Для 5 курса лечебного факультета

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ДЛЯ АУДИТОРНОЙ РАБОТЫ

ДЛЯ 5 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

Тема «ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ»

Утверждена на кафедральном заседании

(межкафедральной методической конференции)

№ протокола

«» 2007г.

Зав. кафедрой внутренних болезней №1

ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава:

д.м.н., проф. В. А. Шульман.

Зав. кафедрой внутренних болезней №2

ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава:

д.м.н., проф. Ю. А. Терещенко.

Составитель:

к.м.н., доцент Верещагина Т.Д.

Красноярск 2007

1.Тема занятия «Острый гломерулонефрит».

2.Значение изучения темы: Гломерулонефриты (ГН) представляют основной раздел современной нефрологии. Драматичность данной патологии заключается в поражении лиц молодого возраста, влиянии на трудоспособность и продолжительность жизни.

Знание этиологии патогенеза, своевременная диагностика данного заболевания позволяет реально сократить смертность от ОГН, уменьшить процент хронизации патологии. Введение в практику нефрологов программной патогенетической и пульс-терапии позволяет уменьшить число тяжелых осложнений ОГН, а в ряде случаев полностью излечить больного от ОГН.

Учебное значение: иметь представление об этиологии, патогенезе, клинике, патогенетической терапии ОГН, осложнениях и прогнозах ОГН.

Профессиональное значение темы: подготовка высококвалифицированного специалиста, хорошо ориентирующегося в вопросах диагностики и лечения ОГН.

Личностное значение темы: развитие ответственности будущего врача за своевременную и правильную диагностику ОГН, за адекватную оценку активности данной нефропатии и назначение гормональных и цитостатических средств в лечении ОГН.

3.Цели занятия:

• уметь выявлять основные синдромы при ОГН
• правильно интерпретировать мочевой синдром

· грамотно определять степень активности иммунного процесса по показаниям крови и мочи

· адекватно назначать диагностически значимые методы исследования с учетом их инвазивности при ОГН

· своевременно проводить этиопатогенетическую и симптоматическую терапию при различных формах ОГН.

4.План изучения темы:

А. Самостоятельная работа у постели больного - 30 мин.

Б. Практическая работа (разбор больных) - 55мин.

В. Решение задач - 15 мин.

Г. Заключение по занятию (итоговый контроль) письменно или устно с оценкой знаний - 15 мин.

Д. Задание на следующее занятие - 3мин.

5.Основные понятия и положения темы:

Определение понятия: острый диффузный гломерулонефрит (ОГН) - это патологический процесс инфекционно-аллергического генеза с преимущественным поражением гломерулярного аппарата. По распространенности уступает пиелонефриту и мочекаменной болезни. Встречается с частотой 13 на 10000 человек. Среди больных работоспособного возраста, 70-80% из них до 40 лет.

Этиология: Инфекционные факторы: стрептококк - специфические нефритогенные бетта-гемолитического стрептококка группы А. Это - ангина, тонзиллит, эндокардит, скарлатина, пиодермия, а также другие инфекции - туберкулез, сифилис, сыпной и брюшной тиф и др.

Хорошо известны случаи возникновения ОГН после гриппа, эпидемического гепатита, кори, ветряной оспы, эпидемического паротита.

Группа не инфекционно-иммунного происхождения:

-вакцины и сыворотки;

- лекарственные химические вещества;

- яды насекомых;

- пищевые продукты индивидуальной непереносимости;

- нефропатия беременности;

- разовое сильное охлаждение организма.

Патогенез:

Рассматривается иммунно-аллергическая гипотеза патогенеза ОГН:

1.Фиксация антигенов в клубочках, повреждение базальной мембраны, высвобождение почечного белка-антигена, который способствует выработке противопочечных аутоантител.

2.Образование иммунных комплексов антиген-антитело в циркулирующем русле крови, которые задерживаются клубочковым фильтром и фиксируются на базальной мембране клубочка, вызывая иммунно-аллергическую реакцию.

3.Образование иммунных комплексов в клубочках.

Патоморфологические изменения: происходит диффузное воспаление всех или почти всех клубочков - диффузный гломерулонефрит или капиллярит. Изменения в клубочках являются сочетанием пролиферативного и экссудативного процессов в просвете сосудистых петель (интракапиллярно), иногда и экстракапиллярно. Гистологические изменения в канальцах почти отсутствуют. Это обусловливает хорошую функцию почек, что не соответствует тяжести процесса. Через 3-4 недели - обратное развитие.

Клиника: начинается с латентного периода от 6 до 25 дней, затем начинаются основные проявления нефрита, которые делятся на экстраренальные и интраренальные:

1.Уменьшение выделения мочи;

2.Отеки;

3.Гипертония;

4.Макро- или микрогематурия;

5.Изменения в моче.

Другие жалобы: жажда, удушье, головная боль, боли в пояснице и т.д. являются следствием патогенеза основных клинических проявлений.

Патогенез основных клинических проявлений:

Олигурия- до полной анурии, вследствие экстраренальной задержки жидкости, которое является результатом сердечной недостаточности, а также ввиду острого гломерулита, где снижается клубочковая фильтрация до 60-30 мл в 1 мин.

Отеки - появляются утром на лице, затем распространяются снизу вверх, до выраженной задержки жидкости в полостях с развитием асцита, гидроторокса, гидроперикардита. Причина - гломерулит - снижение фильтрационного заряда натрия - задержка воды.

Также имеют место альдостроновый механизм и повышенной антидиуретического гормона в ответ на снижение клубочковой фильтрации.

Гипертония: основная причина - увеличение ОЦК ввиду сниженной фильтрационной способности почек и задержки натрия и воды.

Изменения мочи. Протеинурия почти всегда. Белок проникает через пораженную иммунным процессом базальную мембрану клубочка. За сутки редко превышает 3 г. Исключение бывает при нефротическом синдроме, когда протеинурия может доходить до 30 г. Держится протеинурия от 1-1,5 недель до нескольких месяцев, в зависимости от течения нефрита. Гематурия, лейкоцитурия объясняются проникновением лейкоцитов и эритроцитов через пораженную стенку капилляров клубочков.

Удельный вес мочи в норме или даже повышен, что связано с уменьшенным диурезом.

Изменения в крови не характерны для ОГН. В стадии отека развивается относительная анемия, обусловленная увеличением объема плазмы. Иногда развивается относительная гиперпротеинемия, зависящая от гидремии.

Альбумино-глобулиновый коэффициент снижается за счет повышения глобулинов (в основном a₂ и g фракций). Гиперкалиемия редко, на фоне олигоанурии, повышение мочевины, креатинина также на фоне олигоанурии и сниженной клубочковой фильтрации, при нормализации последней эти показатели восстанавливаются.

Осложнения ОГН:

1.Острая почечная недостаточность. Признаки ее - нарастает азотемия, длительная олигурия, больше 8 дней, снижается удельный вес мочи.

2.Острая сердечная недостаточность, причина ее - гидроемия, высокая гипертония. Проявляется приступами удушья, сердечной астмы и отеком легких.

3.Гипертоническая энцефалопатия, как следствие высокой гипертонии. Возникает нарушение мозгового кровообращения, отек мозга.

Дифференциальный диагноз:

1.С очаговым гломерулонефритом, который встречается при сепсисе, некоторых формах эндокардита (эмболического характера). Характеризуется изолированной протеинурией, макрогематурией. Внепочечные симптомы или нарушение функции почек отсутствует.

2.Обострение хронического гломерулонефрита. В анамнезе - перенесенный острый нефрит, при предыдущих исследованиях - изменения в моче, изменения в функции почек, изменения в глазном дне, ЭКГ-изменения, анемия. Наиболее точные сведения дает биопсия почки.

3.Сердечная недостаточность, застойная почка. Здесь имеет значение анамнез, другие признаки сердечной недостаточности, эффект от терапии сердечными гликозидами.

4.Токсическая почка – анамнез, отсутствие экстраренальных проявлений заболевания. После ликвидации этиологического фактора, как правило, все изменения проходят (микрогематурия, протеинурия).

5.ОПН (сказано выше). Основной признак - снижение удельного веса при ОПН, тогда как при ОГН - в норме или повышен удельный вес.

6.Системные заболевания - имеются признаки системности.

7.Амилоидоз - анамнез длительных инфекций. Более упорное течение заболевания, резче выражена диспротеинемия, повышение гаммафракций, упорные отеки. Выявляется проба с конгорот. Диагноз сложен, подтверждается биопсией почки.

8.Острый пиелонефрит - нехарактерны отеки, гипертония. Преобладает лейкоцитурия, в анализе мочи по Аддис-Каковскому часто обнаруживаются бактерии: процесс локальный, ассимметрия на ренограмме.

9.Подострый септический эндокардит. Имеются признаки основного заболевания: поражение сердца, лихорадка и т.д., иногда бактеримия.

Исходы ОГН:

1.Выздоровление через 3-4 недели

2.Смерть.

3.Переход в острый затяжной ГЛН - через 2 месяца

4.Переход в ХГН - более 1 года остаются признаки ГН: ренальные или экстраренальные.

5.Выздоровление с дефектом - остается незначительная микрогематурия или протеинурия.

Лечение:

1.Режим больного - соблюдение постельного режима до полного исчезновения отеков, нормализации артериального давления, осложнений.

2.Диета. Рассматриваются столы по Левунару: 7, 7А, 7б, 7в.

3.Медикаментозное лечение предусматривает:

а) патогенетическая терапия;

б) симптоматическое лечение;

в) лечение осложнений в сочетании с хирургическим лечением - санации очагов инфекции.

1.Иммуннодепрессивная (гликокортикоиды цитостатики);

2.Преимущественно противовоспалительная терапия (диклофенак, индометацин, мовалис).

3.Прямые и непрямые антикоагулянты и антиагреганты,

4.Препараты 4-аминохинолинового ряда: делагил, плаквенил.

Рассматриваются показания и противопоказания для определенней группы препаратов, их механизма действия, дозы применения в каждом индивидуальном случае.

Диспансеризация:

На учете 5 лет:

Первый месяц после стационарного лечения осмотр 1 раз в 10 дней (измерение АД, отеки, анализы), затем до года 1 раз в месяц. После 1 года – 1 раз в квартал.

Один раз в год глазное дно, рентгенография грудной клетки, ЭКГ, осмотр ЛОР специалистами, стоматологом.

МСЭК. При затянувшемся ГН - перевод на другую работу по заключению МСЭК.

Избегать переохлаждений, переутомлений, физических перенапряжений.

Санаторно-курортное лечение: сухой и жаркий климат. Египетские курорты, "Байрам-Али" в Туркмении, "Энергетик" в Ялте, санаторий "Радуга" в Калмыцкой республике. Не ранее, чем через два месяца после перенесенного ОГН.

Дата добавления: 2015-08-03