Я обещаю участвовать в Курсе согласно расписания. Подпись

Служебная информация:

Звонки:____________________________________________________________________________________________

^{Дата Кто звонил Замечания}

_________________________________________________________________________

Дата Кто звонил Замечания

Конфиденциальная информация о состоянии здоровья   Пожалуйста, дайте подробные ответы на все вопросы.   1. ПолМуж. Жен. 2. Беременны ли Вы? Да Нет   Срок беременности.   Если Вы дали утвердительный ответ на этот вопрос, и срок беременности меньше 6 месяцев, мы просим, чтобы Вы посоветовались со своим лечащим врачом перед тем, как участвовать в Курсе, и только после этого приняли окончательное решение. Если срок беременности больше 6 месяцев, Вы не можете участвовать в Курсе.   3. Сколько часов Вы обычно спите?   Меньше 6-ти 6 – 7   Больше 9-ти 8 – 9   4. Проходили ли Вы курс психо- терапии или медицинского психологического консуль- тирования более одного года назад?   Да Нет Если «да», то когда?   5. Проходите ли в настоящий момент курс психотерапии? Да Нет

6. Были ли Вы когда-либо госпитализированы в связи с психическим расстройством? Да Нет   Если «да», то когда?.   7. Назначались ли Вам когда-либо ранее или принимаете ли Вы в настоящий момент препараты, влияющие на сознание, которые обычно используются для лечения психических расстройств, а именно:мереллил, сонапакс, флуфеназин, лиоген, миренил, модитен, метаферазин, френолон, неулептил, аминазин, наван, терален амитриптиллин, трилафон, радедорм, хлорилотексен, тиорил, либреум, клоназепам, тизерцин, прозак, торазин, галоперидол, карбамазенин, суксилен, ламотриджин, неулептин, препараты лития или другие?   Да Нет   Если «да», то какие? 8. Был ли Вам когда-нибудь диагностирован врачом нервный срыв? Да Нет   Если «да», то когда? 9. Есть ли у Вас какие-либо физические ограничения, способные помешать Вам принять участие в Курсе? Да Нет   Если «да», то какие? ….

10. Были ли Вы признаны ограниченно дееспособным? Да Нет   Если «да», то когда   11. Укажите, имеются ли у Вас в настоящее время (или наблюдались ранее) следующие признаки:   - частые головные боли - боли в области сердца - беспричинная тревога - обмороки / головокружения - нервозность - чувство страха - депрессия - повышение артериального давления - судорожные приступы - плаксивость - приступы удушья - другие нарушения здоровья   Да Нет   Если «да», то какие     12. Есть ли у Вас в настоящее время какие-либо из ниже перечисленных заболеваний:   - гипертоническая болезнь - невроз - ишемическая болезнь сердца - маниакально-депрессивный психоз - бронхиальная астма - эпилепсия - онкологические заболевания - сахарный диабет - заболевания щитовидной железы Да Нет   Если «да», то какие..

ВНИМАНИЕ! Если Вы положительно ответили на вопросы 4, 5, 6, 7, 8 (то есть в настоящий момент Вы проходите курс психотерапии или же проходили курс в прошлом), мы требуем, чтобы Вы обсудили с нашим психологом целесообразность Вашего участия в Курсе сейчас. После консультации с психотерапевтом, пожалуйста, заполните следующее: Я говорил/а с психотерапевтом (имя психотерапевта) и получил/а его заключение относительно моего участия в Курсе. Мое решение участвовать в этом Курсе принято с учетом его рекомендаций.

Если Вы дали положительный ответ на вопрос 9, мы рекомендуем Вам проконсультироваться с лечащим врачом и получить его письменное разрешение до начала Курса.

Заявление: Настоящим подтверждаю и заверяю, что мне уже исполнилось 18 лет, я внимательно и тщательно прочитал/ла информацию, содержащуюся в этой анкете, ответив правдиво и полностью на все вопросы, и беру на себя ответственность за мое участие в Программе.

Дата добавления: 2015-07-26