Тел/факс: [phone]

ЮРИДИЧЕСКИЙ АДРЕС: 350000, г. Краснодар, ул. Комсомольская, д. 64 фактический АДРЕС: 350000, г. Краснодар, ул. Комсомольская, д. 64

Тел/факс: [phone]

  ЗАЯВЛЕНИЕ   на страхование имущества ГРАЖДАН и общЕгражданской ответственности физических лиц   (ПРИЛОЖЕНИЕ К ДОГОВОРУ СТРАХОВАНИЯ ИМУЩЕСТВА ГРАЖДАН И ОБЩЕГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ № 113/000360/ЮЖН/01/15 ОТ «31» июля 2015 г. (ЗАПОЛНЯЕТСЯ ЗАЯВИТЕЛЕМ-СТРАХОВАТЕЛЕМ)  

СТРАХОВАТЕЛЬ	ТОМИНА НАТАЛЬЯ ВЛАДИМИРОВНА
	ПАСПОРТ	03 03 № 578575
ВЫДАН	Новокубанским РОВД Краснодарского края 01. 11. 2002 г.
МЕСТО РЕГИСТРАЦИИ	352900, Краснодарский край, г. Армавир, ул. Линейная, д. 3-В, кв. 7.
	ТЕЛЕФОН	Моб. [phone].

МЕСТОНАХОЖДЕНИЕ ИМУЩЕСТВА

352900, Краснодарский край, г. Армавир, ул. Линейная, д. 3-В, кв. 7.

ПРАВО ВЛАДЕНИЯ

 

ü

– СОБ ТВ НОСТЬ

– АРЕНД

– субаренда

– ИНОЕ ________________________________________________

ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЬ	Сбербанк России (ОАО), Армавирское отделение № 1827 на основании Кредитного договора № 47318 от 17. 07. 2008 г.

I. СТРАХОВАНИЕ ИМУЩЕСТВА.

ЗАЯВЛЕННОЕ ИМУЩЕСТВО (указать):

СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕКТЕ (требуемые позиции отметить знаком √):

ИМУЩЕСТВО   НА СТРАХОВАНИЕ

СТОИМОСТЬ   Руб.

 

ГОД ПОСТРОЙКИ

КОЛИЧЕСТВО ЭТАЖЕЙ

ОБЩАЯ ПЛОЩАДЬ, м^2

0,

КОЛИЧЕСТВО ПОМЕЩЕНИЙ

МАТЕРИАЛ СТРОЕНИЯ:

ü

кирпич

смешанный

дерево

электрическая плита

камин, печь

СТРОЕНИЕ КОНСТРУКТИВ

350 000,00

временное проживание

обогревательный котел

устройства с двс

ДАЧНОЕ СТРОЕНИЕ

Нет

ü

постоянное проживание

ü

отопление:

ü

центральное

местное

страхование части строения

ü

водоснабжение:

ü

горячее

ü

холодное

ХОЗЯЙСТВЕННОЕ СТРОЕНИЕ 1

ХОЗЯЙСТВЕННОЕ СТРОЕНИЕ 2

незавершённый объект

ü

исправноЕ сантехническоЕ оборудованиЕ

ГАРАЖ

участок обнесён ограждением высотой

наличие близлежащих огнеопасных объектов

Зем. Участок

ставни, решётки на окнах

проведение строительных, монтажных работ

ВНУТРЕННЯЯ ОТДЕЛКА (СОГЛАСНО ПРИЛОЖЕНИЮ № 1)

металлическая входная дверь

проведение работ с открытым огнём

ИНЖ. ОБОРУДОВАНИЕ

(СОГЛАСНО ПРИЛОЖЕНИЮ № 2)

исправная пожарная сигнализация

проведение газосварочных работ

ДОМАШНЕЕ ИМУЩЕСТВО, В Т.Ч

средства тушения пожара

сдача СТРОЕНИЯ в аренду/субаренду

– МЕБЕЛЬ

Нет

огнетушители

ü

строение является предметом залога

– ОДЕЖДА

Нет

ü

магистральный газ

газовые баллоны

случаи причинения ущерба третьим лицам

– БЫТОВАЯ ТЕХНИКА

Нет

телефонная связь

за последние три года при эксплуатации объекта

– АППАРАТУРА (АУДИО, ВИДЕО И ДР.)

Нет

охранная сигнализация

имелись ли убытки в ЗАЯВЛЕННОМ имуществе

– ПРОЧЕЕ

Нет

круглосуточная охрана

за последние три года НЕТ

ИТОГО:

350 000,00

ü

исправнАЯ электропроводкА

ПЕРИОД СТРАХОВАНИЯ:

с

.

.

г.

по

.

.

г.

СТРАХОВЫЕ РИСКИ: (требуемые позиции отметить знаком √)

ü

– пожар

ü

– взрыв

ü

– кража со взломом, грабёж, разбой

ü

– повреждение

ü

– удар молнии

ü

– стихийное бедствие

ü

– злоумышленные (противоправные) действия третьих лиц

ü

– падение пилотируемых летательных аппаратов и их частей

ü

– залив

ü

– наезд транспортных средств

II. СТРАХОВАНИЕ ОБЩЕГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ПЕРЕД ТРЕТЬИМИ ЛИЦАМИ.

Риски, принятые на страхование (указать знаком √):.

страховая сумма (лимит ответственности) (указать):

– вред, причинённый жизни и здоровью третьих лиц

руб.

– вред, причинённый имуществу третьих лиц

руб.

долл. США

– вред, причинённый жизни, здоровью и имуществу третьих лиц

руб.

долл. США

НАЛИЧИЕ ДЕЙСТВУЮЩИХ ДОГОВОРОВ СТРАХОВАНИЯ ЗАЯВЛЕННЫХ ОБЪЕКТОВ ПО ВИДАМ СТРАХОВАНИЯ (СЕКЦИЯ I-II) С ДРУГИМИ СТРАХОВЫМИ КОМПАНИЯМИ:

I.

– да

®

– нетii.

– да

®

– нет

Настоящим подтверждаю, что данные, приведенные в Заявлении, являются достоверными.
ПОДПИСЬ ЗАЯВИТЕЛЯ:	/Томина Н.В./

ДАТА

.

.

г.

/

Дата добавления: 2015-08-05