Бастапқы диагнозды негіздеу

An.morbi:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Anamnes vitae: Нешінші жүктілік ________; нешінші босану_________; туғандағы салмағы_______________________

Жүктіліктің ағымы:  асқынбаған,  асқынған____________________________________________________________

Босану______аптада  асқынбаған;  асқынған ____________________________________________________________ Тамақтандыру: ана сүтімен _____________, аралас_____________, қолдан______________________________________

Психофизикалық дамуы өз жасына сайкес:  иә;  жоқ______________________________________________________

Туб. контакт:  иә;  жоқ; Сары ауру:  иә;  жоқ;

Басынан өткен балалар инфекциялар:

Ауру	Жасы	Ауру	Жасы
 корь		 желшешек
 краснуха		 скарлатина
 паротит		

Инфекциялық аурулармен ауырған науқастармен қарым-қатынаста болған:  жоқ; иә ______________________________________________________________________________________________________

Диспансерлық есепте тұрады:  жоқ;  иә _________________________________________________________________

Ауырған аурулары: ____________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Мүгедек: _______тобы__________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Иммунопрофилактика:  егу күнтізбесі бойынша;  толық емес;  өткізілгенжоқ ______________________________________________________________________________________________________

Жасалған гемотрансфузиясы:  иә;  жоқ

Аллергиясы және дәрілердің жағымсыз әсерлері (жақпауы):  жоқ

_____________________________________________________________________________________________________

Тұқым қуалайтын аурулар:  жоқ;  қандай_______________________________________________________________

Status praesens:

Жалпы жағдайы:  қанағаттанарлық;  орташа ауырлықта;  ауыр;  өте ауыр;

 агонилық байланысты: бронхообструктивті синдромына, тыныс жетіспеушілік синдромына, токсикоз белгілеріне

байланысты, негізгі диагнозына байланысты.

Ақыл-есі:  анық;  стопор;  супор;  кома_____________________________________________________________

Қоршаған ортасында сезімділігі:  сезімді;  жоқ

Бағыттан адасуы:  жергілікте;  уақытта;  тұлғаларда

Сойлеу-сөзі:  анық;  анық емес;  түсініксіз;  афазия

Есту қабілеті:  қалыпты;  нашар

Белсенділігі:  сақталған;  шектелген;  өте шектелген

Күй-жайы:  белсеңді;  енжар;  мәжбүрлі

Конституциясы:  астеникалы;  гипостеникалы;  нормостеникалы

Мінез-құлығы өз жасына сай:  сай;  жоқ

Аффектрлар/сәзімдері:  қалыпты;  жылаушы;  өшпенді;  қайғылы;  ашуланған;

 абыржыған;  тітіркенген;  контактқа шықпайды

Ұйқысы:  бұзылмаған;  бұзылған_____________________________________________________________________

Тәбеті:  қанағаттанарлық;  жоғары;  төмен;  жоғалған

Тері жабындылары:

Түсі	Тургоры
 қалыпты	 қалыпты
 бозғылт	 төмен
 сарғыш	 әжімді
 жасылдау	Ылғалдылығы
 топырақты	 ылғалды;  гипергидроз айқындалған
 қызыл	 құрғақ;  әжімді
 цианоз	 қалыпты
 қара-қызғылт	Жағдайы
 депигментация ошақтары бар	 таза
	 жаралған
Температурасы	 экхимоздар
 қалыпты  жоғары __________^0С  төмен ___________^0С	 бөртпелер: формасы________________________________________________________________ мөлшері________________________________________________________________ ерекшелік_______________________________________________________________

Араны:  қызарған;  тыныш;  ірің бар;  ірің жоқ; бадамша бездері ұлғайған;

Лимфа түйіндері:  ұлғаймаған;  ұлғайған: топтары, мөлшері_______________________________________________

Пальпациямен:  ауырсынусыз;  ауырсынған

Қунақылық:  қунықылықты;  жабысқан қасындағы терісіне;  консистенциясы _____________________________

Сүйек-буын жүйесі:  жасына сай;  ____________________________________________________________________

Кеуде қуысының пішіні:  бөшке тәрізді;  тауық тәрізді;  шұңқырлы;  кәдімгі;  басқа

Тыныс алу жүйесі:

Дем алуы:  кеуделік;  құрсақ;  аралас

Тыныс жиілігі: __________мин.  тұрақты;  жұйесіз______________________________________________________

Ентікпе:  инспираторлы; экспираторлы;  аралас;  жоқ

Қосымша бұлшық еттері дем алуда қатысады:  иә;  жоқ

Дем алғанда кеуденің төменгі апертурасы ішке қарай тартылады:  иә;  жоқ

Жөтел:  қақырықпен;  қақырықсыз;  тұрақты;  оқтын-оқтын;  қатты;  тыныш;  дыбыссыз;  жоқ

Қақырық:  сұйық;  жабысқақ;  көбікті;  мөлдір;  ақшыл;  жасылды;  қанжолақты;  жоқ

 басқа ______________________________________________________________________________________________

Өкпесінде:

Аускультация бойынша	ОҢ ЖАҚ ӨКПЕНІҢ ЖОҒАРҒЫ БӨЛІГІ	СОЛ ЖАҚ ӨКПЕНІҢ ЖОҒАРҒЫ БӨЛІГІ	ОҢ ЖАҚ ӨКПЕНІҢ ОРТА БӨЛІГІ	ОҢ ЖАҚ ӨКПЕНІҢ ТӨМЕНГІ БӨЛІГІ	СОЛ ЖАҚ ӨКПЕНІҢ ТӨМЕНГІ БӨЛІГІ
Везикулярлы
Қатаң
Әлсіз
Сырылдары ылғалды (ұ/көп; о/көп; ірі/көп.)
Сырылдары (желілі, ысқырық, басқа)
Амфорлы
Крепитация
Плевра қажалу шуы
Басқа
Перкуссия бойынша	ОЖӨЖБ	СЖӨЖБ	ОЖӨОБ	ОЖӨТБ	СЖӨТБ
Өкпелік дыбыс
Мұқалған
Тимпаникалы
Корабты
Басқа

Жүрек- тамырлар жүйесі:

Тамыр соғу:  жүйелі;  жүйелі емес; Жүрек соғу жиілігі: ______________мин.

Аяқ-қолдары:  жылы;  бозғылт;  көгерген

Анықталады:  кеуде ауырсыну;  тілі байлану;  синкопе;  жүрек соғу;  аяқтары ауырсыну;  басқа________________________________________________________________________________________________

Тамырлардың толу уақыты:  3 секунд жоғары;  3 секунд төмен

Ісіктері:  жоқ;  бар _________________________________________________________________________________

Қысу симптомы:  жоқ;  тез қайтады;  10-15 секундтан кейін қайтады;  1-2 мин-тан кейін қайтады;  7 мин-тан кейін қайтады.

Жүрек манайында өзгерістер:  жоқ;  бар _______________________________________________________________

Жүрек шекарасы:

Жоғарғы:  ІІ қабырға аралық;  ІІІ қабырға

Оң шеті:  оң парастернальды сызығынан ішке қарай;  парастернальды сызықпен төс суйегінің оң шетінің ортасы

Сол шеті:  сол бұғана ортаңғы сызығынан 1-2см солға қарай;  бұғана ортаңғы сызығы бойынша

Жүрек тондары:  ырғақты;  ырғақты емес;  анық;  тұйықталған;  тұйық

Жүрек шуы:  жоқ;  бар _______________________________________________________________________________

Ас қорыту жүйесі:

Тілі:  ылғалды;  құрғақ;  таза;  қапталған___________________________________________________________;

 жаралар___________________________________________________________________________________________

Симптомдары:  жұтынуы еркін;  гиперсаливация;  қыжылдау;  жүрек айну;

 құсу______________________________________________________________________________________________

Ішінің пішіні:  кәдімгі;

 патологиялық ілгері шығулар байқалады_______________________________________________________________;

 патологиялық құйылыс байқалады_____________________________________________________________________;

 басқа_______________________________________________________________________________________________

Іші:  күштенбеген;  күштенген________________________________________________________________________

Пальпациямен:  ауырсынбайды;  ауырсынады___________________________________________________________

Ішек перистальтикасы:  бұзылмаған;  жоғарлаған;  төмендеген;  байқалмайды

Бауыр:  ұлғаймаған;  ұлғайған ________см. қабырға доғасынан төмен;  кішрейген _________см. қабырға доғасынан жоғары; пальпациямен:  ауырсынады;  ауырсынбайды

Консистенциясы______________________________________________________________________________________

Өт қабы: симптомдары  теріс;  оң___________________

Көк бауыр:  ұлғаймаған;  ұлғайған_________________________; пальпациямен  ауырсынады;

 ауырсынбайды; консистенциясы_______________________________________________________________________

Нәжісі:  бұзылмаған;  диарея;  іш кебу;  қара май тәрізді нәжіс;  қанжолақты нәжіс;

 басқа_____________________________________түсі______________________________________________________

Зәр шығару жүйесі:

Зәр шығаруы:  бос;  дизурия_________________________________________________________________________

 ауырсынбайды;  ауырсынады________________________________________________________________________

Түсі:  мөлдір;  лайлы;  қоюланған;  шөгіндімен;  гематурия;

 ___________________________________________________________________________________________________

Урғылау симптомы:  теріс;  оң;  оң жақта;  сол жақта;  екі жақта

Бүйрек және қуық пальпациясы:  ауырсынады;  ауырсынбайды

Мensis: неше жастан: __________жас;  тұрақты;  жұйесіз;  ауырсынады;

 ауырсынбайды; ұзақтығы:  5 күнге дейін;  7 күннен көп

Бастапқы диагнозды негіздеу

Баланың шағымы негізімен, анамнезіне сүйене отырып және объективті қарау негізімен қойылды бастапқы диагноз:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Жатқызу мақсаты:

· өкпе қабыну процессін жою, ауырсыну синдромын жою

· тыныс жетіспеушілік симптомдарын жою, дизурия синдромын жою

· токсикоз белгілерін жою, несеп шығару қабілетін қалпына келтіру

· ыстығын қалыптастыру, қуықтын қабынуын жою

· өкпе қабылетін қалпына келтіру, несеп синдромын жою

· өкпенің физикалық және локалды өзгерістерін жою, зәр талдауын қалпына келтіру

· жөтел жою.

Тексеру жоспары: Емдеу жоспары:

ЖҚТ, ЖЗТ, БХҚТ: Режим:  қатаң төсекті;  төсекті;

 жалпы белогі  палаталық;  бос.

 глюкозасы Үстел № ________Сусын күштемесі _______________________________

алт, аст1. ____________________________________________________________

Нәжісі қ/ж зерттеу 2.____________________________________________________________

Фг (Rg) кеуде қуысына 3._____________________________________________________________

ФГДС, ЭКГ, ЭХОКГ 4._____________________________________________________________

УДЗ іш құрылысқа/бұйректерге, қуыққа 5.____________________________________________________________

Дата добавления: 2015-07-15