Техника выполнения операций на магистральных венах

1.Техника установки кава – фильтра Кава-фильтр - это медицинское устройство, которое имплантируется в просвет нижней полой вены для улавливания тромбов, несущих током крови. Кава-фильтр свободно пропускает кровь, но создает препятствие для тромбов. Процедура имплантации кава-фильтра напоминает любую другую эндоваскулярную процедуру. При этом сам катетер, с помощью которого и имплантируется кава-фильтр, вводится через бедренную вену, при этом выбор доступа (ретроградный - яремный, подключичный; антеградный -бедренный) зависит от предполагаемой локализации тромба: проведение катетера через тромбированные вены чревато фрагментацией тромба с развитием ТЭЛА. Обычно кава-фильтр устанавливается на уровне ниже устьев почечных вен. 1)При выборе подключичной вены для катетеризации Поверхностные анатомические ориентиры для катетеризации подключичной вены представлены на рис.1. Вена начинается у наружного края I ребра и проходит за ключицу до соединения с внутренней ярёмной веной позади грудиноключичного сочленения. Вена расположена ниже ключицы в месте прикрепления латеральной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы к грудинному концу ключицы. Здесь вену можно обнаружить; она лежит на передней лестничной мышце, а подключичная артерия — под данной мышцей. Верхушка лёгкого находится глубже артерии. Техника введения катетера: больного укладывают на спину, руки располагают вдоль туловища, а голову поворачивают в сторону, противоположную той, которая выбрана для катетеризации. Иногда между лопатками кладут круглый валик, но это не всегда необходимо. Подключичный доступ. Определяют место прикрепления латеральной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы к грудинному концу ключицы. После подготовки участка кожи и достаточного местного обезболивания вводят иглу под ключицу в точке, расположенной несколько латеральное места прикрепления мышцы (точка 1 на рис. 1). Иглу вводят скосом кверху и продвигают вдоль горизонтальной линии, проведенной между плечами. Сохраняют траекторию введения иглы точно ниже ключицы. Когда входят в вену, то поворачивают скос иглы на 3 ч условного циферблата, чтобы проводник был введён по направлению к верхней полой вене. Надключичный доступ. Определяют место прикрепления латеральной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы к ключице. Мышца и ключица, пересекаясь, образуют угол (см. рис. 1), и иглу вводят точно по биссектрисе этого угла (точка 2 на рис.1). Придерживают скос иглы кверху, а после прокола кожи приподнимают иглу и шприц на 15° кверху в коронарной (фронтальной) плоскости (следует иметь в виду, что она к этому моменту претерпела два последовательных перемещения: сначала заняла положение, параллельное горизонтальной плоскости, а затем из-за поворота головы повернулась на соответствующий угол) и начинают продвижение иглы. Прокол вены происходит на глубине 1-2 см от поверхности кожи. Надключичный доступ более удобен, так как вена в этом случае расположена прямо под кожей. Частота пневмоторакса (2%) не зависит от способа введения катетера. Если первая попытка оказалась безуспешной, то перед повторной попыткой на противоположной стороне необходимо произвести рентгенографию грудной клетки. Кроме того, в этом случае можно попытаться выполнить катетеризацию внутренней ярёмной вены на той же стороне без рентгенологического исследования. 2)При выборе внутренней яремной вены для катетеризации: Внутреннюю ярёмную вену можно катетеризировать у основания шеи недалеко от места её слияния с подключичной веной позади грудиноключичного сочленения. Поверхностные анатомические ориентиры для доступа к внутренней ярёмной вене показаны на рис.1. Вена проходит вниз по шее под грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Она идёт косо относительно мышцы, начинаясь в области медиального края верхушки мышцы на шее и заканчиваясь в латеральных отделах мышцы (место прикрепления латеральной головки мышцы к грудине) у основания шеи. Когда голова повёрнута в противоположную сторону, вена проходит прямо по линии, соединяющей ушную раковину с грудиноключичным сочленением. Вена лежит в каротидном влагалище латеральнее блуждающего нерва и сонной артерии. Возможен как передний, так и задний доступ к вене (см. рис.1). Венепункцию производят преимущественно справа, так как в этом случае образуется прямой путь к правому предсердию. Доступ слева сопровождается большим риском повреждения грудного протока, поскольку он на уровне VII шейного позвонка образует дугу и вливается в левую внутреннюю ярёмную вену, а также располагается прямо под ней. Техника: катетеризацию начинают с укладывания больного на спину горизонтально или в положение Тренделенбурга, руки должны быть вытянуты вдоль туловища, голова повёрнута в сторону, противоположную той, которая выбрана для венепункции. В этой позиции возможны оба доступа к вене. Передний доступ. Определяют треугольник, образованный двумя головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (точка 4 на рис.1). На вершине этого треугольника, лежащей против ключицы, пальпируют сонную артерию. Сдвигают артерию медиально и вводят иглу в вершину треугольника (скос иглы обращен кверху). Игле придают наклон 45° по отношению к поверхности кожи. Если на глубине 5 см не удаётся обнаружить вену, то необходимо вынуть иглу, направить её на несколько градусов латеральное и повторить манипуляцию. После проникновения иглы в вену обращают внимание на пульсацию. Если кровь красная и пульсирует, то игла находится в сонной артерии. В этом случае следует удалить иглу и тампонировать эту область в течение 10-15 мин. При случайной пункции сонной артерии нельзя делать повторных попыток венепункции даже на противоположной стороне, поскольку повреждение обеих сонных артерий может привести к тяжёлым последствиям. Задний доступ менее удобен, но риск попадания в сонную артерию при нём меньше. Определяют наружную ярёмную вену на поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы (см. рис.1) и место пересечения вены и латерального края мышцы (точка 3 на рис.1). Место введения иглы находится выше этой точки на 1 см, куда и вводят иглу скосом, направленным на 3 ч условного циферблата. Иглу направляют на надключичную выемку и продвигают точно под брюшком мышцы под углом 15°. Вена находится на глубине 5-6 см от поверхности кожи. Необходимо удерживать иглу точно под брюшком мышцы, потому что часто игла уходит слишком глубоко. Каротидное влагалище располагается сзади и латеральнее трахеи. 3)При выборе наружной яремной вены для катетеризации: Доступ к наружной ярёмной вене несложен, так как она расположена прямо под кожей. Наружная ярёмная вена спускается по наружной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы, пересекая её наискось книзу и кзади (см.рис.1). Затем вена проходит за указанной мышцей и грудиноключичным сочленением и соединяется с подключичной веной под острым углом. Острый угол этого соединения — основное препятствие при проведении катетера из наружной ярёмной вены. Техника: уложите больного на спину и найдите набухающую вену. Для достаточного набухания вены иногда требуется придать больному положение Тренделенбурга. Однако примерно у 15% больных даже после этой манипуляции не удаётся обнаружить наружную ярёмную вену. Наружная ярёмная вена слабо фиксирована соседними тканями, поэтому она будет отодвигаться от иглы. Во время введения иглы вену можно фиксировать между большим и указательным пальцами. Скос иглы должен быть направлен кверху, а сама игла — по ходу сосуда. Катетер вводят по оси сосуда. Если при введении катетера возникают затруднения, то не следует прилагать значительного усилия, поскольку это может привести к перфорации вены в месте её соединения с подключичной веной.

Рис.1

4)При выборе бедренной вены для катетеризации Катетеризация бедренной вены — наиболее простой способ введения катетера в крупные вены; успех этой манипуляции превышает 90%. Хотя область введения катетера находится в паху, частота бактериальных осложнений катетеризации в течение 1-2 дней не превышает таковой при катетеризации других центральных вен. Поверхностные анатомические ориентиры большой подкожной вены нижней конечности показаны на рис.2. Большая подкожная вена впадает в бедренную вену, а последняя после прохождения под паховой связкой получает название наружной подвздошной вены. Бедренная вена лежит в бедренном влагалище медиальнее одноименной артерии. В области паховой связки бедренное влагалище расположено на глубине нескольких сантиметров от поверхности кожи. Техника: кожу обрабатывают антисептиками, как перед хирургическим вмешательством, включая сбривание волос в области катетеризации. Для катетеризации бедренной вены используют более длинные, чем применяемые обычно для периферических сосудов, катетеры и иглы. Бедренную артерию пальпируют в месте ее выхода из-под паховой связки. Артерия, как правило, располагается по средней линии между передней верхней остью подвздошной кости и лонным сращением. Вена должна располагаться на 1-2 см медиальное пальпируемой артерии, определяемой по пульсации. Иглу вводят под кожу скосом вперёд к плечам и проводят под углом 45° к поверхности кожи. Игла должна попасть в вену на глубине от 2 до 4 см от поверхности кожи. После попадания иглы в сосуд снимают шприц и наблюдают за пульсацией. Если из иглы вытекает пульсирующая красная кровь, значит игла попала в бедренную артерию. В этом случае иглу удаляют и проводят тампонаду паховой области по меньшей мере в течение 10 мин. Введение «вслепую»: в тех случаях, когда не удаётся пальпировать бедренную артерию, для определения бедренной вены поступают следующим образом: 1. Проводят воображаемую линию между передней верхней остью подвздошной кости и лонным сращением, а затем делят её на 3 равные части. 2. Бедренная артерия располагается в месте соединения медиальной и средней третей этой линии. 3. Бедренная вена располагается на 1-2 см медиальное этого соединения. Метод катетеризации бедренной вены «вслепую» имеет успех в 90-95% случаев. Введение катетера с кава-фильтром проводится обычно под контролем рентгена или УЗИ. Если для этого применяется рентген, то в вену по катетеру для идентификации уровня почечных вен вводится рентгеноконтрастное вещество.

Рис.2

После достижения катетера нужного уровня кава-фильтр раскрывается. Катетер удаляется. Не накладывается никаких швов. Вся процедура в среднем длится один час. После имплантации кава-фильтра проводится контрольная рентгенография для контроля его месторасположения. В течение 2 сут больной находится на постельном режиме; на 5-6 дней назначают антибиотики, проводят лечение гепарином.

2.Техника венозной тромбэктомии А) Операция производится под местным обезболиванием при слегка опущенных конечностях. Общее обезболивание нецелесообразно, так как удаление тромба из подвздошной и нижней полой вен облегчается сохранением напряжения брюшной мускулатуры. В паховой области на границе паховой связки медиальнее пульсирующей бедренной артерии делают продольный разрез, выделяются бедренная вена, большая скрытая вена и глубокая вена бедра. Все эти вены и их ветви берутся на держалки. Просвет бедренной вены вскрывается в продольном направлении. Если из боковых ветвей возникнет кровотечение, то держалки на этих ветвях временно затягиваются. Тромб, лежащий в просвете вены, обходят диссектором, а затем, когда он становится подвижным, захватывают его пинцетом или небольшим зажимом и вытягивают осторожно из просвета вены так, чтобы большие его части были удалены из обоих концов вены. Затем применяют для тромбэктомии катетер Фогарти. Для страховки при этой манипуляции применяют два катетера Фогарти. Первый катетер вводят до уровня нижней полой вены, затем его баллончик раздувают, катетер оставляют в этом положении. Этот страхующий катетер предохраняет от возможного попадания по току крови отделившихся частиц тромба. Без этой меры вследствие вмешательства может возникнуть эмболия в системе легочной артерии. После введения страхующего катетера многократными введениями второго катетера удаляют все оставшиеся частицы тромба и кровяные сгустки из подвздошной вены. Получив достаточно интенсивный кровоток из центральной части разреза вены и закончив удаление сгустков катетером, на этот участок вены накладывают турникет и начинают удаление тромбов и сгустков из дистальной части вены. Клапаны вены, препятствующие прохождению крови в обратном направлении, могут затруднить работу катетера Фогарти. Для улучшения возможностей эффективных действий катетером, энергично массируют мышцы голени руками, выдавливая по направлению тока крови находящиеся в венах тромбы. Можно также сдавить поверхностные вены наложением эластического бинта. Катетером проходят через просвет вены на бедре несколько раз до тех пор, пока он не продвинется до подколенной ямки, и все находившиеся до этого уровня тромбы и сгустки будут удалены. Появление достаточного кровотока из дистальной части вены свидетельствует о возможности окончания катетеризации. Если в боковых венозных ветвях также будут обнаружены тромбы, то их удаляют катетером Фогарти меньшего калибра. Только после всего этого, когда полностью закончено удаление всех тромбов и сгустков из магистральной вены и ее ветвей, удаляют первый страхующий катетер Фогарти из нижней полой вены. Удаляют его с раздутой манжеткой, чтобы вместе с его удалением убрать возможные остатки тромбов и сгустков крови. Разрез вены закрывают обычным непрерывным атравматическим швом. Накладывая этот шов, необходимо следить за тем, чтобы не был сужен просвет вены. Операционный разрез в паховой области зашивается без введения дренажа. Б) Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия (на примере нижней полой вены) Вмешательство проводят после предварительного ангиографического обследования, позволяющего достоверно подтвердить наличие флотирующего тромба, определить его локализацию и протяженность, а так же выяснить анатомические особенности инфраренального отдела нижней полой вены. Под местной анастезией в положении больного на спине с повернутой влево головой выделяют правую внутреннюю яремную вену (описание метода смотри в пункте 1). Через флеботомическое отверстие длиной 1,5 – 2 см в яремную вену вводят ангиографический проводник, который устанавливают в нижней полой вене. Тромбэкстрактор в закрытом состоянии по проводнику вводят в яремную вену и продвигают под контролем рентгенотелевидения в нижнюю полую вену, располагая его чуть выше верхушки флотирующего тромба. Затем открывают капюшон тромбэкстрактора. Для этого, выдвигают металлическую петлю, которая формирует открытый капюшон так, чтобы он полностью перекрывал просвет нижней полой вены. При этом боковые отверстия на веркушке капюшона свободно пропускают кровь, не нарушая ее приток к правым отделам сердца. Открытый капюшон тромбэкстрактора продвигают по нижней полой вене и надевают на флотирующюю часть тромба вплоть до его основания. Подтвердить попадание флотирующей части тромба в капюшон помогает контрольная инъекция контрастного вещества. Далее, удерживая несущий катетер на месте, затягивают металлическую петлю до полного закрытия капюшона. При этом петля срезает флотирующий тромб у его основания и он оказывается расположенным внутри закрытого капюшона. В таком положении тромбэкстрактор удаляют через флеботомическое отверстие. После контрольной кавографии, подтверждающей эффективность вмешательства, флеботомическое отверстие ушивают непрерывным швов. Следует подчеркнуть, что в зависимости от состояния больного, характера основного и сопутствующих заболеваний катетерная тромбэктомия может быть завершена постановкой постоянного или временного кавафильтра, который имплантируют до ушивания вены. Всем больным после вмешательства проводят антикоагулянтную терапию по стандартной схеме. 3.Пластика вены А) Аутовенозное шунтирование (на примере бедренно – тибиального шунтирования) Аутовенозное шунтирование всегда начинают с ревизии дистального сосудистого русла. Если берцовая артерия проходима и была пригодна для реконструкции, следующим этапом выделяют бедренные артерии в треугольнике Скарпы (смотри пункт 2 А). После этого выделяют большую подкожную вену на всем протяжении отдельными разрезами от сафенофеморального соустья до области дистального анастомоза, при этом лигируют или клипируют все ее притоки. Затем большую подкожную вену отсекают в области сафенофеморального соустья с участком стенки бедренной вены (шириной около 1—1,5 мм — для облегчения наложения проксимального анастомоза и предотвращения стеноза просвета большой подкожной вены), отверстие в бедренной вене ушивают непрерывным швом. После этого в обязательном порядке в открытом поле зрения иссекают остиальный клапан большой подкожной вены. Затем накладывают проксимальный анастомоз по типу конец в бок с общей бедренной артерией или же конец в конец с устьем поверхностной бедренной артерии. Затем на вену накладывают зажим тотчас ниже анастомоза и восстанавливают кровоток по общей и глубокой артериям бедра. Следующим этапом в каудальный конец большой подкожной вены (у лодыжки) вводят канюлю и раздувают вену физиологическим раствором с гепарином. После этого в просвет вены вводят вальвулотом, зажим с вены снимают и в условиях восстановленного кровотока производят разрушение клапанов до появления пульсирующего центрального кровотока. После этого вену вновь пережимют у проксимального анастомоза, кровь из нее вымывают физиологическим раствором с гепарином. Затем накладывают дистальный анастомоз по типу конец в бок с берцовой артерией, используя нити 7/0 и микрохирургический инструментарий. Операцию бедренно-тибиального шунтирования всегда завершают катетеризацией нижней надчревной артерии из отдельного разреза для локального внутриартериального введения в послеоперационном периоде дезагрегантов, антикоагулянтов и вазодилататоров. Б) Операции на верхней полой вене и ее притоках с наложением скрибнеровского шунта. В последнее время при хирургическом лечении синдрома верхней полой вены и хронической непроходимости подключичной вены с целью предупреждения тромбоза протезов и аутовенозных трансплантатов стали применять методику изменения венозной гемодинамики в бассейне имплантата наложением временного артериовенозного соустья. Одновременно с выполнением пластической операции на верхней полой или подключичной венах в нижней трети предплечья через разрез длиной 2—2,5 см выделяют лучевую артерию. Осуществляют линейный кожный разрез электроножом от пульсовой точки на линии лучезапястного сустава к средней линии предплечья, не доходя 2,5-3 см до локтевой ямки. При рассечении подкожной клетчатки нередко приходится пересекать срединную вену, которая отличается непостоянством своего расположения. Латерально линии разреза расположены v. cephalica и n. cutaneus antebrachii lateralis, медиально - v. basilica и n. cutaneus antebrahii medialis. При обнажении собственной фасции предплечья следует избегать повреждения этих анатомических образований. В верхней и средней третях предплечья обнажают лучевую борозду и рассекают собственную фасцию предплечья, разводят m. brachioradialis и m. flexor carpi radialis, после чего открывается наружная поверхность фасции, окружающей сосудистый пучок лучевой артерии. Периферические концы артерии и вены лигируют, а в проксимальные вставляют силикон-тефлоновые канюли из набора скрибнеровского наружного шунта. Эти канюли продвигают в просвет сосудов на расстояние 1,5—2 см и укрепляют лигатурами, чтобы исключить возможность их выпадения. Канюли между собой соединяли U-образной трубочкой из того же материала, диаметром 3,5 мм. Место соединения укрепляют шелковыми лигатурами. После пуска кровотока артериальная кровь в силу разности давления устремлялась в венозное русло, где увеличивалась скорость кровотока. На кожные разрезы накладывают отдельные швы. Сам артериовенозный шунт находился снаружи, что позволяло визуально следить за его функционированием. Функцию артериовенозного шунта определяют по характерному систолодиастолическому дрожанию над ним и по наличию пульсирующего тока крови в подкожной вене вблизи артериовенозного шунта. Артериовенозные шунты функционируют в течение 6—7 дней после операции, т. е. в период, наиболее опасный для возникновения тромбоза протеза. Затем канюли из артерии и вены удаляются. 4.Хирургия посттромботической болезни Основные патологические изменения при посттромботической болезни развиваются в венозных клапанах. Отсутствие их нормального функционирования приводит к беспрепятственному движению крови вверх-вниз, создающему условия для венозного застоя. Высокое давление в венах голени приводит сбросу крови через недостаточные перфоранты в поверхностную венозную систему, вызывая расширение подкожных вен и нарушение микроциркуляции с образованием трофических язв. Основной задачей хирургических вмешательств при посттромботической болезни является лечение и предотвращение трофических язв. Эта задача решается посредством разобщения глубокой и поверхностной системы на голени. Используются несколько вариантов вмешательств: - Открытая перевязка перфорантных вен и пластика фасции голени с образованием "внутреннего чулка" (Операция Линтона) При медиальном доступе разрез проходит по внутренней поверхности голени, а при заднем - по задней, начиная от уровня нижней границы подколенной ямки до уровня верхней границы медиальной лодыжки. Вскрывают общую фасцию задней группы мышц по линии разреза кожи и клетчатки, тупо отсепаровывают от нее мышцы и пересекают на зажимах и лигируют коммуникантные вены, выявляющиеся в подфасциальном пространстве. При необходимости удаляют большую или малую подкожную вену через дополнительные разрезы общей фасции. После этого рану голени послойно зашивают наглухо. Накладывают асептические повязки. - Видеоэндоскопическая и малоинвазивная перевязка перфорантов Смысл операции тот же, только выполняется она через небольшой разрез с использованием видеосистемы или специальных длинных крючков с осветителем. Перед операцией перфорантные вены обязательно отмечаются ультразвуком. Преимущество этого метода в меньшей травматичности и лучшей заживляемости. Недостаток — можно "не заметить" важный перфорант, не создается "внутреннего чулка". Развитие ультразвуковой диагностики, позволяет точно установить перфоранты до операции, что повышает радикальность метода. Он в настоящее время является предпочтительным для операций такого рода. После качественно выполненной операции трофическая язва быстро и надежно закрывается, однако другие симптомы болезни (отечность, тяжесть в ногах) могут остаться.

Список литературы

1. Большаков О.П., Семенов Г.М. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: Учебник. – СПБ: Питер,2004.-1184с.

2. Кириенко А.И., Кошкина В.М., Богачева В.Ю. Амбулаторная ангиология. Руководство для врачей. М., 2001. -258с.

3. Савельева В.С. Флебология. Руководство для врачей. М.: Медицина, 2001. – 675с.

4. Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей: современные принципы лечения. Consilium–Medicum. Том 05/N 5/2000.

5. Мирский М.Б. Хирургия от древности до современности. Очерки истории.- М.:- Наука.-2000.-798 с.

Дата добавления: 2015-07-15