Мочеполовая система

Жалоб нет.

Мочеиспускание свободное, болей при мочеиспускание нет.

При осмотре области почек патологических изменений нет. Почки не пальпируются.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Болезненности в мочеточниковых точках нет.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Эндокринная система.

Жалоб нет.

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не увеличена.

Окружность шеи на уровне щитовидной железы 36 см.

Симптомы Штельвага, Грефе, Мебиуса отрицательные. Экзофтальм отсутствует, тремор пальцев вытянутых рук отсутствует.

Нервно-психическая сфера.

Жалобы на головные боли, головокружения, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах.

Сознание ясное. Степень работоспособности снижена. Сон нарушен. Оценка своего состояния адекватная.

Интеллект соответствует уровню развития. Внимание не ослаблено. Память не снижена.

Настроение ровное, общительна.

Мнительной тревожности нет. Уравновешена.

Органы чувств в норме.

II этап

На основании данных объективного осмотра больного можно выявить основные «прямые признаки» заболевания, к которым относится определяемый при аускультации дующий систолический шум во втором межреберье справа от грудины (над аортой), Шум лучше слышен при положении больноq на правом боку и задержке дыхания в фазу вдоха, а тек же в точке Боткина, что свидетельствует о затруднении кровотока через устье аорты, особенно в сочетании с ослаблением тонов во всех точках аускультации. Это позволяет с большей уверенностью говорить о преобладании стеноза устья аорты

Смещение верхушечного толчка влево и вниз,его увеличение по площади свидетельствует о дилатации левого желудочка. Об этом же свидетельствует выявленное перкуторно значительное расширение границы сердца кнаружи, что соответствует справа: на 2 см кнаружи от правой окологрудинной линии, сверху – во 2 межреберье по среднеключичной линии, слева – в 6 межреберье по левой передней подмышечной линии.

Дефицит пульса, малый медленный пульс может свидетельствовать о снижении сердечного выброса. В данном случае логично было бы наблюдать снижение систолического давления, однако такие относительно высокие цифры систолического давления у больной (140 мм.рт.ст) могут возникнуть в результате артериальной гипертензии, как следствие включения ренин-ангиотензинового

механизма в связи с уменьшением почечного кровотока в условиях сниженного сердечного выброса.

Отеки нижних конечностей, тяжесть в правом подреберье, увеличение печени (печень пальпируется на 3 см ниже края рёберной дуги по правой среднеключичной линии) свидетельствует о правожелудочковой недостаточности.

Предварительный диагноз после П этапа диагностического поиска: Ревматизм, неактивная фаза. Протезирование митрального клапана шариковым протезом в 1982 г.Сочетанный аортальный порок с преобладанием стеноза. Недостаточность кровообращения П б ст. Ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты и сосудов сердца. Артериальная гипертензия I ст.

III этап диагностического поиска

Анализ крови

Результаты Нормы в ед. СИ

Гемоглобин М 130- 160 г/л

Ж 133,5 120- 140 г/л

Эритроциты М 4-5*^12/л

Ж 4.4 3.9-4.7* 10^12/л

Цветной показатель 0.9 0.85-1.05

Гематокрит М 40-54%

Ж 39.18 36-42%

Тромбоциты 260 180-320*10^9/л

Лейкоциты 6.84 4-9*10^9/л

Палочкоядерные 2 1-6 %

Сегментоядерные 54 47-72 %

Эозинофилы 2 0.5-5 %

Базофилы - 0-1 %

Лимфоциты 38 19-37 %

Моноциты 4 М

10 2-15 мм/час

Биохимический анализ крови.

Результат Единицы Нормы

Общий белок 8.5 г % 6.0-8.0

Альбумины 4.8 г % 3,5-5,0

Креатинин 1.3 мг % 0.7-1.4

Глюкоза 119 мг % 80-120

Мочевая кислота 4.8 мг % 2.5-7.0

Билирубин общий 0.9 мг % 0.1-1.0

Билирубин прямой 0.4 мг % 0.0-0.3

Протромбиновый индекс 36% (N 85-110

СОЭ 6 мг\л

ЦП 0.96

RBC 4.57 10^12\л

HGB 146.5 г\л

HCT 42.72%

MCV 93.4

MCH 32.05

MCHC 34.29

PLT 108.0 ^10 ^12

WBC 4.31* 10^9\л

NE 54.28%

LY 28.69%

MO 8.97%

EO 6.81%

BA 1.25%

Титр анти-о стрептолизина ниже 200 мг\л

Тиреоидные гормоны

Т3 - 1.22 (0.6 – 1.29)

Т4 - (своб) 191.2 (60- 160ммоль\л)

Т4 - (сум) 5.4 (0.25 4.0 МЕ\л)

Печёночные ферменты

АсТ 69.1 ед\л

АлТ 55.4 ед\л

АДГ 902 ед\л

Коагулограмма.

Показатель Результат Единицы Нормы

АВР (активированное время 99 сек. 50-70

кальцификации)

АЧТВ (активированное частичное 43 сек. 38-55

тромбопластиновое время)

ПИ (протромбиновый индекс) 82 % 85-110

Фибриноген 3.35 мг/мл 2.0-4.0

ТВ 34 г\л 28-32

Выделение из мокроты

E. coli 10^5

S. Saprophyticus 10^7

S. gr. virindans 10^4

Анализ мочи.

Количество: 250 мл

Цвет: янтарный

Реакция: слабокислая

Удельный вес: 1010

Белок: нет

Глюкоза: нет

Ацетон: нет

Желчные кислоты: отриц.

Уробилин: в норме

Эпителиальные клетки плоские: немного

Лейкоциты: 2-4 в поле зрения

Эритроциты: 0-1-2 в поле зрения

Цилиндры гиалиновые: отсутствуют

Цилиндры зернистые: отсутствуют

Клетки почечного эпителия: отсутствуют

Соли: отсутствуют

Слизь: немного

Исследование мочи по Нечипоренко

I Порция II порция III порция Нормы

Реакция к и с л а я

Белок нет нет нет

Количество 100 70 50

Количество в 1 литре мочи

Лейкоциты 1250 1250 1650 до 4000

Эритроциты 250 400 250 до 1000

Цилиндры - - - до 250

Анализ кала

Консистенция: оформленный

Форма: цилиндрическая

Цвет: коричневый

Реакция: нейтральная

Стеркобилин: +

Мышечные волокна:

-поперечно-полосатые -

-без попереч. исчерченности + -

Соединительная ткань: -

Нейтральный жир: -

Жирные кислоты: -

Мыла: ++

Крахмал: -

Клетчатка:

-перевариевамая -

-неперевариеваемая +

Йодофильная флора: + -

Лейкоциты: -

Эритроциты: -

Яйца глист: не определены

Реакция на скрытую кровь с бензидином: отрицательная

Реакция Вебера: отрицате

Мокрота

Колличество 3 мг

Консистенция н\вязкая

Характер слизистый

Запах обычный

Цвет серый

Микроскопия:

Лейкоциты 1-5-10 в поле зрения

Эпителий плоский- нмного

Цилиндрический – много

Эритроциты ед в поле зрения

Спирали Куршмана ед в поле зрения

Макрофагов – много

Эозинофилы 5-10-15 в поле зрения

Эпит. Кл –нет

Атипич. Кл – нет

Бактериальных скоплений не найдено

Рентген грудной клетки

Рентгенологическое исследование грудной клетки: свежие очаговые и инфильтративные изменения в лёгких не определяются. Лёгочный рисунок обогащён за счёт, как сосудистого так и интерстициального компонентов. Корни лёгких расширены за счёт лёгочных артерий, уплотнены. Плевральные синусы свободные. Диафрагма расположена обычно. Сердце значительно увеличено в размерах (в поперечнике 20 см), расширено, преимущественно влево и кзади. В проекции митрального клапана определяется металлический протез. Аорта уплотнена. Рентгенологическое исследование костей таза и тазобедренных суставов отмечается небольшой остеопороз, компактный островок в области головки левой бедренной кости равен 5м

Эхокардиография.

Левое предсердие: 4.6 см (норма 1.9-4 см)

Левый желудочек: 5.3 см (норма 3.5-5.5 см)

Межжелудочковая перегородка: 1.13 см (норма 0.7-1.1)

Задняя стенка ЛЖ: 1.0 см (норма 0.7-1.1)

Правое предсердие: 4.0 см (норма 1.9-4.0)

Аортальное отверстие: 1.8 см (норма 3.5 см), стенка аортального клапана плотная, деформирована, имеются включения кальция.

Левое А-V отверстие: 2.0-2.5 см (норма 4.0-6.0 см)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: левая камера расширена, лев и прав желудочки гипертрофированы. Гипокинеза нет. Створки аортального клапана кальцинированы. Токов регургитации нет. Эхосигнал протеза. Лёгочная гипертензия трикуспидальная регургитация 1 ст.

УЗИ брюшной полости

Печень умеренно увеличено за счёт обеих долей, выступает на 2.5 см из под края рёберной дуги по среднеключичной линии, паренхима однородная, отмечается расширение печёночных вен, вена кава ифер 28 мм, в\протоки не изменены, асцита нет. Желчный пузырь увеличен в размерах (в поперечнике40- 41 мм), атоничен, стенки не утолщены, в просвете без эхоструктур, ЖП искривлен, имеет S образную шейку. Поджелудочная железа с ровными контурами, однородная по структуре. Селезенка и почки без особенностей

УЗИ щитовидной железы

УЗИ щитовидной железы: сагиттальный размер правой доли 16.8 мм, левой 13.0 мм, перешейка 3.0 мм Контуры ровные, чёткие. структура неоднородная, справа в большей степени. В правой доли ближе к заднему контуру определяется анэхогенное образование диаметром 5 мм, вокруг него участок повышенной акустической плотности. Кровоток не изменён.

ЭКГ

ЭКГ: мерцательная аритмия, ЧСС 90 мин. Неспецифические изменения

ST в отведениях V 56.

Суточное мониторирование ЭКГ: мерцательная аритмия, ЧСС днём 62-120 \мин (ср 86\мин) при нагрузке до 130\мин. Ночью 60-90 \мин (ср 68\мин)

Политопные желудочковые экстрасиситолы (всего 500), парные желудочковые экстрасистолы. ST-T: периодически отмечалось углубление исходной депрессии с ST в отведениях V5-6 до 0.25 – 0.3 мв.

Дата добавления: 2015-08-03