированный митрально-аортальный порок сердца. Мерцательная аритмия H II A степени.

Rp.: Tab. Aspirini 0,5 D.S.: По 0,5 таб. 1 раз в день.

Rp.: Tab. Cordarone 0,2 D.S.: По 1 таб. 2 раза в день.

Rp.: Tab. Furosemidi 0,4 D.S.: По 1 таб. утром.

Rp.: Tab. Asparcami D.S.: По 1 таб. 3 раза в день.

t

У

В

У

В

У

В

У

В

У

В

У

В

У

В

Дневники

Число, месяц, год.

Содержание дневника.

Назначения

28.03.2003. Общее состояние удовлетворительно. ЧСС - 120 уд./мин, АД: 145/100 мм.рт.ст. Жалобы на сердцебиение, отдышку, головокружение и слабость. Аускультативно в легких везикулярное дыхание. Мерцательная аритмия. Тоны приглушенные. На верхушке сердца| выслушивается систолический шум, который сливается с первым тоном и распространяется в подмышечную область. Над легочным стволом выслушивается акцент 2 тона. Живот мягкий,безболезненный. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

25.04.2003.

Общее состояние удовлетворительно. ЧСС - 120 уд./мин, АД: 145/100 мм.рт.ст. Жалобы на сердцебиение, отдышку, головокружение и слабость. Аускультативно в легких везикулярное дыхание. Мерцательная аритмия. Тоны приглушенные. На верхушке сердца| выслушивается систолический шум, который сливается с первым тоном и распространяется в подмышечную область. Над легочным стволом выслушивается акцент 2 тона. Живот мягкий,безболезненный. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Дата добавления: 2015-08-05