Медицинская карта для выезда за границу

FOREIGNER PHYSICAL EXAMINATION FORM

姓名 Name Имя		性别 Sex Пол	口男 Mail Муж 口女 FemaleЖен	出生日期 Birth Date Дата рождения		照片 Photo Фото
现在通讯地址 Present mailing address Место жительства
国籍或地区 Nationality Гражданство	出生地 Birth Place Место рождения	血型 Blood type Группа крови
过去是否患有下列疾病:(每项后面请回答"否"或"是") Have you ever had any of following diseases? (Each item must be answered “Yes” or “Not”) Имели ли Вы раньше следующие заболевания? (На каждый пункт ответьте “Да” или ”Нет”) 斑彦伤寒 Typhus fever No Yes 菌病 Bacillary dysentery NoYes Сыпной тиф Бактериальная дизентерия 小儿麻痹症 Poliomyelitis No Yes 布氏杆菌病 Brucellosis No Yes Полиомиелит Бруцеллез 白喉 Diphtheria No Yes 病毒性肝炎 Viral hepatitis No Yes Дифтерия Вирусный гепатит 猩红热 Scarlet fever No Yes 产褥期链球菌Puerperal streptococcus infection Скарлатина 感染 Пуэрперальная стрептококковая 回归热 Relapsing fever No Yes инфекция No Yes Возвратный тиф 伤寒和付伤寒 Typhoid and paratyphoid fever No Yes Тиф или паратиф 流行性脑脊髓膜炎Epidemic cerebrospinal meningitis No Yes Эпидемический цереброспинальный менингит
是否患有下列危及公共秩序和安全的病症:(每项后面请回答"否"或"是") Do you have any of the following diseases or disorders endangering the public order and security? (Each item must be answered "Yes" or "No") Имеете ли Вы следующие болезни, подвергающие опасности общественный порядок? (На каждый пункт ответьте “Да” или “Нет”) 毒物瘾 Toxicomania Токсикомания…………………………………………………………..No Yes 精神错乱 Mental confusion Нервное расстройство………………………………………….............No Yes 精神病 Psychosis Психозы: 躁狂型 Manic paychosis Маниакальный психоз……….No Yes 妄想型 Paranoid psychosis Параноидный психоз………..No Yes 幻觉型 Hallucinatory psychosis Галлюцинации………..No Yes
身高 厘米 Height Рост cm	体重 公斤 Weight kg Вес	血压 毫米隶柱 Blood pressure mmHg Кровяное давление
发育情况 Development Физическое развитие	营养情况 Nourishment Питание	颈部 Neck Шея
视力 左LЛ Vision 右RП Зрение	矫正视力 左LЛ Corrected vision 右RП Коррекция зрения	眼 Eyes Глаза
辨色力 Colour sense Цветоощущение	皮肤 Skin Кожа	淋巴结 Lymph nodes Лимфоузлы
耳 Ears Уши	鼻 Nose Нос	扁桃体 Tonsils Миндалины
心 Heart Сердце	肺 Lungs Легкие	腹部 Abdomen Брюшная полость

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ДЛЯ ВЫЕЗДА ЗА ГРАНИЦУ

背柱 Spine Позвоночник	四枝 Extremities Конечности	精神系统 Nervous system Нервная система
其它所见 Other abnormal findings Другие выявленные нарушения
胸部X线 检查 Chest X-ray exam. Рентгенография грудной клетки.		心电图 ECG ЭКГ
化验室检 杳 (包括艾滋病、梅毒等 血清学诊断) Laboratory exam (AIDS, Syphilis etc. Serum diagnosis Лабораторные анализы (СПИД, сифилис и т.д.)
未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病: None of the following diseases or disorders found during the present examination: Во время настоящего обследования не обнаружено ни одного из следующих заболеваний: 霍乱 Cholera 性病 Venereal Disease Холера Венерические заболевания 黄热病 Yellow fevel 开放性肺结核 Opening lung tuberculosis Желтуха Открытая форма туберкулеза 鼠疫 Plague 艾滋病 AIDS Чума СПИД 麻疯 Leprosy 精神病 Psychosis Проказа Психоз
意见 检查单位盖章 Suggestion Official Stamp Заключение Печать     医师签字 日期 Signature of physician Date Подпись врача Дата

Дата добавления: 2015-07-15