Лицевий нерв

Рухове ядро VII пари розташоване в вентральній частині покришки моста. Аксони клітин цього ядра виходять з мосту в ділянці мосто-мозочкового кута разом з волокнами проміжного нерва, що несуть аферентні імпульси від колінцевого вузла. Разом вони заходять у внутрішній слуховий хід піраміди скроневої кістки і вступають в канал лицевого нерва, що має довжину біля 3 см. Канал має вигин, в якому розташовується чутливий колінцевий вузол, ganglion geniculi. Волокна колінцевого вузла формують основну частину проміжного врісбергового нерва. Проходять разом з руховим стовбуром лицевого нерва і відгалуджуються від нього як волокна великого кам`янистого нерва, n. petrosus major. Смакові волокна формують барабанну струну, chorda tympani. Остання містить також парасимпатичні секреторні волокна для піднижньощелепного та під`язикового вегетативних вузлів. N. petrosus major виходить на передню поверхню піраміди скроневої кістки через hiatus canalis n. petrosi majoris, проходить на зовнішню основу черепа через рваний отвір, і в складі відієвого нерву проникає через canalis pterygoideus в fossa pterigopalatina, досягаючи ganglion pterygopalatinum.

Барабанна струна, chorda tympani, появляється з піраміди скроневої кістки на її нижній поверхні через Глазерову щілину (fissura petrotympanica), входить до складу n. lingualis і містить як смакові, так і парасимпатичні секреторні волокна для піднижньощелепної та під`язикової слинних залоз. При запаленні колінцевого вузла виникає лицевий оперізувальний лішай, або синдром Ханта. Клінічно він проявляється герпетичними висипаннями в ділянці зовнішнього слухового ходу та вушній раковині, сильного біллю в глибині вуха, що віддає в ділянку обличчя, потилицю та шию, явищами неврита лицевого нерва, пониженням смакового чуття.

Частина рухових волокн стовбура лицевого нерва відходить до стремінцевого м`яза, а основний стовбур виходить з піраміди скроневої кістки через шило-соскоподібний отвір, foramen stylomastoideum, на рівні прикріплення нижнього кінця вушної раковини.

До вступу в glandula parotis віддіає задні й вушний нерв, n. auricularis posterior, на іннервацію одноіменного м`яза, venter occipitalis m. epicranii та r. digastricus до заднього черевця двочеревцевого м`яза.

Потрапивши в товщу привушної слинної залози в її верхньозадній частині на глибину біля 2 см, на рівні нижнього півкола зовнішнього слухового ходу він розгалуджується на радіарно відходячі гілки, котрі поєднуються між собою і утворюють plexus parotideus.

Сплетіння за своїм зовнішнім виглядом отримало назву "великої гусячої лапи", pes anserinus majori: rr. temporales, rr. zygomatici, rr. buccales, r. marginalis mandibulae та r. colli.

Верхня гілка, rr. temporales, являється найбільш постійною в своєму ході та розгалудженні. Її проекція відповідає лінії, що поєднує вушну часточку та зовнішній кут ока. Середні гілки, rr. zygomatici et rr. buccales, проходять паралельно стеноновій протоці. Найбільш варіабельною по своєму ходу є крайова нижньощелепна гілка, ramus marginalis mandibulae, котра проходить на 0,5 - 1 см нижче нижнього краю нижньої щелепи. Цю обставину необхідно враховувати при розтині флегмон піднижньощелепного трикутника.

Тісний анатомічний зв`язок між гілками лицевого нерву та паренхімою привушної слинної залози пояснює виникнення паралічу мімічних м`язів при запаленні залози. Знання топографії лицевого нерва та його гілок має важливе практичне значення при проведенні оперативних втручань на привушній залозію

В фалопієвому каналі лицевий нерв залягає на значній відстані від окістя. Запалення окістя може викликати стиснення нерва. При цьому виникає його ішемія.

Провідним фактором в розвитку периферійного параліча лицевого нерва (параліч Белла) являються розлади його кровопостачання.

Основним джерелом кровопостачання лицевого нерва в каналі являються a. stylomastoidea, гілка a. auricularis posterior. Спазм цієї артерії викликає ішемію і дегенерацію нервових волокон.

Глибока ділянка лиця

Названа М.І.Пироговим міжщелепним простором і можлива для вивчення за умови видалення виличної дуги, гілки нижньої щелепи та скроневого м`яза.

Ділянка займає fossa infratemporalis і обмежована:

Спереду - facies infratemporalis maxillae, tuber maxillae.

Ззаду - привушна залоза.

Ззовні - гілка нижньої щелепи, нижній відділ m. temporalis та вилична дуга.

Зсередини - lamina lateralis processus pterygoidei.

Зверху - ala major ossis sphenoidale.

Знизу - присередня та бічна стінки зустрічаються.

Вмістом глибокої ділянки лиця являються крилоподібні м`язи (mm. pterygoidei lateralis et medialis). Їх оточує крилоподібне венозне сплетення та жирова клітковина, в котрій проходить верхньощелепна артерія і нижньощелепний нерв.

Бічний крилоподібний м`яз, m. pterygoideus lateralis, має дві головки. Верхня починається від facies lateralis processus pterygoidei. Об`єднуючись, вони прикріплюються до шийки нижньої щелепи, до суглобової капсули скронево-нижньощелепного суглоба та до суглобового диска.

При двохсторонньому скорочені висовує нижню щелепу наперед.

При односторонньому скороченні зміщує нижню щелепу в протилежний бік.

Присередній крилоподібний м`яз, m. pterygoideus medialis, починається від fossa pterygoidea крилоподібного відростка, прямує вниз і прикріплюється до tuberositas pterygoidea нижньої щелепи, на внутрішній поверхні її кута. Піднімає опущену нижню щелепу. При односторонньому скороченні рухає нижню щелепу в протилежну сторону. Кровопостачання крилоподібних м`язів відбувається за рахунок одноіменних артерій, що відходять від другого відділу a. maxillaris, іннервація - nn. pterygoidei laterales et mediales від n. mandibularis.

Відведення венозної крови відбувається в pl. pterygoideus.

В ділянці знаходяться два клітковинних простори: скронево-крилоподібний та міжкрилоподібний. Скронево-крилоподібний простір обмежований:

ззовні - m. temporalis, зсередини - m. pterygoideus lateralis, ззаду - processus condylaris mandibulae, спереду - tuber maxillae, зверху - нижня поверхня великого крила клиноподібної кістки.

Донизу скронево-крилоподібний простір переходить в клітковину міжкрилоподібного простору.

В скронево-крилоподібному просторі знаходяться: глибокі скроневі і жувальний нерви, nn. temporales profundi et n. massetericus, щічний нерв, n. buccalis, гілки n. mandibularis, нижні відділи крилоподібного венозного сплетення, a. maxillaris та її гілки.

Крилоподібне сплетення оточує крилоподібниі м`язи. В нього впадають: vv. protideae - від привушної залози; vv. temporales profundae - від скроневого м`яза; вени, що утворюють a. sphenopalatina - від слизової оболонки порожнини носа; вени від mm. pterygoidei; вени від m. masseter; вени, що супроводжують a. alveolaris inferior; vv. meningeae media, що відводить кров від твердої оболони та губчатки.

Відведення крови від крилоподібного сплетення відбувається по v. maxillaris в v. retromandibularis, а від неї - у внутрішну яремну вену.

В клітковині скронево-крилоподібного простору розташована найбільша із гілок зовнішньої сонної артерії - a. maxillaris, котра кровопостачає глибоку ділянку лиця. Вона починається біля шийки нижньої щелепи, огинаючи останню з присереднього боку. Лягає між m. temporalis і m. pterygoideus latralis, досягає fossa pterygopalatina.

На своєму шляху a. maxillaris віддає ряд гілок. В першому відділі, pars mandibularis, тобто позаду шийки нижньої щелепи, від a. maxillaris відходять:

A. auricularis profunda, глибока вушна артерія, кровопостачає скронево-нижньощелепний суглоб, зовнішний слуховий хід та барабанну перетинку.

A. tympanica anterior, передня барабанна артерія, проходить через fissura petrotympanica (глазерова щілина) в барабанну порожнину.

A. alveolaris inferior, нижня коміркова артерія, вступає в канал нижньої щелепи через foramen mandibulae, в якому віддіає rr. dentales та rr. peridentales до зубів та навколозубних тканин. Перед входом в канал віддіає r. mylohyoideus, щелепно-під`язикову гілку, до одноіменного м`яза. Виходить з канала як підборідна гілка, r. mentalis, котра кровопостачає одноіменний м`яз та шкіру підборіддя.

A. meningea media, середня оболонна артерія, прямує догори по присередній поверхні m. pterygoideus lateralis, проникає в порожнину черепа через foramen spinosum, де розгалуджується на ряд гілок (r. frontalis, r. parie talis, r. orbitalis, r. petrosus).

В крилоподібному відділі (між m. temporalis і m. pterigoideus lateralis) від a. maxillaris відходять:

a. masseterica - досягає одноіменного м`яза через incisura mandibulae;

rr. pterygoidei - до бічного та присереднього крилоподібного м`язів;

aa. temporales profundae (anterior et posterior) - до скроневого м`яза;

a. buccalis - до щічного м`яза;

a. alveolaris superior posterior - до великих кутніх зубів верхньої щелепи, проникає через одноіменні отвори в tuber maxillae.

Клітковина скронево-крилоподібного простору сполучається з жировим тілом щоки, з крилопіднебінною ямкою, через fissura pterygomaxillaris, з клітковиною очної ямки через fissura orbitalis inferior, з порожниною черепа та sinus cavernosus через foramen ovale і foramen spinosum. По ходу a. maxillaris - з ложем привушної залози, по ходу a. et v. masseterica - з піджувальним простором, а через глотковий відросток привушної залози - з переднім відділом навкологлоткового (парафарінгеального) простору.

Донизу клітковина скронево-крилоподібного простору переходить в клітковину міжкрилоподібного простору. Міжкрилоподібний простір, spatium interpterygoideum, розташований між крилоподібними м`язами.

Він обмежений:

Ззовні - гілкою нижньої щелепи та присередньою поверхнею m. pterygoideus lateralis.

Зсередини - бічною поверхнею m. pterygoideus medialis.

Зверху - основою черепа.

Ззаду - привушною залозою.

Спереду - tuber maxillaris та жировим тілом щоки.

Знизу - m. petrygoideus medialis.

В spatium interpterygoideum знаходяться: n. mandibularis, a. maxillaris, plexus pterygoideus.

Нижньощелепний нерв, n. mandibularis (третя гілка Vпари), мішаний, виходить з порожнини черепа через foramen ovale і розгалуджується на:

- r. meningeus - оболонна гілка - проникає в порожнину черепа разом з a. meningea media, супроводжує останню, іннервує тверду оболону;

- n. auriculotemporalis - вушно-скроневий нерв - охоплює двома корінцями a. meningea media, проникає в товщу привушної залози, супроводжуючи a. temporalis superficialis, іннервує привушну залозу, вушну раковину, зовнішний слуховий хід, барабанну перетинку, скронево-нижньощелепний суглоб, шкіру скроневої ділянки;

- n. buccalis - щічний нерв - іннервує слизову оболонку та шкіру щоки і кута рота;

- n. alveolaris inferior - нижній комірковий нерв, мішаний, прямує донизу, проникає в canalis mandibulae через foramen mandibulae. В каналі утворює plexus dentalis inferior, нижнє зубне сплетення, від якого відходять гілочки до зубів (rr. dentales inferiores) та ясен (rr. gingivales inferiores). Виходить з канала через foramen mentale під назвою n. mentalis, іннервує шкіру підборіддя нижньої губи та ясен в ділянці фронтальних зубів. До входу в canalis mandibulae віддає n. mylohyoideus (рухова гілка) на іннервацію m. mylohyoideus та venter anterior m. digastrici.

- n. lingualis - язиковий нерв - прямує донизу та наперед, проходить між крилоподібними м`язами, лягає під слизовою оболонкою дна порожнини рота, іннервує слизову оболонку спинки язика на протязі передніх двох перетин. До язикового нерва приєднується барабанна струна, chorda tympani, гілка проміжного нерва (VII пара), яка містить в своєму складі секреторні парасимпатичні волокна від верхнього слиновидільного ядра для під`язикової та піднижньощелепної залоз, а також смакові волокна від передніх 2/3 язика, що являють собою периферийні відростки псевдоуніполярних клітин колінного вузла;

- n. messetericus - до жувального м`яза;

- nn. pterygoideus medialis et lateralis - до крилоподібних м`язів;

- nn. temporales profundi - до скроневого м`яза;

- n. tensoris tympani - до м`яза - напружувача барабанної перетинки;

- n. tensoris vello palatini - до м`яза - напружувача м`якого піднебіння.

Нижче foramen ovale, на присередній поверхні n. mandibularis розташований ganglion oticum Arnoldi. В ньому закінчуються пригангліонарні парасимпатичні волокна від nucleus salivatorius inferior, які підходять сюди в складі n. glossopharyngeus, потім n. tympanicus та n. petrosus minoris.

Постгангліонарні волокна прямують в складі n. auriculotemporalis до привушної слюнної залози. В присередньому відділі глибокої ділянки лиця знаходиться fossa pterygopalatina, крилопіднебінна ямка.

Вона обмежована:

спереду - tuber maxillae;

ззаду - processus pterygoideus;

зсередини - lamina perpendicularis ossis palatini;

ззовні сполучається через fissura pterygomaxillaris з підскроневою ямкою.

Лійкоподібно звужуючись донизу, вона переходить в canalis palatinus major. Крилопіднебінна ямка містить жирову клітковину, в якій знаходяться: a. maxillaris, n. maxillaris, ganglion pterygopalatinum.

A. maxillaris в крилопіднебінній ямці розгалуджується на свої кінцеві гілки: a. infraorbitalis, a. palatina descendens та a. sphenopalatina. Артерію супроводжують вени, що анастомозують з венами очної ямки.

В крилопіднебінну ямку через круглий отвір з порожнини черепа потрапляє верхньощелепний нерв, n. maxillaris (друга гілка V пари), від якого відходять: n. zygomaticus, nn. pterygopalatini, n. infraorbitalis.

N. zygomaticus проникає в очну ямку через fissura orbitalis inferior. В очній ямці віддіає r. anastomoticum n. lacrimalis, яка містить секреторні парасимпатичні постгангліонарні волокна до слізної залози. Далі n. zygomaticus проникає через foramen zygomaticoorbitale в канал виличної кістки, де розгалуджується на дві гілки: n. zygomaticofacialis та n. zygomaticotemporalis. Ці гілки через одноіменні отвори проникають в шкіру скроневої та щічної ділянок, забезпечуючи її чутливу іннирвацію.

Продовженням n. maxillaris являється n. infraorbitalis. Він прямує наперед, проходить через fissura orbitalis inferior в очну ямку, лягає в sulcus, а потім в canalis infraorbitalis і через foramen infraorbitale виходить в fossa canina. Тут він утворює малу гусячу лапку, pes anserinus minor, яка складається з таких гілок: rr. palpebrales inferiores, rr. nasales externi et rr. labiales superiores. За рахунок вищеназваних гілок відбувається іннервація шкіри нижньої повіки, носа та верхньої губи. На своєму шляху підочноямковий нерв віддіає верхні коміркові нерви, nn. alveolaris superiores, які розгалуджуються на задні, середні та передні коміркові гілки, rr. alveolares superiores, medius et anteriores. За рахунок цих гілок утворюється верхнє зубне сплетення, plexus dentalis superior, від якого іннервуються зуби та ясна верхньої щелепи.

Крилопіднебінний вузол, ganglion pterygopalatinum, розташований на задній стінці верхньощелепної (гайморової) пазухи. Відноситься до парасимпатичної частини вегетативної нервової системи. В ньому закінчуються передвузлові парасимпатичні нервові волокна, що відходять від верхнього слиновидільного ядра VII пари в складі n. petrosus major (гілка n. intermedius), а потім через canalis pterygoideus в складі одноіменного (відієвого) нерва. Разом з відієвим нервом до вузла підходять симпатичні післявузлові нервові волокна від plexus caroticus internus. Симпатичні волокна проходять транзитом через крилопіднебінний вузол, приєднуються до n. maxillaris і в складі його гілок досягають непосмугованих м`язів судин та залоз слизової оболонки рота, носа, конюктиви ока.

Післявузлові парасимпатичні волокна проходять в складі rr. nasales posteriores superiores laterales et mediales, nn. palatini majoris et minores, n. pharyngeus до залоз слизової оболонки порожнини носа, твердого і м`якого піднебіння, глотки. Частина волокон через анастомоз n. zygomaticus з n. lacrimalis досягають слізної залози.

При запаленні верхньощелепної пазухи (гайморит) може виникати гангліоневрит крилопіднебінного вузла, що клінічно проявляється як синдром Слудера: пекучий біль та вегетативні розлади (сльозотеча, слюнотеча, ринорея, набряк та почервоніння повік, набряк обличчя).

Досередини від глибокої ділянки лиця на бічній стінкі глотки розташований парафарінгеальний простір.

Він поділяється на два відділи: передній та задній.

Передній відділ обмежований:

Присередньо - mm. levator et tensor velli palatini, m. constrictor pharyngis superior, fascia pharyngobasilaris та піднебінний мигдалик.

З бічної сторони - m. pterygoideus medialis та глотковий відросток привушної залози.

Ззаду - м`язами анатомічного букета Ріолана (m. styloglossus, m. stylopharyngeus, m. stylohyoideus) та апоневрозом, що покриває m. stylopharyngeus (aponeurosis stylopharyngeus).

Спереду - бічною та присереднюю стінкою, що з`єднуються між собою.

Зверху - основою черепа.

Знизу - капсулою піднижньощелепної слинної залози, що переходить в клітковину дна порожнини рота.

В клітковині переднього відділу парафарінгеального простору розташована a. palatina ascendens, гілка a. facialis, що кровопостачає м`яке піднебіння; глоткові вени, vv. pharyngeae et pl. pharyngeus; v. palatina externa, що відводить кров від мигдалика. Вона анастомозує з vv. pharyngeae та вливається в лицеву вену. Передній парафарінгеальний простір сполучається з: ложем привушної слинної залози, а через нього по ходу артерії - з міжкрилоподібним простором; з клітковинного дна порожнини рота, а через неї - з ложем піднижньощелепної слинної залози; по ходу n. tensoris velli palatini - з міжкрилоподібним простором; по ходу pl. pharyngeus - з заднім парафарінгеальним простором.

Задній парафарінгеальний простір розташований між бічною стінкою та привушною слинною залозою. Він обмежований:

З присередньої сторони - aponeurosis pharyngoprevertebralis, перебірка Шарпі, що відмежовує задній парафарінгеальний простір від пазадуглоткового простору.

З бічної сторони - крилоподібний відросток, m. digastricus (venter posterior), m. sternocleidomastoideus.

Ззаду передхребтова фасція.

Спереду - шилоподібний відросток та м`язи, що від нього відходять (m. stylopharyngeus, m. styloglossus, m. stylohyoideus), шилоглоткова фасція (aponeurosis stylopharyngeus або діафрагма Жонеско), що розмежовує між собою передній та задній парафарінгеальні простори.

Зверху - основа черепа з розташованими тут canalis caroticus та foramen jugulare.

Знизу - простір лійкоподібно переходить по судинам та нервам в венозний простір шиї.

В задньому парафарінгеальному просторі знаходяться: a. carotis interna; ззаду та збоку від неї - v. jugularis interna; між ними - n. glossopharyngeus (IX), n. vagus (X), n. accessorius (XI), n. hypoglossus (XII).

Ззаду та досередини від артерії під передхребтовою фасцією розташовується верхній шийний симпатичний вузол.

Внутрішню яремну вену оточують глибокі шийні лімфатичні вузли.

Задній парафарінгеальний простір сполучається з: верхнім середостінням - по ходу судин; заднім середостінням - по ходу n. vagus; spatium vasoneurosum шиї - по ходу судин та n. vagus; ложем привушної слинної залози - по ходу зовнішньої сонної артерії; задньою черепною ямкою - по ходу v. jugularis interna; середньою черепною ямкою - по ходу a. carotis interna; sinus cavernosus - по ходу a. carotis interna; ложем піднижньощелепної слинної залози - по ходу a. facialis; клітковиною верхнього відділу задньої ділянки шиї - по ходу a. et v. occipitales. В цій клітковині можуть виникати запальні процеси (фурункул або карбункули шиї) з розповсюдженням гною в задній парафарінгеальний простір. При запаленні клітковини заднього відділу парафарінгеального відділу парафарінгеального простору виникає синдром Вілларе - злука синдрома Горнера (міоз, екзофтальм, звуження очної щілини) з одностороннім паралічем м`язів м`якого піднебіння, глотки, гортані, голосового м`яза з парезом або паралічем грудининоключично-соскоподібного і трапецієподібного м`яза. Названий симптомокомплекс виникає при пошкодженні IX, X, XI та XII пар черепних нервів і шийного відділу симпатичного стовбура.

Заглотковий, або ретрофарингеальний простір представляє собою щілину, яка заповнена пухкою клітковиною і розташована позаду глотки, між fascia buccopharyngea (покриває задню стінку глотки) і передхребтовою фасцією. Тут знаходяться: заглоткові лімфатичні вузли, запалення котрих призводить до утворення заглоткових абсцесів, гілки a. pharyngea ascendens та plexus venosus pharyngeus.

Простір обмежований:

зверху - основою черепа;

знизу - на рівні VI шийного хребця переходить в ретровісцеральний (позаорганний простір шиї;

збоку - aponeurosis pharyngoprevertebralis (перебірка Шарпі);

спереду - глотка та fascia buccopharyngea, що її покриває;

ззаду - fascia prevertebralis.

Першою ознакою запалення клітковини глибокої ділянки лиця являються тонічні скорочення жувальних м`язів (тризн), тому що в гнійно-запальний процес втягується присередній крилоподібний м`яз. В подальшому запальний процес розповсюджується на всі клітковинні простори і через круглий, овальний та остистий отвори - на тверду оболонку, а через нижню очноямкову щілину - в порожнину очної ямки.

Гнійний запальний процес на обличчі у вигляді фурункула чи карбункула верхньої губи або кута рота, ускладнений тромбофлебітом вен лиця, неминуче розповсюджується на вени очної ямки, печеристу пазуху та венозне крилоподібне сплетення, звідки через анастомози досягає пазух твердої оболони, що призводить до синус-тромбозу з наступним менінгітом.

Запальні процеси в ділянці лиця протікають надто важко, інколи закінчуються смертю хворого.

Цьому сприяють:

1) Близьке розташування життєво важливих утворів.

2) Наявність венозних сплетень та вен без клапанів. Завдяки цьому септичні емболи швидко розпосюджуються в венозні пазухи твердої оболонки мозку з розвитком внутрішньочерепних ускладнень. Найбільш небезпечним у цьому відношенні є запальні вогнища в ділянці верхньої губи. Між двома носогубними складками та верхньою губою виділяють "трикутник смерті", маніпуляції на м`яких тканинах котрого проводять з особливою обережністю.

3) Наявність в бічній ділянці лиця клітковинних просторів, пов`язаних між собою, сприяє розповсюдженню запальних процесів на сусідні ділянки тіла (очну ямку, парафарінгеальний простір, середостіння).

Дата добавления: 2015-07-11