Практические рекомендации.

1. Оценка психического статуса начинается с первой встречи врача с больным и продолжается в процессе беседы по анамнезу (жизни и болезни) и наблюдения.

2. Психический статус носит описательно-информативный характер с достоверностью психологического (психопатологического) «портрета» и с позиции клинической информации (т.е. оценки).

Примечание: Не следует употреблять термины и готовое определение синдрома, так как всё изложенное в «статусе» должно быть объективным выводом при возможной вероятности дальнейшего субъективного толкования полученных данных.

3. Возможно частичное использование некоторых патопсихологических методик обследования (основная роль в этом принадлежит специалисту патопсихологу) с целью объективизации жалоб и отдельных патопсихологических расстройств (например: счёт по Крепелину, тесты на запоминание 10 слов, объективизация депрессии при помощи шкалы Бека или Гамильтона, трактовка пословиц и поговорок (интеллект, мышление)), другие типовые вопросы для определения общеобразовательного уровня и интеллекта, а также особенности мышления.

4. Описание психического статуса.

4.1. При поступлении (в отделение) – краткие сведения из записей дневников медицинских сестёр.

4.2. Беседа в кабинете (или в наблюдательной палате, если психическое состояние исключает возможность беседы в кабинете).

4.3. Определение ясного или помрачённого сознания (при необходимости дифференцировки данных состояний). В случае отсутствия сомнений в наличии ясного (не помрачённого) сознания этот раздел можно опустить.

4.4. Внешний вид: опрятный, ухоженный, небрежный, макияж, соответствует (не соответствует) возрасту, особенности одежды и другое.

4.5. Поведение: спокойное, суетливое, возбуждение (описать его характер), походка, поза (свободная, естественная, неестественная, вычурная (описать), вынужденная, нелепая, однообразная), другие особенности моторики.

4.6. Особенности контакта: активный (пассивный), продуктивный (непродуктивный – описать, в чём это проявляется), заинтересованный, доброжелательный, неприязненный, оппозиционный, злобный, «негативистический», формальный и так далее.

4.7. Характер высказываний (основная часть «композиции» психического статуса, из которой следует оценка ведущего и обязательного симптомов).

4.7.1. Эту часть не следует смешивать с данными анамнеза заболевания, где описывается, что происходило с больным, то есть, что ему «казалось». В психическом статусе делается акцент на отношение больного к своим переживаниям. Поэтому уместно использование таких выражений, как «сообщает», «считает», «убежден», «утверждает», «заявляет», «предполагает» и другие. Таким образом, должна быть отражена оценка больным прежних событий болезни, переживаний, ощущений сейчас, в настоящее время.

4.7.2. Начинать описание настоящих переживаний необходимо с ведущего (то есть принадлежащего к определённой группе) синдрома, который обусловил обращение к психиатру (и/или госпитализацию) и требует основного «симптоматического» лечения.

Например: расстройства настроения (пониженное, повышенное), галлюцинаторные феномены, бредовые переживания (содержание), психомоторное возбуждение (ступор), патологические ощущения, нарушения памяти и так далее.

4.7.3. Описание ведущего синдрома должно быть исчерпывающим, то есть с использованием не только данных субъективного самоотчёта больного, но и включая уточнения и дополнения, выявленные в ходе беседы.

4.7.4. Для максимальной объективизации и точности описания рекомендуется использование цитат (прямой речи больного), которые должны быть краткими и отражать только те особенности речи (и словообразования) больного, которые отражают его состояние и не могут быть заменены другим адекватным (соответствующим) речевым оборотом.

Например: неологизмы, парафазии, образные сравнения, специфические и характерные выражения и обороты и другое. Не следует злоупотреблять цитатами в случаях, если изложение своими словами не влияет на информативную значимость данных высказываний.

Исключением является цитирование более длинных примеров речи в случаях нарушения её целенаправленности, логической и грамматической структуры (соскальзывание, разноплановость, резонерство)

Например: бессвязность (спутанность) речи у больных с расстроенным сознанием, атимическая атаксия (атактическое мышление) у больных шизофренией, маниакальная (апрозектическая) бессвязность речи у маниакальных больных, бессвязность речи у больных с разыми формами слабоумия и так далее.

4.7.5. ихического статуса, из которой слеует оценка ведущего и обязариязенный, оппозиционный, злобный, "ая (описать), вынужденная, нОписание дополнительных симптомов, то есть закономерно встречающихся в рамках определённого синдрома, но которые могут отсутствовать.

Например: пониженная самооценка, суицидальные мысли при депрессивном синдроме.

4.7.6. Описание факультативных, зависящих от патопластических фактов («почвы»), симптомов.

Например: выраженные соматовегетативные расстройства при депрессивном (субдепрессивном) синдроме, а также фо­бии, сенестопатии, обсессии в структуре того же синдрома.

4.8. Эмоциональные реакции:

4.8.1. Реакция больного на свои переживания, уточняющие вопросы врача, замечания, попытки коррекции и так далее.

4.8.2. Другие эмоциональные реакции (кроме описания проявлений аффективного расстройства, как ведущего психопатологии синдрома – см. п. 4.7.2.)

4.8.2.1. Мимика (мимические реакции): живая, богатая, бедная, однообразная, выразительная, «застывшая», однообраз­ная, вычурная (манерная), гримасничанье, маскообраз­ная, гипомимия, амимия и др.

4.8.2.2. Голос: тихий, громкий, монотонный, модулированный, выразительный и так далее.

4.8.2.3. Вегетативные проявления: гиперемия, бледность, уча­щение дыхания, пульса, гипергидроз и т. д.

4.8.2.4. Изменение эмоционального реагирования при упомина­нии о родных, психотравмирующих ситуаций, о других эмоциогенных факторах.

4.8.2.5. Адекватность (соответствие) эмоциональных реакций со­держанию беседы и характеру болезненных пережива­ний.

Например: отсутствие проявлений страха, тревоги при переживании больным в данный момент вербальных гал­люцинаций угрожающего и устрашающего характера.

4.8.2.6. Соблюдение больным дистанции и такта (в беседе).

4.9. Речь: грамотная, примитивная, богатая, бедная, логически стройная (алогичная и паралогичная), целенаправленная (с нару­шением целенаправленности), грамматически стройная (аграмматичная), связная (бессвязная), последовательная (непоследова­тельная), обстоятельная, «заторможенная» (замедленная), уско­ренная по темпу, многоречивая, «речевой напор», внезапные остановки речи, умолкание и так далее. Привести наибо­лее яркие примеры речи (цитаты).

5. Отмечать отсутствующие у больного в настоящее время расстройства необязательно, хотя в ряде случаев это можно отразить с целью доказа­тельства того, что врач пытался активно выявить другую (возможно скрываемую, диссимулируемую) симптоматику, а также симптомы, ко­торые больной не считает проявлением психического расстройства, а потому активно о них не сообщает.

При этом не следует писать обобщенно: например «без продуктивной симптоматики». Чаще всего имеется в виду отсутствие бреда и галлю­цинаций, тогда, как другие продуктивные симптомы (например, аф­фективные расстройства) не принимаются во внимание.

В этом случае лучше конкретно отметить, что именно врачу не уда­лось выявить (расстройств восприятия галлюцинаций, бреда).

Напри­мер: «бреда и галлюцинаций выявить не удаётся (или не выявлено)».

Или: «нарушений памяти не выявлено».

Или: «память в пределах возрастной нормы»

Или: «интеллект соответствует полученному образованию и образу жизни»

6. Критика к болезни - активная (пассивная), полная (неполная, частич­ная), формальная. Критика к отдельным проявлениям болезни (симпто­мам) при отсутствии критики к болезни в целом. Критика к болезни при отсутствии критики к «изменениям личности».

Следует помнить, что при детальном описании таких феноменов, как «бред» и квалификации синдрома, как «бредовый» нецелесообраз­но отмечать отсутствие критики (к бреду), так как отсутствие критики является одним из ведущих симптомов бредового расстройства.

7. Динамика психического состояния в процессе беседы - нарастание утомления, улучшение контакта (ухудшение), нарастание подозритель­ности, отгороженности, растерянности, появление отсроченных, замед­ленных, односложных ответов, злобности, агрессивности, или, напро­тив, большей заинтересованности, доверительности, доброжелательно­сти, приветливости.

Дата добавления: 2015-08-05