Бронхиальная астма. Механизмы развития

Механизмы развития

Основу бронхиальной астмы составляют аллергические реакции, связанные с иммуноглобулином Е (IgE) больного и вызванные повышенной чувствительностью (сенсибилизацией) организма к внешним аллергенам.

У подавляющего большинства больных бронхиальной астмой детей развитие болезни связано с сенсибилизацией к домашней пыли, аллергенная активность которой обусловлена в основном присутствием в ней дерматофагоидных клещей. Их опасность увеличивается по мере роста ребенка. При этом приступы чаще наблюдаются дома в вечерние и ночные часы.

Почти у половины больных бронхиальной астмой детей прослеживаются явления, связанные с сенсибилизацией к плесневым грибкам. Особенно это касается тех, кто проживает в сырых помещениях, в регионах с влажным климатом.

Развитие астмы и последующие обострения заболевания могут быть обусловлены сенсибилизацией к аллергенам домашних животных (содержащихся в их слюне, моче и других биологических жидкостях). Чаще всего причинно-значимыми являются аллергены, выделяемые кошками и собаками. Также у детей выявляется сенсибилизация к аллергенам тараканов, которая может быть причиной круглогодичных обострений. Вред от перьев птиц подтверждается у незначительного числа заболевших детей – около 6%.

В развитии бронхиальной астмы у детей весьма существенна роль пыльцевой сенсибилизации. Она выявляется у 1/3 больных. В средней полосе Европейской части России развитие пыльцевой астмы чаще всего связано с сенсибилизацией к пыльце деревьев (березы, дуба, ольхи, орешника) и злаковых трав (овсяницы, ржи, тимофеевки). В южных регионах – к пыльце амброзии, полыни, лебеды. Обострение пыльцевой бронхиальной астмы чаще всего возникает в периоды пиковых концентраций пыльцы в воздухе.

Связь обострений бронхиальной астмы у детей с пищевой сенсибилизацией прослеживается у 15% больных, но лишь в 3% случаев съедобные продукты являются первопричиной приступов бронхиальной астмы. Обострение болезни обычно связано с употреблением в пищу излишнего для данного ребенка количества рыбы, цитрусовых, шоколада, мяса курицы, яиц, меда, зеленого горошка, орехов, морепродуктов.

Связь обострений астмы с приемом медикаментов прослеживается у 5–10% больных. Чаще всего причинно-значимыми являются такие лекарственные препараты, как антибиотики пенициллинового и тетрациклинового ряда, сульфаниламиды, гамма-глобулин, нестероидные противовоспалительные средства и ненаркотические аналгетики (метамизол – анальгин и ацетилсалициловая кислота – аспирин).

По результатам кожных проб у 25% детей с бронхиальной астмой выявляется сенсибилизация к бактериальным аллергенам (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка).

Для 75% больных детей характерна множественная поливалентная сенсибилизация.

В результате контакта с причинно-значимым аллергеном через 15–20 минут развивается приступ бронхиальной астмы, обусловленный специфическим аллергическим воспалением, которое проявляется спазмом бронхов, отеком слизистой оболочки бронхов и усилением секреции слизи.

Весьма существенно значение генетических факторов в развитии астмы. Генетическая основа прослеживается у 6% лиц, страдающих этим заболеванием.

Диагностика

Для бронхиальной астмы характерны следующие симптомы, возникающие у больного в период приступа: выраженная одышка в виде удушья с затруднением выдоха, свистящие хрипы, слышные на расстоянии, чувство сдавленности в груди, кашель. При этом раздуваются крылья носа, набухают шейные вены, появляется бледность кожи. Симптомы болезни обычно возникают или усиливаются ночью и в предутренние часы.

Важным свойством бронхиальной астмы по сравнению с другими хроническими заболеваниями легких является обратимость закупорки бронхов, в отличие, например, от хронической пневмонии. Для оценки состояния больного в качестве важнейшего метода в настоящее время применяется измерение пиковой скорости выдоха пациента – так называемая пикфлоуметрия. Промышленность выпускает довольно доступные портативные пикфлоуметры, с помощью которых больным должны проводиться измерения 2 раза в сутки (утром до приема препарата, расширяющего бронхи) и вечером. Необходимо вести дневник этих измерений, что позволяет соответствующим образом подбирать рациональную терапию для каждого пациента.

Также в процессе диагностики проводят оценку аллергологического статуса. Идентификация аллергена или группы аллергенов у детей осуществляется при помощи кожных тестов. Это простая и быстро выполнимая процедура. Но перед ее проведением необходимо отменить антигистаминные препараты. В случаях тяжелого течения бронхиальной астмы с постоянными рецидивами или при срочном выявлении причинно-значимых аллергенов показано применение современных лабораторных методов диагностики, среди которых особое значение имеет определение различными способами специфических антител в сыворотке крови больного.

Вожатый, при приеме ребенка, поинтересуйтесь у родителей на предмет заболеваний ребенка, в том числе и бронхиальной астмой, и в случае наличия таковой - при первых же признаках доставляйте ребенка к медперсоналу лагеря, предворительно проконсультировавшись с врачом лагеря на предмет оказания ребенку первой помощи в таких случаях.

Отеки

Обычно появление отеков обращает на себя внимание если не самого ребенка, то его вожатых. У подростков оно может быть связано с возрастными изменениями обмена веществ. У детей помладше отеки обычно свидетельствуют о каком-то серьезном заболевании

Сколько воды в человеческом теле?

Прежде чем говорить о возможных причинах появления отеков, рассмотрим особенности обмена жидкости в организме человека.

Вода – самое распространенное химическое соединение на Земле. Человек без постоянного поступления воды в организм может прожить меньшее время, чем без любых других (за исключением кислорода) простых и сложных веществ. Общее содержание воды в человеческом теле относительно его массы уменьшается с увеличением возраста. Наибольшее количество было определено у двухмесячного эмбриона и составило более 90% от массы тела. У новорожденного относительная величина составляет 70%, к году она снижается до 61%, а у взрослого – 58%.

В организме вся вода располагается в трех основных участках:

§ внутри клеток (около 37% массы тела) – эта часть не имеет существенного значения при отеках;

§ внутри сосудов (в кровеносных сосудах) – она составляет в среднем 7,5% от массы тела, или 75 мл на 1 кг веса (например, у ребенка весом 30 кг в сосудах циркулирует около двух-трех литров крови);

§ во внеклеточном пространстве – она составляет для детей школьного возраста около 15% массы тела (для ребенка весом 30 кг – около четырех-пяти литров).

Между всеми этими тремя секторами в организме постоянно происходит обмен, так как они разделены не глухими, а полупроницаемыми биологическими мембранами. Нарушение состава жидкостей или свойств этих мембран будет приводить к появлению отеков. Возникновение отеков обычно связано с увеличением количества межклеточной жидкости за счет попадания туда внутрисосудистой жидкости. Обмен между сосудистой и внесосудистой жидкостью происходит не на всем протяжении сосудов (артерий и вен), а только в зоне самых мелких сосудов – капилляров.

Почему возникают отеки?

В сосудах жидкость удерживается прежде всего за счет циркулирующих в них белков. Они создают так называемое коллоидо-онкотическое давление. При нарушении соотношения белков в сосудах и вне их жидкость перемещается из сосудистого во внесосудистое русло и образуются отеки. Так бывает при уменьшении количества белков в крови, особенно той части белков, которую называют альбуминами. Это белки не очень высокой молекулярной массы, которые лучше всего связывают воду.

Когда же наблюдаются такие состояния?

При недостаточном поступлении белков в организм, например при голодании. Известное выражение «пухнет с голоду» обозначает именно образование общих отеков из-за голодания и снижения количества белков в сосудистом русле.

При ограниченном образовании белков, прежде всего альбумина. Так как альбумин вырабатывается в печени, при ее поражениях нарушается синтез белков в ней и возникают отеки. При излишней потере белков через почки. Так как в нормальных условиях почки задерживают белки, потеря может случаться при заболеваниях почек.

При потерях белка через кишечник, что также происходит при его патологии. В образовании отеков участвуют и изменения содержания во внесосудистой и внутрисосудистой жидкостях электролитов, прежде всего натрия. Дело в том, что жидкость удерживается внутри сосудов не только за счет коллоидо-онкотического давления (белкового), но и давления осмотического, обеспечиваемого преимущественно электролитами, а среди них – натрием. Поэтому повышение, например, содержания натрия в межклеточной жидкости вызывает задержку воды в этом пространстве и, следовательно, возникновение отеков. Такое может случаться, например, при почечных заболеваниях.

Для образования отеков создаются условия и при изменении давления в сосудах. При заболеваниях сердца оно меняется: увеличивается давление в венозной системе, снижается артериальное. Все это приводит к застою крови в мельчайших сосудах (капиллярах), и жидкая часть крови из них проникает во внесосудистое русло.

Патология сосудистой стенки капилляров приводит к нарушению их проницаемости и возникновению отеков. Увеличенная проницаемость капиллярных стенок наблюдается при многих заболеваниях, особенно воспалительных и сосудистых.

Образование отеков иногда связывается с участием системы поддержания жидкости в организме. При потере жидкости из внеклеточного пространства и уменьшении объема крови в сосудах усиливается деятельность гормона адиуретина, а потому увеличивается всасывание воды в почках (снижение объема образования мочи). Отсюда – усиленное выделение гормона альдостерона, который, в свою очередь, вызывает задержку в организме натрия и воды. При сверхкомпенсации это часто приводит к образованию отеков. Такие процессы наблюдаются при некоторых заболеваниях печени и почек.

Диагностика

Обнаружение отеков не вызывает трудностей. Для диагноза важно знать об отеке, мягкий он или плотный, бледный или покрасневший, теплый или холодный, а при обширных отеках желательно выяснить начальное место его образования.

Устанавливают отек путем надавливания на кожу пальцем в том месте, где имеется подлежащая кость (например, на передней поверхности голени), и обнаружения впадины, которая затем медленно исчезает. Такое действие имеет особое значение при диагностировании небольших отеков или установлении предотечного состояния, при котором кожа пропитывается водой. Отечность можно установить путем ущемления кожной складки между пальцами, при этом чувствуется тестообразная консистенция. А при выпускании складки, которая медленно разглаживается, также видна ямка на месте нажима. При воспалительных отеках кожа теплая и обычно покрасневшая.

Часто состояние отека может быть связано с задержкой жидкости в организме, когда пациент потребляет воды больше, чем выделяет. Об этом можно узнать, измеряя количество потребляемой и выделяемой жидкости. Можно измерять вес – при задержке воды в организме вес будет расти. Наконец, надо знать, сколько жидкости должен в среднем потреблять ребенок различного возраста. Вот эти данные.

Объем нормальной суточной потребности в жидкости у детей: 1-е сутки жизни – 0 мл/кг; 2-е сутки – 25 мл/кг; 3-и – 40 мл/кг; 4-е – 60 мл/кг; 5-е – 90 мл/кг; 6-е – 110 мл/кг; с 7-х суток до 6 месяцев – 140 мл/кг; 6 месяцев –1 год – 120 мл/кг; 1–3 года – 100–110 мл/кг; 3–6 лет – 90 мл/кг; 6–10 лет – 70–80 мл/кг; > 10 лет – 40–50 мл/кг.

Болезни, при которых бывают отеки

У детей школьного возраста образование отеков чаще всего связано с тяжелым воспалением почек, особенно с острым гломерулонефритом. Обычно первым признаком этого заболевания является выделение кровянистой мочи. Реже болезнь начинается с болей в пояснице или в животе, некоторого затруднения при мочеиспускании и выделения небольшого количества мочи.

Отек обычно начинается с набухания век (там самая рыхлая подкожная клетчатка). Степень отечности может быть самой различной – от незначительной и едва заметной до значительной бледной отечности кожи, при которой верхние веки свисают как полупрозрачные мешочки. Особенно хорошо видны признаки болезни утром, после сна.

Из других симптомов в этот период обычно наблюдается увеличение артериального давления. Для установления диагноза берут анализ мочи. Гломерулонефрит имеет несколько форм, причем более всего отеки выражены при так называемой нефротической форме этого заболевания, когда организм усиленно теряет белки с мочой и отеки обычно имеют генерализованный характер.

При некоторых болезнях больным прописывают диету, бедную белками. Если при этом происходит снижение концентрации белков в крови, могут возникать отеки. Такая диета, в частности, применяется при лечении острого гломерулонефрита.

Иногда при заболеваниях пищеварительной системы нарушается способность усвоения основных питательных веществ, и в частности белков, которая постепенно приводит к развитию отеков. Это целиакия, при которой нарушается всасывание пищевых веществ, энтерит, язвенный колит, кишечный полипоз. При всех этих заболеваниях может быть ярко выражена значительная потеря белков, особенно альбумина.

Задержка большого количества жидкости может наблюдаться при заболеваниях печени: гепатите или циррозе. При этом задержка воды чревата не только кожными отеками, но и значительным количеством жидкости в животе.

Возникают отеки и при сердечной недостаточности. Самая частая причина их образования – изменения в гидростатическом давлении, связанные с пороком сердца. При первой степени болезни отеки появляются только при продолжительном движении или длительном стоянии. Поэтому они наблюдаются вечером, а утром, после сна, исчезают. При третьей степени недостаточности они не исчезают и после продолжительного лежания.

Особой группой отеков являются аллергические, например так называемый ангионевротический отек Квинке. Он развивается остро, быстро охватывает губы, уши, веки. Уже в течение нескольких минут после воздействия провоцирующего фактора губы, веки и уши пациента становятся резко отечными (толщина губ достигает двух и более сантиметров). Чаще отеки бывают односторонними, иногда появляются на кистях и стопах. Это явление сопровождается чувством напряжения и исчезает в течение нескольких часов, изредка – позже. Но характерным для него является то, что отек рецидивирует, появляясь вторично на различных местах.

Подобные переходящие отеки в разных местах, часто на лице, образуются при аллергии на лекарства. В таких случаях обычно обнаруживается сыпь в виде крапивницы.

Отеки наблюдаются и при ревматоидных заболеваниях, причем существенно отличаются от аллергических. Они бывают в различных местах: на лице, вокруг глаз, на кистях рук, иногда вокруг суставов. Кожа в области отека плотна и очень чувствительна при ощупывании. Ее цвет красноватый и нередко выраженного фиолетового оттенка.

Сравнительно часто появляется отек кожи вокруг очагового воспаления, например при воспалении шейного или пахового лимфатического узла, при остеомиелите, артрите. Плотность такого очага различна. Это зависит от интенсивности воспалительного процесса и близости его к коже. Если отечный очаг горяч на ощупь и болезнен, это может свидетельствовать о признаках гнойного воспаления и потребовать срочного хирургического вмешательства, как правило – его вскрытия.

Отек при укусе насекомого и ужаливании (пчел, ос, скорпиона, паука) может быть ограниченным или обширным, сопровождается зудом и жжением. Температура обычно не повышается. Отек появляется быстро после укуса.

Дата добавления: 2015-07-14