Вегетативный криз (паническая атака)___

Может быть спровоцирован волнением, страхом, болью, введением вазо-констрикторов. Развивается при неврозах, неврастении, посткастрационном и климактерическом синдромах, в период полового созревания, после черепно-мозговых травм, лучевых воздействий, при ряде соматических заболеваний. ПРИЗНАКИ

- кардиалгический синдром. Чаще всего — это боль в области сердца колю­щего, ноющего характера, в виде прокола, заставляющая больного заме­реть в определенной позе;

- респираторный синдром. Проявляется чувством нехватки воздуха, пре­пятствия («заслонки» в груди) для прохождения воздуха, ощущением не­удовлетворенности вдохом, невозможности вдохнуть полной грудью;

- сердцебиение, перебои, чувство остановки сердца, «пустоты», замирания;

- колебания артериального давления;

- выраженный страх смерти, возбуждение, дрожь (при симпатико-адрена-ловом кризе);

- онемение конечностей, чувство ползания мурашек, могут быть спазмы (судороги) в области стоп;

- кисти и стопы холодные, влажные, могут приобретать синюшный цвет;

- возможны позывы на мочеиспускание с выдел'ением большого количества мочи;

- может быть вздутие живота, урчание, понос. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

- успокоить больного;

- Корвалол (Валокордин) 30-50 капель внутрь, или Ново-Пассит 1 десерт­ную ложку, или настойку Валерианы 30-50 капель, или настойку Пиона 1 десертную ложку внутрь;

- Беллатаминал 1 таблетку или Грандаксин 2 таблетки внутрь, предвари­тельно размельчив их, или Седуксен (Элениум, Радедорм, Реладорм, Реланиум, Сибазон) 1 таблетку под язык;

- горчичники на область сердца;

- при отсутствии эффекта — Реланиум 0,5% р-р 2 мл + Дроперидол 0,25% р-р 1-2 мл + Пипольфен 2,5% р-р (Димедрол 1% р-р) 2 мл в/в или в/м.

1.2.4. Комы _________________________________________________________

Передозировка местными анестетиками может в тяжелых случаях сопро­вождаться развитием комы. ПРИЗНАКИ КОМЫ

отсутствие сознания;

изменение рефлексов (снижение, повышение, отсутствие);

- снижение или повышение мышечного тонуса, возможны судороги-

- изменения частоты, глубины и ритма дыхания;

- часто снижение АД, аритмии;

- нарушения водного обмена, электролитного баланса, кислотно-основного состояния, терморегуляции;

- нередко олигурия и анурия.

Легкая кома - сознание отсутствует, нет реакции на свет и звук, реакция зрачков на свет, корнеальные и сухожильные рефлексы сохранены,'дыхание и кровообращение не нарушены.

Выраженная кома — рефлексы резко ослаблены, имеются стволовые симптомы (нарушено глотание), могут быть нарушения дыхания и гемодина­мики, функций тазовых органов.

Глубокая кома — защитные реакции отсутствуют, исчезают корнеальные рефлексы, атония мышц, арефлексия, нередко гипотермия, выраженные на­рушения дыхания, кровообращения, функций тазовых органов.

Терминальная кома — критическое расстройство жизненно важных функций.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Действия стоматолога заключаются в быстрейшем вызове специализиро­ванной бригады СП, или реаниматологов, или неврологов.

Больному необходимо создать максимальный покой.

Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, удалить ино­родные тела из ротовой полости.

Измерить АД, при необходимости оказать неотложную помощь (см. «Кол­лапс» _ч«Гипертонический криз»).

Обеспечить оксигенацию.

При необходимости проводится ИВЛ, закрытый массаж сердца.

■ Гипогликемическая кома

Столь быстрое развитие комы, как при интоксикации анестетиками, воз­можно при острой гипогликемии. Резкое снижение уровня глюкозы в крови чаще всего развивается у больных сахарным диабетом при нарушении ре­жима приема сахароснижающих препаратов и отсутствии должного поступ­ления углеводистой пищи (голодание, тяжелая физическая нагрузка и др.). От правильности действий врача в этих случаях зависит жизнь больного.

ПРИЗНАКИ

- продромальные симптомы — перемены настроения, тревога, возбуждение, беспокойство, повышенная активность, деперсонализация, суетливость, ощущение потери реальности происходящего. У больного часто эти при­знаки ошибочно оценивают как алкогольное опьянение;

- симптомы гипогликемии — внезапное и сильное чувство голода, потли­вость, бледность кожных покровов, головная боль, нарушение зрения (двоение), дрожь, возбуждение, агрессивность, неадекватное поведение, тахикардия.

- в коме — бессознательное состояние, кожа и язык влажные, мышечный то­нус и сухожильные рефлексы высокие, дыхание и АД без особенностей;

- содержание глюкозы в крови меньше 2,78 ммоль/л.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

- если больной в сознании — дать кусочек сахара, стакан сладкого чая или любого сладкого напитка, булочку;

- при развитии комы ввести в/в 40 мл 40% р-ра Глюкозы за 3-4 мин.

Если сознание не восстанавливается, через 15-20 мин повторно ввести 40-50 мл 40% р-ра Глюкозы, наладить в/в капельное введение 5% р-ра Глюкозы.

При неэффективности ввести в/м 1 мг Глюкагона, или Адреналин 0,1% р-р 0,5-1 мл в/м, или Преднизолон 30-60 мг в/в в 500 мл 5% р-ра Глюкозы.

1 .3. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ _____________________________________

Перед выполнением местной анестезии врачу важно выяснить, имеется ли у больного бронхоспастический синдром, острые или хронические заболева­ния гортани, легких, туберкулез, определить наличие дыхательной недоста­точности (одышка, теплый цианоз и др.).

Напомним, что лидокаин, тетракаин и прокаин вызывают при передозиров­ке угнетение дыхания, вплоть до апноэ. Бупивакаин может вызвать паралич дыхательных мышц. Артикаин противопоказан при бронхиальной астме.

2.3.1.Ларингит ______________________________________________________

При остром ларингите стоматологические процедуры должны быть макси­мально короткими и только по неотложным показаниям.

При подозрении на хронический ларингит пациент должен быть направ­лен к оториноларингологу для консультации и получения рекомендаций.

2.3.2. Бронхиальная астма ____________________________________________

РЕКОМЕНДАЦИИ

Стоматологу необходимо не только поинтересоваться у пациента о нали­чии у него бронхиальной астмы (или бронхита с астматическим компонен­том), но и о частоте астматических приступов, провоцирующих факторах, переносимости лекарственных препаратов.

Пациент должен иметь при себе средства, которыми он обычно купирует приступы, а в стоматологическом кабинете должны быть лекарственные пре­параты для оказания неотложной помощи больному с бронхиальной астмой.

У больных с бронхообструктивным синдромом адреналин вызывает расширение бронхов в результате стимуляции (3₂-адренорецепторов, поэ­тому применение анестетиков, содержащих вазоконстриктор адреналин, у этой категории больных обосновано. Однако следует помнить, что в рас­твор анестетика добавляют антиоксиданты (сульфиты), препятствующие его окислению и быстрому разложению. Дисульфит натрия может вызвать

у больных бронхиальной астмой острый приступ удушья, ларингоспазм, депрессию дыхания, шок. Сульфиты провоцируют также развитие аллер­гических реакций.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ

У пациентов с бронхиальной астмой и с аллергическими состояниями лучше использовать 3% мепивакаин без вазоконстриктора (не содержит сульфитов).

При легочной недостаточности стоматологические вмешательства прово­дят в условиях стационара.

■ Приступ бронхиальной астмы

ПРИЗНАКИ

- внезапное начало;

- резко затруднено дыхание, преимущественно выдох;

- на расстоянии слышны жужжащие и свистящие хрипы;

- кашель с отделением в конце приступа скудной вязкой «стекловидной» мокроты;

- участие в дыхании вспомогательной мускулатуры (плечевого пояса, живота);

- аускультативно в легких по всем полям выслушиваются сухие свистящие, жужжащие хрипы.

- О данном состоянии следует думать, если приступ описанного удушья развился у больного, страдающего заболеваниями легких или (и) аллерги­ческими реакциями.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

- ингаляция 1-2 доз стимуляторов (3,-адренорецепторов(Беротек, Новодрин, Астмопент, Сальбутамол и др.);

- или прием внутрь одного из препаратов: Теофедрин или Антастман ('/₂^_ 1 таблетки, перед приемом измельчить), или Солутан (до 60 капель на прием), или Изадрин (Алупент) (1 таблетку под язык), или Эуфиллин одновременно с Эфедрином (по 1 таблетке внутрь);

- или Адреналин п/к (0,3 мл 0,1% р-ра при весе больного менее 60 кг, 0,4 мл при весе 60-80 кг, 0,5 мл при весе более 80 кг). При недостаточном эф­фекте и отсутствии других препаратов Адреналин можно ввести повторно через 15-20 мин, но не более 3 раз;

- или Эфедрин 0,5 мл 5% р-ра п/к;

- или Алупент 0,5-1 мл 0,05% р-ра.

Адреналин, эфедпин и алупент не использовать при артериальной гипер-тензии и заболеваниях сердца.

При отсутствии эффекта через 15-30 мин ввести:

- Эуфиллин 2,4% р-ра 5-10 мл в/в медленно в 10-20 мл изотонического р-ра (из расчета 3 мг/кг — в 1 мл 24 мг), затем 5 мл в 300 мл изотонического р-ра в/в капельно со скоростью 40 капель в минуту;

- или Баралгин 5 мл в/в медленно (контроль АД — может снизиться);

- ингаляция кислорода, вибрационный массаж грудной клетки.

Отсутствие эффекта свидетельствует о развитии астматического статуса (или ошибочной диагностике причины удушья) и требует интенсивной тера­пии в условиях стационара.

■ АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА

Немедленно развивающийся астматический статус, обусловленный гипе-рергической анафилактической реакцией немедленного типа, что приводит к тотальному бронхоспазму и асфиксии в момент контакта с аллергеном.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

- Адреналин в/в 0,5 мл 0,1% р-ра струйно и 0,5 мл в/в капельно в 250 мл изо­тонического р-ра. Если нет возможности, ввести препарат в/в — ввести его в корень языка (игла вводится через кожу на глубину 3-4 см по средней линии, отступя от подбородка на два поперечных пальца) или в трахею, проколов перстневидно-щитовидную мембрану;

- Преднизолон 120-150 мг в/в струйно и 120-150 мг в/в капельно в 5% р-ре Глюкозы, или Гидрокортизон 250-375 мг в/в;

- Атропин 0,5-1 мл 0,1% р-ра в/в в 10 мл изотонического р-ра;

- Эуфиллин 10 мл 2,4% р-ра в/в медленно;

- Димедрол (Пипольфен, Супрастин) 2 мл в/в + Дроперидол 1-2 мл 0,25% р-ра в/в;

- Фторотановый наркоз, ИВЛ, массаж легких (сдавление грудной клетки на выдохе);

- Натрия бикарбонат 150-200 мл 4% р-ра в/в капельно;

- Гепарин 10 000-15 000 ЕД в/в; ',

- при сохраняющемся низком АД использовать Дофамин или Добутрекс.

1.3.3.Хронический бронхит и эмфизема легких _________________

У пациентов часто затруднено дыхание, имеется кашель.

Поэтому стоматологические вмешательства должны быть максимально короткими, при обострении или наличии дыхательной недостаточности про­водиться в стационаре, пациент должен находиться в положении сидя.

1.3.4.Туберкулез легких ___________________________________

Обострение туберкулеза опасно для стоматолога и окружающих.

При выявлении у пациента туберкулеза его необходимо отправить на кон­сультацию к фтизиатру для подтверждения их безопасности для окружающих.

Стоматолог и его помощники всегда должны использовать индивидуаль­ные средства защиты от инфекции (маску, очки, перчатки, халат).

Если больной с активной формой туберкулеза нуждается в неотложной стоматологической помощи, ее необходимо оказать в специальных условиях и специально выделенными инструментами и оборудованием. Исключается ультразвуковой скейлер и турбинная бормашина, не рекомендуется включать обдув вентилятора. Необходимо обеспечить вытяжную вентиляцию

1.4. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ ________________________________________

Амиды подвергаются биотрансформации в основном в печени (N-дезалки-лирование и гидролиз). Больные с выраженной патологией печени (или при нарушениях ее кровоснабжения) могут быть в большей степени подвержены отрицательному влиянию местных анестетиков амидной группы.

При циррозах печени уровень альбуминов в крови уменьшается из-за сни­жения функции синтеза белков. В крови связывание с белками плазмы крови большинства препаратов превышает 50%. Местноанестезирующие средства с высокой степенью связывания с белками (мепивакаин — 78%, этидокаин — 94%, артикаин и бупивакаин — 95%) имеют большую продолжительность действия и низкую системную токсичность. Снижение уровня альбуминов приводит к увеличению свободной (активной) фракции лекарственных ве­ществ, усилению эффекта, в том числе — и токсического. С другой стороны, снижается метаболизирующая способность печени, уменьшается печеноч­ный клиренс не связанного с белками препарата, увеличивается период полу­выведения. Т_т анестетиков при нормальной функции печени колеблется от 22 минут (артикаин) до 163 (бупивакаин). У лидокаина он занимает про­межуточное положение (96 минут). При нарушении функции печени Т_1/2 может увеличиваться в 2 раза и более. Лидокаин метаболизируется в печени с образованием токсичных метаболитов: моноэтилглицинксиламида и гли-цинксиламида, имеющие Т_1/22 ч и 10 ч, соответственно.

РЕКОМЕНДАЦИИ

У больных с заболеваниями печени необходимо снижать дозы местных анестетиков.

При тяжелых заболеваниях печени (цирроз, гепатит) противопоказан лидокаин.

Поскольку высока вероятность заражения стоматолога от пациентов с гепа­титом В или С, он должен пользоваться индивидуальными средствами защиты. Чтобы предотвратить передачу инфекции другим пациентам необходимо стро­го контролировать процесс стерилизации стоматологических инструментов.

_ 1.5. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК _____________________________________

Заболевания почек играют при выборе местного анестетика незначитель­ную роль.

У больных хронической почечной недостаточностью в 2-3 раза уменьша­ется способность связываться с альбуминами плазмы крови амидов — лидо­каина, тримекаина, мепивакаина, бупивакаина, этидокаина, ропивакаина, ар-тикаина и др. В результате общий клиренс препаратов также возрастает в 2-3 раза (благодаря печеночному метаболизму) и снижения доз препаратов не требуется. С мочой выводится 5-10% лидокаина в неизмененном виде и бо­лее 70% — в виде токсичных метаболитов. Поэтому при почечной недостаточ­ности велика опасность накопления в организме токсических метаболитов этого препарата.

Таким образом, при выборе анестетика при заболеваниях почек следует избе­гать применения лидокаина только при выраженной почечной недостаточности.

1.6. БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ ________________________________

1.6.1.Тиреотоксикоз __________________________ __________

При применении местной анестезии у больных тиреотоксикозом следует помнить, что симпатомиметики (адреналин, норадреналин) усилят кардио-токсическое действие гормонов щитовидной железы, что может вызвать или усугубить аритмию, кардиалгию, сердечную недостаточность.

Клиника интоксикации адреналином во многом напоминает клинику тирео­токсикоза и феохромоцитомы (возбуждение, беспокойство, чувство страха, потли­вость, сердцебиение, тахикардия, кардиалгия, тремор рук, повышение АД и др.).

Пациентам перед проведением стоматологических процедур необходимо провести премедикацию — за 30-40 минут назначить внутрь 5-10 мг сибазо-на (реланиума).

Местную анестезию проводить препаратами, не содержащими симпатоми­метики.

1.6.2.Сахарный диабет __________________________________

У больных сахарным диабетом адреналин может вызвать гипергликемию, спровоцировать кардиологические нарушения (у этих больных ИБС очень часто протекает бессимптомно).

Больные в день посещения стоматолога должны'принять в обычные часы все необходимые сахароснижающие препараты, которые они обычно приме­няют (инсулин, препараты сульфонилмочевины и др.) и поесть.

Процедуры нельзя выполнять у пациентов натощак из-за угрозы развития гипогликемии.

Для пациентов, которые отмечают приступы гипогликемии, необходимо приготовить сладкий напиток (сладкий чай, раствор глюкозы).

Процедура должна быть максимально короткой.

Если у стоматолога имеются сомнения в отношении уровня глюкозы в кро­ви пациента, его необходимо направить на консультацию к эндокринологу.

РЕКОМЕНДАЦИИ

С эндокринной патологией могут быть использованы Артикаин, Мепива-каин и Лидокаин без вазоконстрикторов.

Безопасная доза для пациентов группы риска в период ремиссии равна 0,8-1,5 мл, максимальная — 1 карпуле анестетика без вазоконстрикторов.

1.7. МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ У БЕРЕМЕННЫХ ______________________________

Выраженность действия Л С на плод определяется скоростью транспла­центарного движения препарата, особенностями его метаболизма в организ­ме беременной, плода и в плаценте.

С точки зрения фармакокинетики, существенным является «плацентар­ный барьер». Многие лекарства проникают через плаценту путем диффузии, и их распределение но обеим сторонам этого барьера не отличается от их рас­пределения в других областях, разделенных друг от друга мембранами. Про­ницаемость плаценты возрастает до 32-35 недели беременности и еще более повышается при стрессовых ситуациях и гестозах.

Лекарственные средства частично метаболизируются в плаценте и не под­вергаются метаболизму в печени плода. Метаболиты лекарств, образовав­шиеся в организме матери, в силу меньшей липофильности в малой степени проникают через плаценту. Значительное количество лекарственных веществ собирается в околоплодных водах и оказывает депо-эффект.

Длительность действия ЛС у плода (в том числе и побочные действия) су­щественно больше, чем у женщины, что связано с низкой скоростью их инак­тивации и выведения.

Экскреция лекарственных средств происходит через плаценту, почки и кожу плода.

Местные анестетики проникают через плацентарный барьер. Применение анестетиков во время беременности вызывает у новорожденных нарушение способности к адаптации. Системный эффект местных анестетиков типа амидов и метаболита эфиров — парааминобензойной кислоты развивается вследствие недостаточного метаболизма лекарств в печени новорожденного.

Существует большая вероятность развития токсических эффектов у паци­ентов со сниженной активностью холинэстеразы плазмы (новорожденные, беременные и др.).

Нежелательно использовать лидокаин, т.к. при его метаболизме в печени образуются токсические метаболиты.

Добавляемый к местным анестетикам адреналин противопоказан при бере­менности (возбуждение бета-адренорецепторов снижает тонус матки, вызы­вает тахикардию, повышает возбудимость миокарда).

В последние сроки беременности осторожно следует назначать препараты, содержащие норадреналин (повышает риск сокращения матки).

Нельзя использовать вазопрессин и октапрессин, т.к. они усиливают со­кращения матки.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Основной принцип — ограничение назначения анестетиков (как, впрочем, и других лекарственных средств) беременным женщинам. В случае острой необходимости при беременности лучше всего применять 4% Артикаин без вазоконстрикторов (Septanest 4% SVC) или Мепивакаин без вазоконстрикто-ра (Scandonest 2% NA). При отсутствии этих препаратов может быть исполь­зован Артикаин с адреналином 1:200 000 (Ultracain DS, Ubistesin и пр.).

В период беременности стоматологические вмешательства должны выпол­няться только по неотложным показаниям. При этом следует избегать стрес­совых ситуаций и использовать адекватные методы обезболивания

При необходимости провести санацию полости рта у беременной ее необ­ходимо выполнить в акушерско-гинекологическом отделении в присутствии гинеколога и анестезиолога-реаниматолога.

1 .8. ПРИМЕНЕНИЕ АНЕСТЕТИКОВ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Нарушение фармакодинамики и фармакокинетики лекарственных препа­ратов является основной клинической проблемой применения медикаментов у больных пожилого и старческого возраста.

Фармакокинетические нарушения связаны с возрастными изменениями различных органов и систем (уменьшение общего содержания воды, массы и кровоснабжения печени, концентрации сывороточного альбумина, скорос­ти клубочковой фильтрации, увеличение массы жировой ткани и др.).

Для пожилых характерно снижение скорости абсорбции ЛС вследствие прогрессирующей атрофии слизистой, снижения кровотока и кислотности.

В связи с уменьшением общего содержания воды у пожилых объем рас-

пределения водорастворимых медикаментов снижается. В то же время, в свя­зи с относительным увеличением массы жировой ткани, объем растворения жирорастворимых препаратов больше, что увеличивает период полураспада и продолжительность их действия. Снижается скорость распределения боль­шинства лекарственных средств в результате ухудшения кровоснабжения

различных органов и тканей.

Снижается связывание препаратов с белками плазмы крови, что может

привести к увеличению концентрации лекарственных средств и быстрому

развитию побочных реакций.

Метаболизм нарушается из-за снижения кровоснабжения печени, ее дез-

интоксикационной и белоксинтезирующей функции. Метаболизм многих

препаратов замедлен у пожилых из-за возрастного уменьшения способности

печени к деметилированию. В связи с этим у пожилых часто развиваются орто-

статическая гипотония, седация, задержка мочи.

Выведение ухудшается в результате заметного снижения почечного крово-

тока и клубочковой фильтрации.

Исходя из изложенного начальные дозы лекарственных средств у пожилых

следует уменьшать на 30-50%.

'Наряду с возрастными нарушениями фармакокинетики, у пожилых отме-

чается изменение чувствительности рецепторов, определяющей особенности

фармакодинамического действия некоторых медикаментов. Так, выявлено

уменьшение с возрастом числа и чувствительности (3-адренорецепторов, в то

время как функция а-рецепторов с возрастом не меняется.

РЕКОМЕНДАЦИИ

У пациентов преклонного возраста уменьшают дозу анестетика: в возрасте
70 лет — на Уз- ^в возрасте 80 лет - в 2 раза.

Дата добавления: 2015-07-15