Лечение типичных форм острых алкогольных расстройств

Больные алкоголизмом обычно поступают в наркологическую (психиатрическую) клинику в активной фазе болезни. Эта фаза характеризуется систематическим злоупо­треблением алкоголя, иногда принимающем характер запоя. Лишь в редких случаях па­циенты обращаются за наркологической помощью, находясь в состоянии ремиссии.

При поступлении больных в клинику чаще всего у них выявляются следующие со­стояния:

• синдром отмены алкоголя и похмельный синдром;

• алкогольное опьянение;

• сочетание остаточных явлений алкогольного опьянения и абстинентной симп­томатики;

• алкогольный делирий или другой алкогольный психоз.

Лечебные мероприятия при поступлении больного в клинику в первую очередь направлены на коррекцию (или предупреждение) синдрома отмены алкоголя и его ос­ложнений — судорожных припадков и алкогольных психозов. Как уже говорилось, именно в период острой отмены алкоголя развиваются экситотоксические эффекты глутамата, поэтому отсутствие лечения или неправильное лечение похмельных состояний всегда приводит к развитию нейродегенеративных изменений как основы алкогольной энцефа­лопатии.

Своевременное начало адекватной терапии позволяет предотвратить возникнове­ние алкогольных психозов или, по крайней мере, смягчить их течение.

Лечение острых алкогольных расстройств осуществляется по двум основным на­правлениям: I) коррекция нейрометаболических нарушений (воздействие на алимен­тарный фактор патогенеза АБМ); 2) купирование синдрома отмены алкоголя, его по­следствий и осложнений (воздействие на ГАМКергический и глутаматергическии фак­торы патогенеза АБМ).

Лечебные мероприятия проводятся в соответствии со следующими принципами: I) восполнение дефицита витаминов {\ электролитов; 2) активное применение препара­тов ГАМКергического действия с обязательной своевременной их отменой; 3) инфузи-онная терапия с коррекцией водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состоя-

Лечение алкоголизма

ния; 4) ограничение поступления углеводов в организм; 5) неотложный характер и «прин­цип очередности» лечебных мероприятий; 6) коррекция висцеральных нарушений.

Перечисленным принципам необходимо дать следующую краткую характеристику.

Восполнение алиментарного дефицита. Обязательный и первоочередной компо­нент нейрометаболической коррекции — назначение тиамина (витамина В₍). Тиамин вводится парентерально, и предпочтительным является внутримышечный, а не внутри­венный путь введения. Суточная доза в неосложненных случаях алкоголизма обычно равна 100 мг. При угрозе развития делирия или тем более энцефалопатии Вернике суточ­ная доза этого витамина может возрастать до 300 мг или даже (в редких случаях) 500 мг. В связи с тем, что тиамин относится к водорастворимым витаминам и его способность к запасанию в организме невелика, предпочтительно дробное введение в разовой дозе 100 мг.

Как и любой другой лекарственный препарат, тиамин не назначается при наличии указаний на его непереносимость.

Наряду с тиамином больным алкоголизмом назначаются другие витамины, в том числе пиридоксин (витамин В₆), цианокобаламин (витамин В₁₂) и никотиновая кислота (витамин РР). Предпочтительный путь введения и этих витаминов, и тиамина — внутри­мышечная инъекция.

Как уже указывалось в разделе, посвященном алкогольной пеллагре, восполнение дефицита тиамина без одновременного назначения никотиновой кислоты может приво­дить к усилению проявлений дефицита последней. Поэтому рациональная витаминоте­рапия металкогольных расстройств предполагает одновременное применение тиамина и никотиновой кислоты (а также пиридоксина) (Дамулин, 2005).

В связи со снижением содержания ионов калия и магния как характерным послед­ствием злоупотребления алкоголем, обязательно при интенсивной терапии острых алко­гольных расстройств введение солей калия и магния (обычно в составе капельной ин-фузии).

Ионы калия и магния способствуют нормализации вегетативных и гемодинамиче-ских показателей. Кроме того, ионы магния повышают биологическую активность тиа­мина, ускоряя ТПФ-зависимые биохимические реакции.

В отличие от дефицита витаминов и электролитов, восполнение дефицита белка пу­тем парентерального введения протеинов или отдельных аминокислот не производится, т. к. подобные меры могут спровоцировать развитие острой энцефалопатии.

ГАМКергическая терапия. Воздействие на синдром отмены алкоголя и его ослож­нения проводится с использованием ГАМКергических лекарственных препаратов. К этой категории относятся производные бензодиазепина и барбитураты. Как производные бензодиазепина, так и барбитураты воздействуют на функциональный комплекс, распо­ложенный на мембране нервной клетки и состоящий из бензодиазепинового рецептора, ГАМКА-рецептора и хлорного ионного канала. Конечное различие между производны­ми бензодиазепина и барбитуратами в механизме воздействия на этот комплекс за­ключается в том, что первые повышают частоту открытия, а вторые — продолжитель­ность открытой фазы хлорного канала.

С точки зрения механизма фармакологического действия использование производных бензодиазепина и барбитуратов в лечении металкогольных расстройств может считать­ся равно эффективным. Тем не менее производным бензодиазепина отдается предпоч­тение в связи с тем, что спектр действия барбитуратов значительно уже, они обладают меньшей терапевтической широтой и к их эффектам быстрее формируется толе­рантность.

Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)

При тяжелом течении похмельных состояний и угрозе развития металкогольных пси­хозов мы считаем допустимым одновременное назначение производных бензодиазепи­на и барбитуратов, причем вторым отводится второстепенная роль и они (в связи с развитием привыкания) раньше выводятся из лечебных схем.

Транквилизаторы и снотворные средства бензодиазепинового ряда проявляют сле­дующие основные эффекты: 1) анксиолитический (противотревожный); 2) седативный; 3) снотворный; 4) противосудорожный; 5) вегетативно-стабилизирующий; 6) миорелак-сирующий (мышечно-расслабляющий). Все эти эффекты, за исключением последнего, делают производные бензодиазепина препаратами первого выбора в лечении острых алкогольных расстройств.

Для лечения острых алкогольных расстройств из числа производных бензодиазепи­на применяются диазепам, лоразепам и хлордиазепоксид. Диазепам (седуксен) — это мощный транквилизатор с продолжительным действием, включающий все фармаколо­гические эффекты, свойственные бензодиазепинам, в том числе сильное прогивосудо-рожное влияние. При назначении диазепама следует принимать во внимание, что у боль­ных алкоголизмом из-за повышенной чувствительности дыхательных центров внутри­венное введение препарата может вызвать угнетение дыхания. Поступление препарата в кровь при внутримышечном введении замедлено (в связи с физиологическими значени­ями рН скелетной мускулатуры), поэтому предпочтительным способом введения диазе­пама является прием внутрь. Необходимые в наркологической практике клинические эффекты препарата развиваются через 15-30 минут после перорального приема.

Лоразепам (ативан) также относится к мощным транквилизаторам. По силе проти-вотревожного и других эффектов и продолжительности фармакологического действия препарат несколько уступает диазепаму. Несомненное достоинство лоразепама для нар­кологической практики — его упрощенный метаболизм, благодаря чему лоразепам прак­тически не имеет гепатотоксических свойств и может назначаться больным с тяжелыми формами поражения печени.

Хлордиазепоксид (элениум) — это первый транквилизатор бензодиазепинового ряда, предложенный к клиническому применению. Среди достоинств этого препарата — про­должительное действие и достаточная активность в предупреждении и лечении неотлож­ных состояний у больных алкоголизмом. К числу недостатков хлордиазепоксида отно­сятся отсроченное начало клинических эффектов и отсутствие лекарственной формы для парентерального введения.

Наряду с перечисленными в лечении алкоголизма используются и другие препара­ты бензодиазепинового ряда, причем не только транквилизаторы, но и снотворные сред­ства — нитразепам (радедорм), флунитразепам (рогипнол), мидазолам (дормикум). Сно­творные препараты назначаются на ночь, и в первой половине дня их остаточные эффек­ты (анксиолитический, противосудорожный, вегетативно-стабилизирующий) могут дополняться действием других производных бензодиазепина.

В отличие от производных бензодиазепина, барбитураты проявляют лишь снотвор­ное, противосудорожное и умеренное седативное действие. Анксиолитический и веге­тативно-стабилизирующий эффекты у барбитуратов отсутствуют.

При назначении барбитуратов в лечении острых алкогольных расстройств предпо­чтителен выбор препаратов с продолжительным действием. Наиболее часто с этой це­лью применяется фенобарбитал.

При использовании препаратов снотворно-седативной группы в лечении неотлож­ных состояний у больных алкоголизмом необходимо учитывать следующие сообра­жения.

Лечение алкоголизма

1. Этанол обладает сходными с бензодиазепинами и барбитуратами фармаколог и-ческими свойствами, что обусловливает перекрестную толерантность между этими тре­мя группами веществ.

2. К фармакологическим эффектам препаратов снотворно-седативной группы у больных алкоголизмом часто обнаруживается устойчивоегь, вызванная перекрестной толерантностью. Эта устойчивость может нарастать во время лечения, и особенно быс­тро это происходит с барбитуратами.

3. Некоторые больные алкоголизмом прибегают к немедицинскому употреблению препаратов снотворно-седативной группы (чаше всего транквилизаторов бензодиазе-пинового ряда). Основные мотивы для немедицинского использования транквилизато­ров — тревога, нарушения сна, тягостные абстинентные состояния. Известны случаи сочетанного приема алкоголя и транквилизаторов, а иногда транквилизаторы рассмат­риваются больными в качестве альтернативы спиртным напиткам. Как правило, послед­ний тип немедицинского потребления транквилизаторов отмечается у больных алкого­лизмом, комороидным с пограничными психическими расстройствами, и у пациентов с множественным типом аддиктивных расстройств и тенденцией к злоупотреблению ПАВ разных классов.

4. Препараты снотворно-седативной группы должны использоваться в наркологи­ческой клинике короткими курсами и лишь при наличии показаний. Бензодиазепины и барбитураты должны выводиться из лечебных схем по миновании острых абстинентных состояний или их осложнений.

5. Необходимо избегать назначения бензодиазепинов и барбитуратов, если боль­ные алкоголизмом обращаются за врачебной помощью вне фазы активного употребле­ния алкоголя, при отсутствии абстинентного синдрома и угрозы его осложнений.

6. Переход алкогольного делирия в острую и тем более хроническую алкогольную энцефалопатию требует обязательной отмены всех препаратов, обладающих ГАМКер-гическими свойствами — производных бензодиазепина, барбитуратов, клометиазола и рассматриваемых ниже противосудорожных средств. Препараты перечисленных групп способны усугублять когнитивные расстройства и другие проявления энцефалопатии.

Наряду с препаратами снотворно-седативной группы в купировании неотложных состояний у больных алкоголизмом применяются противосудорожные средства. Выра­женной эффективностью в отношении острых алкогольных расстройств обладает, осо­бенно в сочетании с транквилизаторами, карбамазепин (финлепсин). Карбамазепин проявляет противосудорожное действие, умеренное седативное и вегетативно-стабили­зирующее влияние, а также потенцирует действие препаратов снотворно-седативной группы. Благодаря нормотимическому действию карбамазепина у больных алкоголиз­мом быстро исчезает аффективная напряженность, а благодаря его купирующему вли­янию на похмельную симптоматику устраняется влечение к алкоголю.

Сходные с карбамазепином клинические эффекты демонстрирует натрия вальпроат (конвулекс). Наряду с классическими противосудорожнымн средствами все чаще ис­пользуются антиконвульсанты нового поколения —ламотриджин (ламиктал) и топира-мат (топамакс). Имеются основания для предположения о том, что топирамат способен оказывать избирательное воздействие на расстройства влечений, в том числе на влече­ние к ПАВ (возможно, этой особенностью объясняется такой побочный эффект топира-мата, как исчезновение аппетита и снижение веса). В ходе двойного слепого плацебо-контролируемого исследования показана способность топирамата уменьшать проявле­ния алкогольной зависимости (Johnson et al., 2003). Собственные единичные клинические наблюдения авторов этой главы (не основанные на применении методов доказательной

232 Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)

медицины) позволяют говорить о возможности снижения влечения к алкоголю (а также к табаку) под действием топирамата. Отмеченные клинические эффекты препарата объясняют ГАМКергическим действием и влиянием на каинатные глутаматергические рецепторы, вследствие чего происходит снижение дофаминергической активности ме-зокортиколимбических зон (Johnson et al., 2003). Способность топирамата оказывать благотворное влияние на аддиктивные влечения требует дальнейшего изучения в ходе двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, однако уже сейчас топирамат представляется одним из наиболее перспективных препаратов для наркологической прак­тики. Недостатком топирамата, отличающим его от карбамазепина, является отсутствие терапевтического влияния на синдром отмены алкоголя.

В практике лечения неотложных состояний у больных алкоголизмом необходимо принимать во внимание, что бензодиазепины и другие препараты с ГАМКергической активностью могут провоцировать развитие печеночной энцефалопатии как опасного осложнения алкогольного цирроза печени, угрожающего жизни больных. По этой при­чине при тяжелых гепатоцеллюлярных поражениях и при острых гепатитах препараты этой категории должны применяться крайней осторожно.

Определенным эффектом при острых формах АБМ обладают адренергические сред­ства (бета-адреноблокаторы и центральные альфа-2-адреномиметики), а также антаго­нисты кальция (Волчегорский, Мельник, 2004).

Эффективное купирующее воздействие на острые проявления отмены алкоголя ока­зывают препараты гамма-оксимасляной кислоты (ГОМК) и гамма-гидроксимасляной кислоты (ГГМК), используемые в анестезиологической практике в качестве средств для наркоза. В России с этой целью используется ГОМК (в виде одной из солей — натрия оксибутирата), в западных странах — ГГМК. Назначение этих препаратов быстро устра­няет абстинентную симптоматику и часто позволяет предотвратить развитие алкоголь­ного делирия. Необходимо учитывать, что натрия оксибутират снижает порог судорож­ной готовности и уменьшает содержание калия в крови. Оба эффекта крайне нежела­тельны для больных алкоголизмом, тем более что повышенная пароксизмальная готовность и гипокалиемия часто отмечаются у пациентов и вне терапии натрия оксибу-тиратом. Введение препаратов ГОМК и ГГМК необходимо дополнять производными бензодиазепина (или другими лекарственными средствами с противосудорожными эф­фектами) и препаратами калия.

Нужно также учитывать, что в связи с выраженным эйфоризирующим действием препараты ГОМК и ГГМК потребляются в немедицинских целях и нередко выявляются в сфере незаконного оборота ПАВ (Сиволап, Савченков, 2000; Addolorato et al., 2000). В связи с этим в последние годы натрия оксибутират в Российской Федерации подверга­ется особому хранению и учету, что затрудняет его использование в наркологической практике.

Инфузионная терапия. Внутривенная капельная инфузия — важный компонент ле­чения острых алкогольных расстройств, призванный выполнять следующие задачи: 1) об­щая и тканевая регидратация (у многих больных алкоголизмом при поступлении в кли­нику в период активного злоупотребления алкоголем выявляется обезвоживание раз­личной степени); 2) коррекция водно-электролитного баланса (типичным для злоупотребления алкоголя является снижение плазменного содержания ионов калия и магния); 3) коррекция кислотно-щелочного состояния (злоупотребление алкоголем обыч­но сопровождается накоплением кислых метаболитов этанола, что требует защелачива-ния крови при оказании госпитальной помощи больным); 4) быстрое поступление необ­ходимых лекарственных препаратов к органам-мишеням.

Лечение алкоголизма

К важным вопросам инфузионной терапии относится ее содержание. В нарколог и-ческой практике используются три основных типа инфузионных растворов: 1) кристал-лоидные растворы; 2) растворы глюкозы; 3) коллоидные растворы.

Кристаллоидные растворы, в зависимости от разновидности, содержат различные электролиты: катионы (например, ионы натрия, калия, магния) и анионы (например, ионы хлора). Конкретный электролитный состав кристаллоидных растворов определяет­ся врачом и может модифицироваться путем добавления отдельных солей (например, калия и магния, как необходимых для большинства больных алкоголизмом) в офиц­иальные препараты, предназначенные для инфузионной терапии (например, изотони­ческий раствор 0,9% натрия хлорида, раствор Рингера и др.).

Кристаллоидные растворы наиболее пригодны для инфузионной терапии больных с острыми алкогольными расстройствами. Преимущества данного типа растворов опре­деляются следующими их свойствами: 1) быстрая и эффективная регидратация, коррек­ция электролитных нарушений и кислотно-щелочных сдвигов; 2) быстрая транспорти­ровка других лекарственных препаратов к органам-мишеням; 3) отсутствие осмотиче­ского действия и связанной с этим способности вызывать гемоконцентрацию (сгущение крови) и усиливать тканевое обезвоживание; 4) отсутствие способности включаться в метаболические процессы; 5) редкость аллергических реакций.

В отличие от кристаллоидных растворов, растворы глюкозы (особенно с высокой концентрацией) способны проявлять гиперосмолярное действие и усиливать тканевое обезвоживание у больных. Метаболизм глюкозы (как и других сахаридов) осуществляет­ся с участием ТПФ-зависимых ферментов, и ее введение без витаминной коррекции усугубляет дефицит тиамина как основного патогенетического звена АБМ. Введение больным алкоголизмом глюкозы без предварительного назначения тиамина в адекват­ной дозе может способствовать провокации алкогольного делирия и других метал ко-гольных психозов.

Единственным показанием для предпочтения инфузионных препаратов глюкозы электролитным растворам можно считать алкогольную гипогликемию, выявляемую у части больных как в состоянии алкогольного опьянения, так и при острой отмене алкого­ля. Превентивное (без учета уровня глюкозы в крови) введение растворов глюкозы в связи с высказанными выше соображениями вряд ли можно считать целесообразным. Основанием для принятия такого решения при отсутствии возможности лабораторной экспресс-диагностики может служить скрининговое определение уровня сахара в крови с помощью глюкометра.

Необходимо отметить, что гипогликемия в состоянии алкогольного опьянения рас­сматривается в качестве прогностически неблагоприятного признака при острых метал-когольных расстройствах.

Сомнительным подходом к инфузионной терапии острых алкогольных расстройств является применение коллоидных растворов. Отсутствие выраженной интоксикации у подавляющего большинства госпитализированных больных алкоголизмом ставит под сомнение целесообразность внутривенного введения коллоидных препаратов, а нали­чие таких свойств коллоидов, как гиперосмолярное действие и аллергические реакции, повышает риск осложнений терапии.

Распространенный метод лечения острых алкогольных расстройств— инфузионная терапия с помощью поливинилпирролидона (гемодеза). Показаний к введению этого препарата, предназначенного для лечения интоксикации, в наркологической клинике практически не возникает, а осложнения терапии в виде тканевого обезвоживания, ана­филактических реакций и острой тубулопатии отмечаются чаще, чем при достоверно

234 Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)

безопасных методах лечения. К сожалению, неоправданно частое применение препара­та в лечении больных алкоголизмом и наркоманией в течение многих лет способствова­ло появлению мифологизированных представлений о его эффективности у некоторых пациентов и их родственников.

Одна из мер предупреждения металкогольных психозов — ограничение поступле­ния углеводов в организм, поскольку, как указывалось выше, метаболизм углеводов усиливает дефицит тиамина. Из питания пациентов с острыми алкогольными расстрой­ствами должны по возможности исключаться продукты с высоким гликемическим ин­дексом (величина последнего определяется темпом поступления глюкозы в кровь).

Необходимость ограничения углеводов обосновывается, кроме того, высокой час­тотой алкогольного поражения поджелудочной железы (нередко протекающего бессим­птомно) и повышенным риском развития сахарного диабета у больных алкоголизмом.

Крайне важен в практике лечения алкоголизма неотложный характер лечебных мероприятий. Своевременная и адекватная терапия способна предотвратить развитие тяжелых форм АБМ или, по крайней мере, смягчить ее течение, что позволяет избежать неблагоприятных исходов болезни, повысить выживаемость больных алкоголизмом и добиться максимально возможного сохранения их трудоспособности.

«Принцип очередности» лечебных мероприятий предполагает их проведение в определенной последовательности. Частая ошибка в лечении синдрома отмены алкого­ля и его осложнений — первоочередное проведение капельной инфузии без предше­ствующего назначения нейрометаболических и ГАМКергических лекарственных средств. Основной терапевтической мишенью АБМ служит не интоксикация метаболитами ал­коголя или другими веществами, а описанные выше обменные нарушения в ткани ЦНС, клиническим следствием чего являются психические и неврологические симптомы ме­талкогольных расстройств. Простая инфузия плазмозамещающих растворов (особенно растворов глюкозы) не приводит к уменьшению проявлений АБМ, а в ряде случаев способствует ухудшению состояния больных. Поэтому в первую очередь при абстинен­тном синдроме, и тем более при алкогольном делирии, назначаются тиамин и производ­ные бензодйазепина (их действие может дополняться барбитуратами, антиконвульсанта-ми, адренергическими препаратами и антагонистами кальция), и лишь затем проводятся внутривенные инфузионные процедуры.

Дискуссионные вопросы лечения острых алкогольных расстройств. Один из слож­ных вопросов фармакотерапии неотложных состояний у больных алкоголизмом —- во­прос о целесообразности и допустимости применения нейролептиков. С одной стороны, страх, тревога, психомоторное возбуждение и галлюцинации —это показания для назна­чения антипсихотических средств. С другой стороны, нейролептики, в отличие от препара­тов ГАМКергической группы (бензодиазепинов, барбитуратов, клометиазола и противо-судорожных средств), являются не патогенетическим, а симптоматическим средством ле­чения АБМ. Нейролептики способны увеличивать тяжесть неврологических расстройств у больных алкоголизмом, нарушать процессы трофики и микроциркуляции, повышать проницаемость мелких кровеносных сосудов, что может вызывать (или усиливать) ткане­вые отеки, в том числе отек легких или отек мозга. Кроме того, важно учитывать способ­ность ряда нейролептиков с выраженными холинолитическими свойствами провоциро­вать развитие делирия или усиливать степень помрачения сознания при уже развившемся психозе. К числу этих нейролептиков относятся хлорпромазин (аминазин), левомепрома-зин (тизерцин), клозапин (азалептин) и некоторые другие препараты.

В число лекарственных средств с высокой холинолитической активностью и способ­ностью провоцировать делириозное помрачение сознания входят трициклические анти-

Лечение алкоголизма

депрессанты — амитриптилин, имипрамин(мелипрамин)и кломипрамин(анафранил), а также противоаллергические средства — прометазин (пипольфен) и дифенгидрамин (димедрол).

Мы считаем целесообразным при использовании нейролептиков в лечении острых алкогольных расстройств исходить из следующих соображений: 1) применение нейро­лептиков для симптоматического воздействия на психотическую симптоматику допус­тимо при недостаточной эффективности патогенетических подходов к купированию психических нарушений; 2) чем сильнее в клинической картине выражена неврологи­ческая симптоматика, тем в большей степени нейролептики противопоказаны больным: 3) нейролептики являются необходимым средством лечения атипичных металкогольных психозов и в значительно меньшей степени показаны для типичных форм АБМ: 4) пред­почтителен выбор препаратов с отсутствием антихолинергической активности, мини­мальным каталептогенным и гемодинамическим влиянием.

При наличии показаний к использованию нейролептиков в неотложной наркологии применяются производные бутирофенона — галоперидол и дроперидол (необходимо оговорить, что последний препарат способен существенно снижать гемодинамическне показатели и может применяться только анестезиологами-реаниматологами). Наряду с этими лекарственными средствами хорошим соотношением клинической эффективно­сти и переносимости обладает рисперидон (сперидан), способность которого оказывать влияние на психотическую симптоматику может даже превосходить антипсихотическое действие галоперидола.

Небесспорна правомерность применения методик экстракорпоральной детоксика-ции влечении алкоголизма и алкогольной болезни. Безусловное (и, по нашему мнению, единственное) достоинство этих методик — отсутствие лекарственной нагрузки на пе­чень и отсутствие риска развития (или утяжеления) острого токсического гепатита. Эф­ферентная детоксикация в лечении алкоголизма имеет следующие основные недостат­ки: 1) высокая инвазивность; 2) грубое, не отвечающее клинической потребности, вме­шательство в гомеостаз; 3) недостаточная воспроизводимость методик в наркологической (психиатрической) клинике в связи с необходимостью наличия специального оборудо­вания и расходных материалов, а также специальной квалификации медицинского пер­сонала; 4) исключительно клиренсовое воздействие на гомеостаз, не сопровождающее­ся патогенетическим влиянием на металкогольные церебральные нарушения.

Дата добавления: 2015-07-15