Продолжение приложения А

Приложение А

К положению о порядке расследования и ведения учета несчастных случаев, профессиональных заболеваний и аварий на производстве

Образец

Форма Н-1

УТВЕРЖДАЮ

________________________________

(должность работодателя или руководителя,

________________________________

который назначил комиссию)

___________ ___________________________

(подпись) (инициалы и фамилия)

"_______"_______________200_ г.

м. п.

АКТ N ____

О несчастном случае связанном с производством

____________________________________ ________________________________

(фамилия, имя и отчество пострадавшего)

________________________________________________________________

(место проживания пострадавшего)

1. Дата и время наступления несчастного случая ____________________

________________________________________________________________

(число, месяц, год) (час, минута)

2. Название предприятия, работником которого является пострадавший ___________________________________________________

Местонахождение предприятия, работником которого является пострадавший:

Продолжение приложения А

Автономная Республика Крым, область______________________________

район ___________________________________________________________

населенный пункт_________________________________________________

Форма собственности _____________________________________________

Орган, к сфере управления которого принадлежит предприятие__________

________________________________________________________________

Регистрационные сведения предприятия (страхователя) в фонде социального страхования то несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний: ____________________________________

________________________________________________________________

Регистрационный номер страхователя _______________________________

Дата регистрации _________________________________________________

Название основного вида деятельности и его код согласно КВЕД_________

________________________________________________________________

Установленный класс профессионального риска производства___________

________________________________________________________________

Наименование и местонахождение предприятия, где произошел несчастный случай________________________________________________

________________________________________________________________

Цех, участок, место где произошел несчастный случай_________________

________________________________________________________________

3. Сведения о потерпевшем _______________________________________

Пол: мужской, женский ___________________________________________

Число, месяц, год рождения _______________________________________

Профессия (должность)___________________________________________

разряд (класс)____________________________________________________

Стаж работы общий ______________________________________________

Продолжение приложения А

Стаж работы по профессии (должности) _____________________________

4. Проведение обучения и инструктажа по охране труда: _____________

________________________________________________________________

Обучение по профессии или работе, во время выполнения которой произошел несчастный случай______________________________________

(число, месяц, год)

Проведение инструктажа:

Вводного ________________________________________________________

(число, месяц, год)

Первичного ______________________________________________________

(число, месяц, год)

Повторного ______________________________________________________

(число, месяц, год)

Целевого ________________________________________________________

(число, месяц, год)

Проверка знаний по профессии или видам работы, во время выполнения которой произошел несчастный случай (для работ повышенной опасности) ________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Работа в условиях действия опасных или вредных факторов_____________

________________________________________________________________

5. Прохождение медицинского осмотра:

Предварительного ________________________________________________

(число, месяц, год)

Периодического __________________________________________________

(число, месяц, год)

Продолжение приложения А

6. Обстоятельства, при которых произошел несчастный случай ______

________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Вид происшествия ________________________________________________

Вредный или опасный фактор и его значение _________________________

7. Причины несчастного случая:

Основная _______________________________________________________

________________________________________________________________

Сопутствующая __________________________________________________

8. Оборудование, машины, механизмы, транспортные средства, эксплуатация которых привела к несчастному случаю _______________

________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие-изготовитель)

9. Диагноз по листу нетрудоспособности или справке лечебно-профилактического учреждения __________________________________

________________________________________________________________

Пребывание потерпевшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения _______________________________________________________

(да, нет)

10. Лица, допустившие нарушение законодательства об охране труда:

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, профессия, должность, предприятие,

________________________________________________________________

нарушение требований законодательных и других нормативно-правовых актов

(ДНАОП)

по охране труда с указанием статей, параграфов, пунктов и т.д.)

Дата добавления: 2015-07-15