Дисфункциональные расстройства билиарного тракта

Классификация (Рим, 2006)

Функциональное расстройство желчного пузыря

Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди

Функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди

Нарушение моторики желчных путей предполагается в трех случаях:

при наличии у пациента эпизодических болей, похожих на боли, возникающие при заболеваниях желчного пузыря, но отрицательных результатах диагностических тестов;

у пациентов после холецистэктомии при наличии болей в животе;

при наличии у пациента идиопатического рецидивирующего панкреатита.

Общая характеристика

· дисфункция желчного пузыря или сфинктера Одди клинически манифестирует одинаковым типом болей;

· дисфункция сфинктера Одди обычно развивается после холецистэктомии, однако может развиться и у пациентов с интактным билиарным трактом;

· синдром хронической функциональной абдоминальной боли может манифестировать клиническими характеристиками дисфункции желчного пузыря или сфинктера Одди;

· дисфункция как желчного пузыря, так и сфинктера Одди имеет взаимосвязь с психосоциальными аспектами.

Диагностические критерии (Рим, 2006)

Эпизоды болей в эпигастрии и/или в правом верхнем квадранте живота и все из нижеследующих:

Эпизоды длительностью 30 мин и более

Рецидивирующие симптомы с различными интервалами (не ежедневно)

Боли устойчивые, нарушают дневную активность или требуют консультации специалиста

Боли не уменьшаются после стула

Боли не уменьшаются при перемене положения тела

Боли не уменьшаются после приема антацидов

Отсутствуют структурные изменения, объясняющие симптомы

Подтверждающие критерии

Боли ассоциированы с тошнотой или рвотой

Боли иррадиируют в спину и/или правую лопаточную область

Боли будят в середине ночи

Функциональное расстройство желчного пузыря: моторное расстройство желчного пузыря, которое клинически манифестирует билиарными болями, как следствие любого из начальных метаболических нарушений (например, гиперсатурация желчи холестерином) или первичного нарушения моторики желчного пузыря или при отсутствии, по крайней мере в начале, любого отклонения состава желчи.

Диагностические критерии должны включать все из нижеследующих:

Критерии функциональных расстройств

Наличие желчного пузыря

Нормальные показатели печеночных ферментов, конъюгированного билирубина и амилазы

Диагностика

Лабораторное исследование

Печеночные ферменты, билирубин (отсутствие отклонений)

Панкреатические ферменты (отсутствие отклонений)

Другие тесты, исключающие заболевание печени

Ультрасонография: исключение структурной патологии билиарного тракта и поджелудочной железы, конкрементов, сладжа

Микроскопия желчи: исключение микролитиаза (микрокристаллов холестерина или гранул билирубината)

Эндоскопия: исключение заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Провокационные тесты:

Холесцинтиграфия желчного пузыря с холецистокинином: фракция выброса желчного пузыря менее 40% позволяет констатировать нарушение моторики желчного пузыря.

Изменение объема желчного пузыря при трансабдоминальном УЗИ в режиме реального времени.

Подходы к лечению:

Холецистэктомия является единственным предложением Римского III Консенсуса.

Отечественный опыт позволяет использовать желчегонные препараты, тюбажи, санаторно-курортное лечение, минеральные воды, спазмолитики (эффект рассчитан на улучшение оттока желчи при расслаблении сфинктеров) – гимекромон (одестон).

Функциональное расстройство сфинктера Одди: это термин, используемый для обозначения расстройств моторики сфинктера Одди, связанных с болью, повышением уровня печеночных или панкреатических ферментов, дилатацией общего желчного протока или эпизодами панкреатита.

Дисфункция сфинктера Одди может наблюдаться у пациентов с интактным желчным пузырем, однако в большинстве случаев развивается после холецистэктомиии, что возможно связано с повышением тонуса сфинктера Одди.

Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди:

Диагностические критерии

Критерии функциональных расстройств

Нормальный уровень амилазы

Подтверждающие критерии: подъем трансаминаз сыворотки, щелочной фосфатазы или конъюгированного билирубина, по времени связанных, по крайней мере, с 2 эпизодами болей

Функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди

Диагностические критерии

Критерии функциональных расстройств

Повышенный уровень амилазы

Диагностика:

Лабораторное исследование

Печеночные ферменты, билирубин, панкреатические ферменты: повышение обычно не более 2 норм.

Другие тесты, исключающие заболевание печени

Ультрасонография:

исключение структурной патологии билиарного тракта и поджелудочной железы, конкрементов, сладжа

оценка диаметра протоков

Эндоскопия: исключение заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта

МРТ: исключение других причин обструкции билиарного дерева

Холесцинтиграфия: оценка времени поступления контраста в двенадцатиперстную кишку

ЭРХПГ: исключение ЖКБ и других причин обструкции билиарного дерева, оценка диаметра протоков

Манометрия сфинктера Одди.

Лечение

Диета: рекомендуется достаточное потребление клетчатки. Целесообразно ограничение жиров.

Фармакотерапия функциональных расстройств желчного пузыря

Купирование приступа болей:

Нифедипин (кордафен, коринфар, адалат)

Нитроглицерин

Курсовое лечение с применением миотропных спазмолитиков:

Гимекромон (Одестон) по 200-400 мг три раза в день за 30 мин до приема пищи. Курс лечения - 4-8 недель.

Дротаверин, папаверин назначается в дозе 0,04-0,08 три раза в день за 30 мин до еды

Мебеверин (дюспаталин) применяется по 0,2 два раза в сутки от 4-х до 8 недель.

Инвазивные методы лечения:

Эндоскопическая баллонная дилятация

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия

Хирургические методы лечения: стентирование.

Желчно-каменная болезнь (холелитиаз)

Это - полиэтиологическое заболевание, при котором в желчном пузыре (холецистолитиаз) и в желчных путях (холедохолитиаз) образуются камни. Количество больных желчно-каменной болезнью неуклонно увеличивается, отчасти это связано с улучшением диагностики клинически латентных форм болезни.

В развитых странах встречается у 10-15% населения, в 2-3 раза чаще у женщин чем у мужчин. В детском возрасте – 5%, в 60-70 лет – 30-40% населения имеют конкременты в желчном пузыре.

Желчные камни представляют собой кристаллические структуры, которые возникают в аномальной желчи. Камни бывают холестериновые, пигментные и смешанные. Холестериновые и смешанные камни состоят в основном из моногидрата холестерина и смеси солей кальция, желчных кислот и пигментов. Пигментные камни состоят из билирубинатов кальция. Холестериновые камни встречаются в 80-90% случаев, пигментные – в 10-20%.

Факторы, влияющие на образование холестериновых камней:

· Изменение состава печеночной желчи: высокий индекс насыщения холестерином или снижение концентрации желчных кислот.

· Осаждение холестерина: усиливают осаждение – муцин желчного пузыря, фосфолипаза С и др., замедляют осаждение – аспирин, урсодезоксихолевая кислота.

· Функции желчного пузыря: нарушение опорожнения желчного пузыря, особенно у людей с перенасыщенной холестерином желчью.

Факторы риска образования холестериновых камней:

· Билиарный сладж

· Инфекция

· Возраст

· Наследственность

· Пол, уровень эстрогенов, беременность

· Ожирение

· Особенности питания, парентеральное питание

· Нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот: резекция подвздошной кишки, колэктомия, длительный прием холестирамина$.

· Лечение фибратами, длительное лечение октреотидом.

· Чаще болеют жители северной Европы, Северной и Южной Америки, что объясняют генетическими причинами.

Факторы риска образования пигментных камней:

· чаще возникают у жителей Востока (генетические факторы);

· хронический гемолиз,

· алкогольный цирроз печени,

· преклонный возраст.

Клиника желчно-каменной болезни чрезвычайно разнообразна. Во многом она зависит от количества камней, их расположения и величины, а также от того отдела билиарной системы, где конкремент "застревает. У достаточно большого количества лиц (60-80%) с наличием камней в желчном пузыре никаких проявлений заболевания нет, обычно это одиночные, большие камни. Это латентная форма болезни.

Типичным проявлением желчно-каменной болезни считаются приступы печеночной колики, обусловленные выходом конкрементов из пузыря и продвижением их по протокам. Сами боли обусловлены спастическими сокращениями пузыря, повышением давления в нем. Боли возникают внезапно, локализуются в правом подреберье и очень часто в эпигастрии, иррадиируют в правую руку, правую лопатку, сопровождаются тошнотой, повторной рвотой, которая не приносит облегчения. Боли снимаются баралгином, спазмолгоном, кетанолом. Если повышается температура, можно думать о присоединении воспалительного процесса в пузыре, что бывает очень часто. Объективно определяется болезненность в проекции желчного пузыря, при воспалении положительные симптомы Мэрфи, Кера, Василенко, Щеткина-Блюмберга. Иногда пальпируется увеличенный желчный пузырь. Если камень хотя бы на короткое время обтурирует холедох, больной указывает на потемнение мочи вскоре после колики, может быть обесцвеченный кал.

У части пациентов отмечаются только диспептические расстройства и тупые боли в правом подреберье, конкременты выявляются при плановом обследовании. Выделяют также форму, когда есть постоянные боли в правом подреберье, но без приступов печеночной колики.

Наиболее частыми осложнениями желчно-каменной болезни являются развитие острого и хронического холецистита, вторичного панкреатита.

Острый холецистит развивается на фоне печеночной колики, характеризуется сильными болями в правом подреберье, высокой лихорадкой, объективными признаками раздражения брюшины, лейкоцитозом, нейтрофилезом. Хронический холецистит может протекать латентно или проявляться рецидивами печеночной колики, при этом общие признаки воспаления (лихорадка, лейкоцитоз, ускорение СОЭ) мало выражены. О вторичном панкреатите следует думать при локализации болей не только в правом, но и левом подреберьях или опоясывающих, которые с трудом купируются и долго длятся, при положительных результатах при пальпации поджелудочной железы по Гротту. Эти осложнения хорошо верифицируются при УЗИ.

Тяжелым осложнением желчно-каменной болезни следует считать подпеченочную желтуху с последующим холестазом. Она возникает при обтурации камнем общего желчного протока. При т.н. вентильных камнях, желтуха может носить интермитирующий характер. В этих ситуациях также весьма информативны УЗИ, ЭРПХГ.

При обтурации камнем пузырного протока может развиться водянка желчного пузыря, тогда боли, которые были у больного, стихают, и пальпируется увеличенный желчный пузырь.

Данные лабораторных и инструментальных методов

Дуоденальное зондирование при желчно-каменной болезни практически не имеет значения, мало того, оно в известной степени опасно, поскольку может вызвать приступ печеночной колики. Если камней нет, но есть подозрение о повышенной литогенности желчи, определенную информативность имеет биохимическое исследование полученной при дуоденальном зондировании пузырной желчи. Проводится определение содержания в желчи холестерина, фосфолипидов и желчных кислот и их дальнейший анализ в триангулярной системе координат по Адмирант и Смолу. К сожалению, в практической деятельности эта методика не получила широкого распространения.

Методами прямой диагностики желчно-каменной болезни в современных условиях являются, прежде всего, УЗИ, а также рентгеноконтрастные исследования - пероральная и внутривенная холецистохолангиография.

Эхографически конкременты в желчном пузыре определяются как гиперэхогенные структуры, за которыми следует акустическая тень. Конкременты обычно подвижны, меняют свое расположение при перемене положения больным. Значительно труднее выявлять конкременты в желчных протоках.

Рентгенологически камни в желчном пузыре определяются как "дефекты наполнения".

Лечение желчно-каменной болезни. Наряду с классической холецистэктомией все большее распространение приобретает лапароскопическая холецистэктомия, которая стала методом выбора. Значительно меньше применяется литотрипсия, дробление камней - эксракорпоральное и интракорпоральное с помощью холагиоскопии.

Решение вопроса об оперативном вмешательстве при наличии бессимптомных камней в желчном пузыре весьма индивидуально. Отсутствие клинических проявлений ЖКБ, хронического панкреатита, адекватное отношение пациента к ограничениям в диете позволяют отказаться от холецистэктомии.

Предположительно из 10000 пациентов с бессимптомными камнями у 200 в течение 10 лет разовьются острые осложнения с уровнем смертности 2,5% (5 пациентов), у 100 пациентов разовьется острый панкреатит с 10% смертельных исходов (10 пациентов): таким образом 15 пациентов умрут от осложнений желчных камней. Если все 10000 пациентов подвергнутся холецистэктомии, то умрут от хирургических осложнений от 10 до 50 пациентов, при этом смертельные исходы от осложнений растянутся на 10 лет.

Исключением из данной категории (холецистэктомия предпочтительна) являются:

· пациенты, проживающие в регионах, которые находятся далеко от мест проведения медицинского лечения, когда возникает осложнение;

· пациенты с иммуносупрессией, поскольку у них высок риск развития холангита;

· лица пожилого возраста с сахарным диабетом 1 типа, ввиду высоко риска осложнений воспалительного характера;

· пациенты с быстрой потерей массы тела, циклическим изменением массы тела;

· пациенты с кальцифицированным «фарфоровым» желчным пузырем ввиду высокого риска рака желчного пузыря.

Для химического растворения камней используется лечение препаратами желчных кислот - хенодезоксихолевой (ХДХК) и урсодезоксихолевой (УДХК). Препараты ХДХК: хенохол, хенофальк, хеносан, хенодол. Препараты УДХК: уросан, урсофальк, урсодиол. Не всем больным показано лечение желчными кислотами. Величина конкрементов не должна превышать 20 мм, желчный пузырь должен сохранять свою сократительную способность, а желчные протоки проходимость. Желательно, чтобы длительность заболевания не превышала 2-3 лет. Больной должен быть предупрежден, что лечение длительное - до 2 лет. Препараты ХДХК назначают в суточной дозе 15 мг/кг; УДХК - 8-10 мг/кг. Если в течение 6-12 месяцев не будет уменьшения размеров конкрементов, лечение целесообразно прекратить.

Желчная (печеночная) колика начинается внезапно, обычно через 3-4 часа после еды, особенно жирной, чаще всего ночью, протекает с сильнейшими болями в подложечной области или правом подреберье. Боли носят жгучий, раздирающий характер. Интенсивная боль в области правого подреберья различной длительности (до суток и более) часто иррадиирует в правое плечо, правую лопатку и руку, У некоторых лиц особенно пожилого возраста, наблюдается иррадиация боли в области сердца, грудины, напоминающая приступ стенокардии, что требует обязательного проведения ЭКГ- исследования. Боль в начале приступа разлитая, затем она локализируется в трех точках: в области проекции желчного пузыря, в эпигастральной области и у нижнего угла правой лопатки. Боль периодически усиливается и ослабевает. Во время приступа часто наблюдается тошнота, рвота желчью, обычно многократная, не приносящая облегчения, вздутие живота и расстройство стула (запор или понос). Заканчивается приступ либо развитием механической желтухи при закупорке печеночных или общего желчного протоков, либо внезапным исчезновением боли. Окончание приступа сопровождается иногда выделением большого количества светлой мочи.

Неотложная помощь заключается в назначении спазмолитиков и госпитализации пациента в хирургический стационар.

Дата добавления: 2015-08-05