Какой из указанных синдромов соответствует понятию синдрома гибели почечных клубочков?

А) нефротический

Б) синдром ХПН

В) синдром ОПН

Г) нефритический.

10.Четырехкомпонентная схема лечения гломерулонефрита включает в себя:

А) антибиотики + антигистаминные препараты + дезагреганты + цитостатики

Б) антибиотики + дезагреганты + цистостатики +антикоагулянты

В) антикоагулянт + глюкокортикоиды + дезагрегант + цитостатик

Г) глюкокортикоиды + антикоагулянты + антигистаминные + цитостатик

При диспансерном обследовании 16-летнего подростка впервые выявлены изменения в моче: белок 0,25 г/л, измененные эритроциты 12-15 в поле зрения, единичные гиалиновые цилиндры, удельный вес 1014, кровь не изменена. АД нормальное. Полгода назад однократно отмечено повышение АД до 150/100 мм рт. ст. Какой диагноз представляется наиболее вероятным?

А) гипертоническая болезнь

Б) хронический гломерулонефрит

В) острый гломерулонефрит

Г) нефроптоз

Д) уретрит.

12. 26-летняя больная обратилась по поводу нарастающих отеков. Три года назад во время беременности находили белок в моче. В последующем к врачам не обращалась. При обследовании выявлены отеки лица и нижних конечностей, асцит, жидкость в плевральной полости справа. Анализ крови: гемоглобин 110 г/л, лейкоциты 8,6 без изменений формулы. Общий белок 52 г/л, холестерин 13,5. Анализ мочи - удельный вес 1014, белок 6 г/л, эритроциты 4-6 в поле зрения, лейкоциты - 8-10 в поле зрения, цилиндры 3-5 в поле зрения. АД нормальное. Какой вариант ХГН у больной?

А) нефротический

Б) смешанный

В) латентный

Г) гематурический.

Больной, 38 лет поступил с гипертоническим кризом с повышением АД до 210/130 мм рт. ст. В анамнезе острый гломерулонефрит. В течение нескольких лет в анализах мочи прослеживается умеренная протеинурия, микрогематурия. Ваш предварительный диагноз?

А) амилоидоз почек

Б) первично сморщенная почка

В) латентный вариант ХГН

Г) гипертонический вариант ХГН.

7.Самоконтроль по ситуационным задачам:

№1

Больная 25 лет 4 года назад после ангины перенесла острый гломерулонефрит. В последующем сохранялся стойкий мочевой синдром с протеинурией до 100-200 мг/л, микрогематурией, умеренной цилиндрурией, регистрируется стойкая умеренная гипертония 130-150/90-100 мм рт. ст. На протяжении последних 1,5-2 лет отмечает учащенные (до 2-4 раз) обильные ночные мочеиспускания, жажду. Самочувствие удовлетворительное, работоспособность сохранена (работает медицинской сестрой в больнице), но периодически в последнее время отмечает повышенную утомляемость, слабость, временами снижается аппетит.

При обследовании больная активна, удовлетворительного питания, некоторая бледность и сухость кожных покровов. Сон хороший, аппетит удовлетворительный. Легкие без физикальных изменений. Несколько усилен верхушечный толчок. Правая и верхняя границы сердца нормальны, левая - в V межреберье на 1,0 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Легкий акцент II тона над аортой, в остальном мелодия сердца без особенностей. Ритм сердечной деятельности правильный - 82 в минуту, АД 150/100 мм рт. ст., в последующем 130/140 мм рт. ст. Органы брюшной полости без особенностей.

Лейкоцитов 5,9´10⁹, лейкоцитарная формула нормальна, эритроцитов 3,5´10¹², Нb - 126 г/л. Мочевина сыворотки 8,3 ммоль/л, креатинин 0,2 ммоль/л. Клубочковая фильтрация 35 мл/мин. Суточный диурез 2400 мл. Дневной диурез 1300 мл, ночной - 1100. В моче белка 100-200 мг/л, эритроциты свежие и выщелоченные 5-10 в поле зрения, единичные в поле зрения лейкоциты и гиалиновые цилиндры. Удельный вес мочи при многократных общеклинических исследованиях и повторной пробе по Зимницкому колеблется в пределах 1005-1009, колебания объема порций составляют 230-250 мл

Вопросы:

1.Ваш диагноз?

2.Какая стадия хронический почечной недостаточности у больной?

№2

Три года назад больная 32 лет перенесла во второй половине беременности нефропатиюпроявившуюся общими отеками, значительной протеинурией (до 3000 мг/л белка в моче), гипертонией. После родов, вплоть до настоящего времени самочувствие хорошее, жалоб нет. АД стойко нормально, но при многократных исследованиях мочи определяется стойкая умеренная протеинурия (от 300 до 500 мг/л).

При стационарном обследовании физикальных изменений со стороны легких, сердца и органов брюшной полости не обнаружено, АД стойко нормально, ЭКГ и глазное дно не представляют отклонений от нормы. Со стороны периферической крови эритроцитов 4,8´10¹², Нb 138 г/л, лейкоцитов 5´10⁹, РОЭ - 25 мм/час. Мочевина сыворотки крови 8,6 ммоль/л, креатинин 0,12 ммоль/л, общий белок 70 г/л, холестерин 6,0 ммоль/л. Суточный диурез 1800 мл, дневной диурез 1100, ночной 700 мл. В моче протеинурия (800-2000 мг/л), микрогематурия, незначительная цилиндрурия (1-2 гиалиновых цилиндра в поле зрения), удельный вес мочи при разовых общеклинических исследованиях колеблется в пределах 1006-1017. Повторные исследования по Зимницкому выявили колебания удельного веса мочи в пределах 1004-1018. Суточная потеря белка с мочой 1,5 грамма. Дважды проведенная проба Фольгарда на сухоедение выявила колебания удельного веса мочи от 1012 до 1020. Клубочковая фильтрация по Ребергу, проведенная двукратно, составила 43 и 45 мл в 1 минуту. Нефробиопсия выявила ХГН с пролиферативными фибропластическими изменениями.

Вопросы:

1.Какой клинический вариант ХГН имеется у больной?

2.Какая стадия хронической почечной недостаточности у больной?

№3

Больная К., 23 лет, в детстве и подростковом возрасте на протяжении 7 лет страдала туберкулезом шейных и кубитальных лимфатических узлов с длительно незаживающими свищами. Последние 5 лет не состоит на учете в туберкулезном-диспансере.

В течение последнего года отмечает отеки на нижних конечностях, животе, увеличение последнего, слабость, снижение работоспособности.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Глубокие, неправильной формы, спаянные с окружающими тканями рубцы на передней поверхности шеи с обеих сторон и в области обеих локтевых сгибов. Мягкие отеки на нижних конечностях, передней стенке живота, пояснице. Умеренно выраженные асцит, правосторонний гидроторакс. Границы сердца нормальные ритм правильный 84 в минуту, АД 120/70 мм рт. ст. В крови лейкоцитов 5,9´10⁹. эритроцитов 4,2´10¹², Нb - 136 г/л. Формула крови без особенностей, РОЭ - 52 мм/час. Общий белок 51 г/л, альбумины – 28%, альфа-2-глобулины 17%, холестерин 9,6 ммоль/л. Мочевина сыворотки крови 6,4 ммоль/л, креатинин 0,14 ммоль/л. Клубочковая фильтрация 90 мл в минуту. Суточная потеря белка с мочой 7,0 граммов. В моче белка 9000 мг/л, в осадке эритроциты, гиалиновые, жировые и восковидные цилиндры, большое количество десквамированных жироперерожденных клеток почечного эпителия. Удельный вес мочи 1010-1029.

Вопросы:

1.Какие заболевания возможны у больной?

2.Какое заболевание наиболее вероятно?

3.Какова функция почек?

№4

Больной 31 года, три года назад после ангины перенес острый гломерулонефрит. В последующем периодически возникали общие отеки, регистрировалась стойкая гипертония. После перенесения ангины два месяца назад резко усилились отеки, появилась головная боль, общая слабость.

При объективном исследовании: общее состояние средней тяжести. Массивные общие отеки. АД 230/140 мм рт. ст. Физикальные и ЭКГ-признаки выраженной гипертрофии левого желудочка. Ангиоретинопатия. В крови лейкоцитов 7,5´10⁹. Формула крови без особенностей. Нb - 143 г/л, РОЭ - 51 мм/час. Общий белок 48 г/л, альбуминов 31%, альфа-2-глобулинов 20%, гамма-глобулинов 25%. Холестерин 10 ммоль/л. Мочевина сыворотки крови 8,2 ммоль/л, креатинин 0,12 ммоль/л, клубочковая фильтрация 110 мл в минуту. Суточная потеря белка с мочой 8,0 г. В моче белка 10000 мг/л, эритроциты, гиалиновые, жировые, восковидные цилиндры. Удельный вес мочи 1015-1031.

Вопросы:

1.Какой вариант ХГН у больного?

2.Какова функция почек?

№5

Больной 37 лет, 5 лет назад после перенесения рожистого воспаления голени на протяжении двух месяцев находился на лечении по месту жительства по поводу острого гломерулонефрита, протекавшего с общими отеками, умеренной гипертонией и выраженными изменениями в моче с протеинурией и гематурией. При выписке из больницы и в последующие годы при повторных исследованиях мочи сохранялись протеинурия (500-2000 мг/л белка в моче), микрогематурия. Последние два года отмечает учащенные (2-3 раза) обильные ночные мочеиспускания, жажду, стал меньше потеть при физической работе. Тем не менее сохранялись удовлетворительное самочувствие и работоспособность. Два месяца назад перенес ангину, после которой появились отеки на лице и ногах, возникла макрогематурия, заметно уменьшилось количество выделяемой мочи, возникли головные боли, неприятный вкус во рту, общая слабость, тошнота, периодически рвота, исчез аппетит. При поступлении в стационар 1,5 месяца назад общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледны, периферические отеки на стопах, голенях, пояснице. Правая и верхняя границы сердца нормальны, левая в V межреберье по левой срединно-ключичной линии, глухость I тона на верхушке, умеренный акцент II тона над аортой. У верхушки мягкий короткий систолический шум, АД 170/100 мм рт.ст. Ритм сердечной деятельности правильный - 96 в минуту. При исследовании брюшной полости - умеренный асцит, печень и селезенка не увеличены.В крови лейкоцитов Hb 92 г/л, эритроцитов 2,8´10¹², СОЭ 40 мм/час. Общий белок сыворотки крови 58 г/л, диспротеинемия с гипоальбуминемией, гипер-альфа-2 и гаммаглобулинемией, холестерин 9,0 ммоль/л. Мочевина сыворотки крови -22 ммоль/л, креатинин 0,3 ммоль/л. В моче протеинурия до 5000 мг/л белка, суточная потеря белка с мочой 3,2 г, цилиндрурия с гиалиновыми, жировыми и восковидными цилиндрами в осадке. Суточный диурез 1200 мл. Удельный вес мочи при многократных общеклинических исследованиях и пробе по Зимницкому колеблется в пределах 1005-1008. Ночной диурез - 700 мл, дневной - 500 мл. Больному проводилось лечение диетой и симптоматическими средствами. В настоящее время, спустя 1,5 месяца после поступления, тошнота и рвота исчезли, появился некоторый аппетит, нефротический синдром сохраняется, но отеки исчезли. АД снизилось до 140/90 мм рт.ст. Суточный диурез возрос до 2100 мл, сохраняется никтурия и гипоизостенурия. Показатели красной крови приближаются к нормальным значениям. Клубочковая фильтрация возросла до 32 мл в 1 минуту.

Вопросы:

1.Какой клинический вариант ХГН у больного?

2.Какая стадия хронической почечной недостаточности у больного?

№6

Больная, 26 лет, на протяжении последнего года отмечает лихорадку с периодическим подъемом температуры тела до 38-39°С, боли в мелких и крупных суставах конечностей, резкую скованность в суставах преимущественно по утрам, значительную слабость, резкое похудение, выпадение волос на голове. В течение последних 3 месяцев выраженные отеки на нижних конечностях и лице. Объективно: общее состояние тяжелое. Температура тела 39,2⁰С. Истощение. Кожные покровы бледны, массивные общие отеки, асцит, гидроторакс. Определяются увеличение подмышечных, кубитальных и паховых лимфатических узлов. В легких дыхание жесткое, выслушиваются единичные рассеянные сухие хрипы по всем легочным полям.

Перкуторно границы сердца расширены влево (на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии). Тоны сердца глухие. Живот при пальпации мягкий, печень пальпируется на 4 см ниже края реберной дуги на срединно-ключичной линии. Пальпаторно она плотная, умеренно болезненная. Пальпируется увеличенная на 2 см селезенка. Селезенка пальпаторно также уплотнена, умеренно болезненная. В исследовании крови отмечается анемия (снижение гемоглобина до 80 г/л, эритроцитов до 3,5´10¹²) лейкопения (лейкоцитов до 4´10⁹), тромбоцитопения (тромбоцитов 80´10³). Волчаночные клетки при однократном исследовании крови не обнаружены. В исследовании мочи: белка 1500 мг/л, эритроциты измененные до 20-25 в поле зрения, лейкоциты -до 10-15 в поле зрения. Суточная потеря белка - 5 граммов. В крови отмечается снижение общего белка, повышение фракции a₂ и b-глобулинов, умеренная гиперхолестеринемия и гиперлипидемия.

Вопросы:

1.Ваш диагноз? Какой вариант нефрита имеет место у больной?

2.Тактика Вашего лечения.

№7

Больной,35 лет, страдал с детства ревматизмом. В 15-летнем возрасте при случайном исследовании диагностирован порок - недостаточность митрального клапана. В последующем чувствовал себя хорошо, к врачам не обращался, хотя в армию призван не был. Три года назад, через два месяца после экстракции зуба внезапно появилась гектическая лихорадка с подъемом температуры тела до 39-40°С. Появилась одышка, сердцебиение, перебои в работе сердца. Больной был госпитализирован в стационар с' диагнозом вторичный инфекционный эндокардит, активность II,острое течение, сложный митральный порок с преобладанием недостаточности, сердечная недостаточность II-А стадии.

Больной получал антибактериальную терапию (одновременно не менее 3-4 антибиотиков), плазмаферез, Т-активин и другую этиологическую и патогенетическую терапию. Кроме того, больной получал адекватную симптоматическую терапию (сердечные гликозиды, мочегонные препараты). Под влиянием проведенного лечения состояние больного значительно улучшилось. Почти нормализовались показатели крови, исчез сдвиг лейкоцитарной формулы, анемия, уменьшилось СОЭ (с 70 до 19 мм/час). Однако через две недели у больного появились отеки под глазами, пояснице, бедрах. В моче обнаружилась гематурия, альбуминурия (500 мг/л), цилиндрурия. В крови ускорилась СОЭ (до 50 мм/час), хотя не наблюдались лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Вопросы:

1.Какое заболевание имеет место у больного?

2.С чем связано ухудшение состояния больного?

№8

Мальчик 14 лет упал, ударившись левым боком. Уже через несколько часов после травмы появились резкие схваткообразные боли в животе, частый жидкий стул с кровью, периодически рвота с примесью алой крови, порезная пастозность ног. Боли в животе продолжались 1,5-2 недели, затем появились геморрагические высыпания на голенях, стопах, предплечьях и лице.

В больнице отмечалась обильная геморрагическая сыпь на стопах и голенях, общие отеки, частая рвота, АД 150-120 мм рт.ст. В моче 3000 мг/л белка. Переведен в клинику с диагнозом -нефрит, сепсис. В клинике состояние тяжелое, бледен, лицо одутловатое, на руках и ногах геморрагическая сыпь, на пальцах стоп и лодыжках геморрагические пузыри величиной с орех. АД 140/100 мм рт.ст. В животе скопление свободной жидкости, резкая болезненность под ложечкой. Моча цвета "мясных помоев", белка 2400 мг/л, эритроциты свежие, местами почти покрывают все поле зрения, относительная плотность по Зимницкому 1006-1008. В крови: Нb – 58 г/л, СОЭ 33 мм/ч. В сыворотке крови: общий белок 46 г/л, мочевина 26 ммоль/л.

Общее состояние прогрессивно ухудшалось, нарастали кожный зуд, рвота, анорексия, носовые кровотечения, сонливость, гипотермия с новыми волнами геморрагических высыпаний. Анализ крови через 4 дня после госпитализации: Нb – 35 г/л, СОЭ 35 мм/ч. Белка в моче 9000-6000-4800 мг/л в осадке свежие эритроциты. Еще через 6 суток боли в горле, правосторонний тонзиллит, температура тела 37,5⁰С, дыхание шумное, глубокое, сознание спутанное. Мочевина 40 ммоль/л, креатин 1,2 ммоль/л. Больной впал в бессознательное состояние при нарастающих явлениях уремии. Еще через 5 дней наступила смерть.

Вопрос:

Ваш диагноз?

№9

Больная, 42 лет, на протяжении последнего года отмечает лихорадку с периодическим подъемом температуры тела до 38-39^оС, боли в мелких и крупных суставах конечностей, резкую скованность преимущественно по утрам, значительную общую слабость, резкое похудание, выпадение волос на голове. В течение последних 3 месяцев выраженные отеки на нижних конечностях и лице.

Объективно: общее состояние тяжелое. Температура тела 39.2⁰С. Истощение. Кожные покровы бледны, массивные общие отеки, асцит, гидроторакс. Доступные пальпации лимфатические узлы увеличены. подвижны, безболезненны, плотноэластической консистенции. Суставы не изменены. При аускультации легких с обеих сторон по подмышечным линиям выслушивается шум трения плевры.

Границы сердца значительно расширены в поперечнике. Пресистолический ритм галопа. Ритм сердца правильный - 130 в 1 минуту. АД 110/60 мм рт. ст. Печень и селезенка не пальпируются. В крови: лейкоцитов 2,4´10⁹, формула без особенностей, Нb - 82 г/л, эритроцитов 2,9 ´10¹², СОЭ - 67 мм/час. Тромбоцитов 120000 в 1 мм³. Общий белок сыворотки крови 49 г/л, альбуминов – 32%, альфа-2-глобулинов 18% гамма-глобулинов 30%. Холестерин сыворотки крови 90 ммоль/л. Клубочковая Фильтрация 80 мл в минуту. Суточная потеря белка с мочой 8,9 грамма. В моче белка 1000 мг/л, эритроциты, гиалиновые, жировые, восковидные цилиндры. Удельный вес мочи 1015-1031.

Вопросы:

1.Какое заболевание наиболее вероятно у больной?

2.Какова функция почек?

№10

Больной У..48 лет, жалуется на головную боль, слабость, высокие цифры АД и очень частые гипертонические кризы, обычно после физической или психической нагрузки. Кризы длятся долго плохо купируются гипотензивными препаратами. Болен более 20 лет, периодически появляются боли в поясничной области справа. Лечился много раз по поводу радикулита. Последнее время стал отмечать небольшой отек век по утрам.

Объективно: АД 200/140 мм рт. ст., гипертрофия левого желудочка. Синдром Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Вопросы:

1.Выделите ведущие синдромы.

2.Сформулируйте наиболее вероятные диагнозы

3.Наметьте план уточнения диагноза.

№11

У женщины 25 лет после родов в течение 2 месяцев отмечалась лихорадка с подъемом температуры до 39°С. Больная жаловалась также на боли, припухлость и утреннюю скованность во всех крупных и мелких, суставах конечностей. На протяжении последнего месяца появились выраженные периферические отеки.

При объективном обследовании выявлены: полиартрит, умеренная артериальная гипертония. В крови: анемия со снижением гемоглобина до 80 г/л. эритроцитов до 2,5 ´10¹² при нормальном содержании лейкоцитов и тромбоцитов, ускорение СОЭ до 50 мм/час, снижение общего белка крови до 44 г/л с диспротеинемией и повышением содержания a₂ и g-глобулинов. В исследованиях мочи: гематурия (эритроцитов 5-10 в поле зрения), цилиндрурия, умеренная протеинурия (300 мг/л). Суточная потеря белка 1,2 грамма. В ряде исследований крови у пациентки обнаружены волчаночные клетки.

Вопрос:

Выделите ведущие синдромы заболевания и укажите наиболее вероятный диагноз.

8.Список литературы:

Основная:

1. Внутренние болезни: В 2-х т. / Коллект. автор; отв. ред. Галявич, А. С.; гл.ред. Мартынов, А. И.; гл.ред. Мухин, Н. А., гл.ред. Моисеев, В. С.; Москва:ГЭОТАР-МЕД. - (XXI век), 2005.

2. Внутренние болезни: В 2-х т. / Коллект. автор; отв. ред. Галявич, А. С.; гл.ред. Мартынов, А. И.; гл.ред. Мухин, Н. А., гл.ред. Моисеев, В. С.; Москва:ГЭОТАР-МЕД. - (XXI век), 2006.

Дополнительная:

1. Брин В., Завьялов А., Захаров Ю. и др. «Физиологические основы здоровья человека», Санкт-Петербург, 2003.

2. Ковалев Ю.Р., «Внутренние болезни в вопросах и ответах», Санкт-Петербург: Фолиант, 2004.

3. Крайчик Д.Е., Седор Д.Р., Ганц М.Б. Секреты нефрологии: Пер. с англ.- М. – СПб.: Бином – Невский диалект, 2001. – 303с.

4. Руководство по медицине (гл. ред. Р. Берхоу) пер. с англ. Т. 1-2. М., Мир, 1997.

5. Руководство по нефрологии: Пер. с англ. /Под ред. Дж. А. Витворт, Дж. А. Лоренса.- М: Медицина, 2000.- 480 с.

6. Терапевтический архив, №6, вопросы нефрологии с 1997-2001 гг.

7. Терапия (гл. ред. А.Г. Чучалин) пер. с англ. М., 1997.

8. Терещенко Ю. А. «Диагностика и лечение неотложных состояний в клинике внутренних болезней», Красноярск: Версо,2004.

9. Шулутко Б.И. «Артериальная гипертензия», Санкт-Петербург, 2001..

10. Шулутко Б.И. Воспалительные заболевания почек.- СПб.: Ренкор, 1998. - 256 с.

Учебно – методические пособия:

1.Избранные вопросы нефрологии: Руководство для студентов и врачей /Под ред. Ю.И.Гринштейна, М.М.Петровой.- Красноярск, 2004.- 200 с.

Дата добавления: 2015-08-03