ОМСК - 2009

ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ

Утверждаю

Заведующий кафедрой

травматологии,

Ортопедии и ВПХ, д.м.н.

Резник Л.Б.

Г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ К ПРАКТИЧЕСКИМ

ЗАНЯТИЯМ ПО ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ

Тема

РАНЕНИЯ И ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

ГОЛОВЫ

Обсуждено на кафедральном

Совещании «____»____________2009 г

ОМСК - 2009

Учебная цель: Закрепить и систематизировать знания обучаемых по ранениям и боевым травмам черепа и головного мозга, обучить умению обследовать такую категорию раненых, диагностировать повреждения, Формулировать диагноз, проводить медицинскую сортировку в МПП, омедб (омедо). Приобрести практические навыки по выполнению мероприятий первой врачебной помощи при повреждениях черепа и головного мозга.

Данная тема отрабатывается со студентами лечебного и медико-профилактического факультетов в течение 4 часов, педиатрического -3, стоматологического – 2 часа.

Основные вопросы темы. Частота закрытых повреждений черепа и головного мозга, их классификация. Клинические проявления ушиба, сотрясения и сдавления головного мозга. Трещины и переломы черепа. Огнестрельные ранения черепа и мозга, их классификация и клиника. Первая помощь при ранениях черепа на поле боя. Медицинская сортировка и содержание медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации. Частота закрытых повреждений спинного мозга. Симптомы сотрясения, ушиба и сдавления спинного мозга. Первая помощь на поле боя. Объем медицинской помощи в медицинской роте (медицинском пункте полка - МПП) и омедб.

Метод обучения: Групповое практическое занятие проводится в учебной комнате, в палате, приемном отделении, в операционных, перевязочных и отделениях хирургической клиники с целью систематизировать теоретические знания обучаемых в ходе проведения контрольного опроса, разбора тематических пострадавших, решения ситуационных задач и отработать практические навыки по оказанию первой врачебной помощи раненым с повреждением черепа и головного мозга.

В результате проведения занятия обучаемые должны быть -

Ознакомлены: с системой этапного лечения раненых с повреждениями черепа и головного мозга.

Знать: классификацию ранений и закрытых травм черепа и позвоночника; жизнеугрожающие последствия ранений и закрытых повреждений головы; организацию и содержание медицинской сортировки раненых, объем и мероприятия первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи, эвакуационное предназначение и сроки эвакуации после оказания квалифицированной хирургической помощи.

Уметь: организовать оказание первой врачебной помощи раненым с ранениями и травмами черепа и головного мозга; обследовать раненых и диагностировать ранения и закрытые повреждения черепа и головной мозга; формулировать диагноз; определять жизнеугрожающие последствия; принимать сортировочное решение на этапах первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи; выполнять мероприятия первой врачебной помощи;

Получить опыт (навык): выполнения мероприятий первой врачебной помощи при огнестрельных и неогрнестрельных повреждениях черепа и головного мозга.

Материальное оснащение:

1. Скелет человека

2. Плакаты, таблицы

3. Рентгенограммы

4. Ситуационные задачи

5. Негатоскоп

План занятия:

1.	Вступительное слово преподавателя	- 5 мин
2.	Контроль исходного уровня знаний студентов (принципы организации помощи при ранениях и закрытых повреждениях головы в боевой обстановке и в чрезвычайных ситуациях; объем и организацию оказания первой врачебной и квалифицированной помощи на войсковых этапах медицинской эвакуации)	- 130 мин
3.	Обсуждение больных и их возможную медицинскую сортировку; оказание первой врачебной помощи	- 30 мин
5.	Подведение итогов занятия, задание на следующее занятие	- 15 мин

Время перерыва (10 мин. х 3) - 30 мин

Вводное слово. После проверки присутствующих сообщаются сведения о частоте ран военного времени, подчеркивается важность выяснения механизма травмы и оказания помощи раненым на этапах эвакуации. Особое внимание заостряется на документации и ее особенности в военное и мирное время. Сообщается о частоте ранений головы и головного мозга.

В мирное время чаще встречается закрытая травма мозга и составляет 28-30% от общего числа травм. Все боевые повреждения черепа и головного мозга в целом по данным прошлых войн составили 7-12% по отношению ко всем боевым повреждениям. Среди черепно-мозговой травмы преобладали огнестрельные ранения - 67,9 %, закрытая травма головы отмечалась в 10,9 % случаев, 21,2 % приходилось на прочие повреждения (ранения холодным оружием, транспортные и др.).

КЛАССИФИКАЦИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ТРАВМ ГОЛОВЫ

И ГОЛОВНОГО МОЗГА

Выделяют изолированные, множественные и сочетанные травмы (ранении). Одновременное повреждение одним или несколькими ранящими снарядами черепа и головного мола в нескольких местах называется множественной травмой (ранением) черепа и головного мозга. Одновременное повреждение черта и головного мозга, а также органа зрения, ЛОР-органов или челюстно-лицевой области называется множественной травмой (ранением) головы. Одновременное повреждение черепа и головного мозга с другими анатомическими областями тела (шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности) называется сочетанной черепно-мозговой травмой (ранением).

В основу классификации огнестрельных ранений черепа и головного мозга положена глубина проникновения ранящего снаряда. В соответствии с мим выделяют три вида ранений: ранения мягких тканей, непроникающие и проникающие ранения черепа и головного мозга.

Ранения мягких тканей черепа характеризуются повреждением кожи, апоневроза, мышц или надкостницы. При огнестрельных ранениях мягких головного тканей отсутствуют переломы костей черепа, но может повреждаться головной мо и и виде сотрясения, ушиба и даже сдавления (гематомой) за счет энергии бокового удара ранящего снаряда.

Проникающие ранения черепа характеризуются повреждением мягких м.теп и костей при сохранении целостности твердой мозговой оболочки. Проникающие ранения черепа и головного мозга характеризуются повреждением покровов, кости, оболочек и вещества мозга, отличаются тяжестью течения и высокой летальностью. Наибольшей тяжестью отличаются ранения гволовых отделов мозга. При проникающих ранениях наиболее часто разви-1,н.чей тяжелые инфекционные осложнения — менингит, менингоэнцефалит и абсцессы головного мозга.

По этиологии выделяют пулевые, осколочные и минно-взрывные ранения. Поникающие ранения черепа могут быть сквозными и слепыми, а по расположенности раненого канала разделяются на касательные, сегментарные и диаметральные.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ТРАВМ

ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

Диагностика строится на выявлении общих и местных симптомов огнестрельной травмы, симптомов нарушения жизненно важных функций, Общемозговых и очаговых симптомов повреждения головного мозга.

При сортировке раненых важно целенаправленное обнаружение четырех основных синдромов, синдромов острых расстройств дыхания и кровообращения. синдрома травматической комы, синдрома терминального состояния.

Диагностика тяжести повреждения головного мозга заключается в активном выявлении у раненого общемозговых и очаговых симптомов, а также симптомов нарушения жизненно важных функций.

Наиболее информативным симптомом повреждения головного мозга является нарушение сознания. При этом, чем выраженнее степень нарушения сознания, тем тяжелее повреждение головного мозга.

I Оглушение умеренное - раненый в сознании, отвечает на вопросы, но заторможен или возбужден, дезориентирован в пространстве и времени.

2. Оглушение глубокое (выраженное) — раненый в состоянии сна, но при сильном воздействии на него (окрик, хлопки по щекам) односложно и вяло отвечает на вопросы.

3. Сопор — сознание отсутствует, речевой контакт невозможен, сохранены сухожильные рефлексы, двигательные защитные реакции на боль, открывание глаз.

4. Кома умеренная (поверхностная) — сознание отсутствует, речевой контакт отсутствует, сухожильные рефлексы и двигательные реакции на боль отсутствуют; сохранено самостоятельное дыхание, глотание, зрачковый и роговичный рефлексы.

5. Кома глубокая — сознание отсутствует, речевой контакт отсутствует, сухожильные рефлексы и двигательные реакции на боль отсутствуют; зрачковые и роговичный рефлексы отсутствуют, глотание нарушено; относительно стабильна гемодинамика, самостоятельное дыхание неэффективное, но ритмичное.

6. Кома запредельная — к симптомам глубокой комы добавляются: нестабильность гемодинамики центрального происхождения (снижение сАД менее 90 мм рт. ст., тахикардия более 140 уд/мин, реже — брадикардия менее 60 уд/мин) и патологические ритмы дыхания. Двусторонний мидриаз.

Очаговые симптомы в большей степени характеризуют сдавление головного мозга — жизнеугрожающие последствие черепно-мозгового ранения или травмы.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА, ДИАГНОСТИКА ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИХ ПОСЛЕДСТВИЙ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ТРАВМ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

На этапах оказания первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи выделяют три степени тяжести повреждения головного мозга: нетяжелые, тяжелые и крайне тяжелые.

Нетяжелые повреждения головного мозга характеризуются повреждением только поверхностных корковых структур на конвекситальной (выпуклой) поверхности головного мозга. Подкорковые образования и ствол — интактны. Нетяжелые повреждения головного мозга часто бывают при ранении мягких тканей черепа и при непроникающих ранениях черепа, редко — при проникающих слепых (поверхностных) и касательных ранениях. Основным клиническим критерием нетяжелого повреждения головного мозга является сохраненное сознание: ясное, оглушение умеренное и оглушение выраженное.

Тяжелые повреждения головного мозга характеризуются повреждением корковых структур головного мозга на базальной его поверхности и подкорковых образований. Ствол головного мозга может вовлекаться в патологический процесс при отеке и дислокации, т. е. ущемляться в отверстиях черепа. Тяжелые повреждения головного мозга чаще встречаются при проникающих слепых (глубоких) сквозных сегментарных ранениях. Основным критерием тяжелого повреждении является отсутствие сознания - его нарушение «виде сопора или поверхностной комы.

Крайне тяжелые повреждения головного мозга характеризуются первичным повреждением ствола головного мозга. Как правило, спи встречаются при проникающих диаметральных и диагональных ранениях. Основными критериями крайне тяжелого повреждения являются: выраженное нарушение ой знания в виде глубокой или запредельной комы и нарушение жизненно важных функций.

При огнестрельных травмах черепа и головного мозга могут возникну п. три вида жизнеугрожающих последствий: наружное кровотечение, сдавление головного мозга и асфиксия.

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ТРАВМ ЧЕРЕПА

И ГОЛОВНОГО МОЗГА

Неогнестрельные травмы черепа и головного мозга по этиологии деля на механические (закрытые и открытые) черепно-мозговые травмы и неогнестрельные ранения черепа и головного мозга.

К закрытым черепно-мозговым травмам относятся такие повреждения черепа и головного мозга, при которых сохранена целостность кожи как естественного биологического барьера. Черепно-мозговые травмы с повреждением кожи являются открытыми; они могут быть непроникающими и проникающими в зависимости от целостности твердой мозговой оболочки. Переломы основания черепа с наружной ото- или назоликвореей рассматриваются как открытая проникающая черепно-мозговая травма, поскольку на основании черепа твердая мозговая оболочка плотно сращена с костью и при переломах Обязательно повреждается вместе с костью.

Основу классификации неогнестрельных ЧМТ составляет их деление на. следующие виды: 1) сотрясение головного мозга; 2) ушиб головного мозга легкой степени; 3) ушиб головного мозга средней степени тяжести; 4) ушиб головного мозга тяжелой степени. Эта классификация отражает не только вид, но и тяжесть Ч МТ как по клиническим, так и по морфологическим проявлениям.

Жизнеугрожающие последствия неогнестрельных травм черепа и головного мозга проявляются теми же симптомами, что и при огнестрельной травме.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА НЕОГНЕСТРЕЛЬНОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Раненые с нетяжелыми ЧМТ самостоятельно передвигаются, жалуются па головную боль, шум в ушах. Раненые с тяжелыми ЧМТ доставляются на носи чках, часто без сознания.

При закрытых неогнестрельных ЧМТ местные симптомы выражены скудно. Общсмозговые и очаговые симптомы повреждения головного мозга при неогнестрельных ЧМТ имеют основное значение для определения тяжести повреждения головного мозга, а выявление синдрома острых нарушений жизнен важных функций центрального происхождения важное прогностическое течение,

Нетяжелые ЧМТ. Характеризуются либо только функциональными нару пи пнями деятельности центральной нервной системы (ЦНС), либо повреждением сосудов паутинной оболочки, либо очагами кровоизлиянии. Подкорковые образования и ствол - интактны. Основным клиническим критерием нетяжелых ЧМТ является сохраненное сознание: ясное, оглушение умеренное, оглушение глубокое (выраженное). С этих позиций в группу нетяжелых ЧМТ входят: сотрясение головного мозга, ушибы легкой и средней степени тяжести.

Тяжелые ЧМТ. Характеризуются не только повреждением корковых структур головного мозга, но и подкорковых образований, межуточного мозга. Основным клиническим критерием тяжелых ЧМТ является отсутствие сознания — отмечаются нарушения сознания в виде сопора и умеренной (поверхностной) комы. Выделяются экстрапирамидная и диэнцефальная формы тяжелого ушиба головного мозга.

Крайне тяжелые ЧМТ. В патогенетическом морфологическом отношении характеризуются повреждением ствола головного мозга. Основным клиническим критерием крайне тяжелых ЧМТ является отсутствие сознания - его нарушения в виде глубокой и запредельной комы. Раненые с крайне тяжелыми ЧМТ относятся к категории агонирующих.

МЕДИЦИНСКАЯ СОРТИРОВКА И МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ИРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ ПРИ БОЕВОЙ ТРАВМЕ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА В МЕДР ПОЛКА (МПП)

В ходе медицинской сортировки в медр полка (МПп) выделяют четыре группы раненых с огнестрельными либо неогнестрельными травмами черепа и головного мозга.

1. Нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи I перевязочной — раненые с продолжающимся наружным кровотечением из ран головы и раненые с асфиксией.

2. Раненые, которым первая врачебная помощь может быть оказана па сортировочной площадке с последующей эвакуацией в 1-ю очередь - раненые с признаками сдавления головного мозга и с тяжелым повреждением головного мозга.

3. Раненые, которым первая врачебная помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во 2-ю очередь - раненые с нетяжелым повреждением головного мозга.

4. Агонирующие — раненые с крайне тяжелым повреждением головного мозга — направляются в сортировочную палатку в специально оборудованное место.

Группа агонирующих на этапе оказания первой врачебной помощи выделяется только при массовом поступлении раненых. В обычных условиях любой раненый с определяемым АД должен быть эвакуирован в омедб.

В перевязочной раненым в бессознательном состоянии очищают верхние дыхательные пути, вводят воздуховод, При неэффективном самостоятельном дыхании врач производи интубацию трахеи, искусственную вентиляцию легких. При невозможности интубации трахеи выполняется коникотомия или трахеотомия,

При обильном пропитывании повязки кроимо ее г головного туго подбинтовываются. Продолжающееся кровотечение из видимых в ране артерии мягких тканей останавливается их перевязкой.

Всем раненым вводятся антибиотики и столбнячный анатоксин, по пока линиям применяются сердечно-сосудистые средства. Наркотические анальгетики при проникающих черепно-мозговых ранениях не вводятся, так как они угнетают дыхательный центр. По показаниям производится катетеризации моченого пузыря.

После оказания первой врачебной помощи таких раненых целесообразно эвакуировать сразу в ВПНхГ, минуя этап оказания квалифицированной мечи пи не кой помощи.

МЕДИЦИНСКАЯ СОРТИРОВКА И МЕРОПРИЯТИЯ КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ БОЕВОЙ ТРАВМЕ

ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА В ОМЕДБ (ОМЕДО)

Основной принцип оказания квалифицированной хирургической помощи при боевой травме черепа и головного мозга — не задерживать раненых не задерживать раненых на этом этапе эвакуации. Медицинская помощь оказывается только по жизненным показаниям и в ограниченном объеме, необходимом для подготовки раненых к дальнейшей эвакуации.

В процессе медицинской сортировки выделяют следующие группы раненых с огнестрельными и неогнестрельными травмами черепа и головного мозга.

Первая группа — раненые, которым квалифицированная хирургическая и реаниматологическая помощь оказываются по жизненным показаниям:

1 Раненые с асфиксией — немедленно направляются в перевязочную для тяжелораненых для устранения асфиксии.

2. Раненые с интенсивным наружным кровотечением — немедленно направляются в операционную для остановки кровотечения.

После оказания помощи эти раненые эвакуируются в ВПНхГ в первую очередь.

Вторая группа — носилочные раненые с отсутствием сознания, но стабильными жизненно важными функциями (с тяжелым повреждением головного мозга, сдавлением головного мозга) — нуждаются в подготовке к эвакуации в условиях палаты интенсивной терапии, реже — эвакуационной (только восстановление и поддержание дыхания, вплоть до интубации и ИВЛ), после чего осуществляется эвакуация в ВПНхГ в 1-ю очередь.

Третья группа — носилочные раненые с сохраненным сознанием (с нетяжелым повреждением головного мозга) — направляются в эвакуационные палатки для эвакуации во 2-ю очередь в ВПНхГ.

Четвертая группа — легкораненые (ходячие раненные В голову) — направляются в сортировочную палатку для легкораненых, где они готовятся для эвакуации во 2-ю очередь в ВПНхГ.

Пятая группа — агонирующие раненые с крайне тяжелым повреждением головного мозга с угасающими жизненно важными функциями и признаками смертельного ранения (диагональные, диаметральные с истечением мозгового детрита) — направляются в палату симптоматической терапии в госпитальном отделении.

В операционную направляются только раненые с продолжающимся наружным кровотечением, остановки которого нельзя добиться путем тугого подбинтовывания повязки. Оперативные вмешательства, выполняемые по поводу продолжающегося наружного кровотечения, должны включать только меры по остановке кровотечения. При достижении гемостаза оперативное вмешательство приостанавливается, рана укрывается повязкой и раненый Направляется в ВПНхГ, где специалистом будет выполняться исчерпывающая хирургическая обработка черепно-мозговой раны.

При асфиксии в перевязочной санируют верхние дыхательные пути, удаляя из них рвотные массы, слизь и сгустки крови, вводят воздуховод или интубируют трахею. При одновременном ранении челюстно-лицевой области или шеи может быть показана атипичная или типичная трахеостомия.

При признаках острой дыхательной недостаточности III степени выполняется искусственная вентиляция легких.

Всем остальным раненным в голову медицинская помощь (подбинтовывается в ВПНхГ повязоки, инъекция ненаркотических анальгетиков при болях, повторное введение антибиотиков по показаниям и др.) осуществляется в сортировочно-эвакуационном отделении в объеме первой врачебной помощи.

Специализированная хирургическая помощь раненным в череп и головной мозг оказывается в военном полевом нейрохирургическом госпитале (ВПНхГ).

ОСОБЕННОСТИ РАНЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ГОЛОВЫ И

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Ранения мягких тканей головы в 40-45% протекают без клинических признаков поражения головного мозга. Имеется рана с или без повреждения апоневроза, иногда с развитием подапоневротических и поднадкостничных гематом. Нередки обильные кровотечения из кожной раны. Останавливается давящей повязкой.проводится первичная хирургическая обработка этих ран сбриваются волосы, иссекаются края нежизнеспособные, удаляются инородные тела, промывается антисептическими растворами накладываются первичные швы которые снимаются на 9-10 день).

Возможен вариант сочетания ранения мягких тканей с картиной сотрясения головного мозга (можно описать клинику сотрясения).Лечение: обработка раны + антибиотики, анальгетики, седативные средства, ноотропы, витамины. Срок лечения-2-3 недели. Ранение мягких тканей в сочетании с клиникой ушиба головного мозга, как правило в сочетании с субарахноидальным кровоизлиянием (описание клиники).Лечение: обработка раны, повторные люмбальные пункции, (обсуждение вопроса о субарахноидальном введении кислорода или закиси азота при сильной головной боли); дегидратационная терапия по показаниям (лазекс, гипертонические растворы);рассасывающая терапия(через неделю после травмы) с последующими повторными курсами; ноотропиловые препараты, седативные, антигистаминные,кровоостанавливающие(по показаниям при крайне тяжелой травме возможно развитие ДВС синдрома).Повреждение мягких тканей с клиникой сдавления головного мозга (единичные случаи) Клиника в зависимости от источника кровотечения в подоболочечные пространства. Гематомы могут локализоваться в зоне повреждения мягких тканей и вне ее. Если вне, то лечение обработка раны +трепанация черепа и удаление гематомы.любом варианте глухой шов с внешовным дренажом раны. Сроки госпитализации в зависимости от остаточных клинических симптомовОсложнения при ранении мягких тканей: нагноение раны (нарастающий отек, появление гнойного отделяемого из раны. Синус тромбоз, остеомиелит костей свода черепа, подапоневротич. флегмона Лечение: распустить швы, дренировать рану, местно антибиотики, в\м антибиотки. Во всех случаях вводится противостолбнячная сыворотка. При флегмоне контрапертуры с дренажом. Ежедневные перевязки сначала с гипертоническим раствором хлор.натрия, затем с мазевыми повязками, кварцевание в домазевом периоде. Пластинчатый остеомиелит развивается через 4-6 недель после травмы и наблюдается приблизительно в 0,6% всех ранений мягких тканей покровов черепа. Остеомиелит иногда вокруг неудаленного инородного тела, иногда в зоне кровоизлияния в диплоэ. Здесь нет повреждения костей черепа. Как правило, поражается наружная пластинка кости и диплоэ. Характеризуется появлением гнойных свищей, течет вяло с нормальной, или субфибрильной температурой.Рентгеновские симптомы - локальное разряжение кости. Обязательно исследование сахара крови, исключение в\в вливаний глюкозы, резекция пораженных участков кости ложечкой наружную пластинку и диплоэ. Глубокий остеомиелит (поражение всех пластинок кости) сопровождается развитием пахименингита-наружного утолщения твердой мозговой оболочки, гнойно фибринозными наложениями на ней. Редко гнойный процесс распространяется в полость черепа с менингитами6энцефалита,абсцесса мозга.Лечение: удаление секвестров, освежение краев кости, пораженная внутренняя пластинка резецируется. Наводящие швы на кожу обработка раны антибиотикам.Противопоказания к наложению первичного глухого шва: нагноение раны с явно выраженными признаками воспаления 2.сильное загрязнение, где не удается превратить рану в чистуюВ этих случаях накладывается первично отсроченный шов или вторичный шов через 10-12 дней, когда появляются грануляции.Огнестрельные непроникающие ранения черепа. Это боле тяжелые повреждения по сравнению с первыми. Чаше сочетаются с повреждениями головного мозга разной степени. Более часты случаи инфекционных осложнений, но сохранность твёрдой мозговой оболочки (тмо) чаще локализует эти осложнения в пределах кости. Дно раны образовано поврежденной костью. Чаще возникает при касательных и рикошетирующих ранениях. В ране костные осколки, волосы, снаряд.Лечение: характер обработки в зависимости от глубины и обширности раны. Удаление поврежденной кости. Если кость посинела (кровоизлияние в диплоэ) эти участки резецируются. Промывание раны: антибиотики, первичный глухой шов,.лечение повреждений мозга в зависимости от клинической формы (сотрясение, ушиб, сдавление). Вскрытие тмо при подозрении о наличии подоболочечной гематомы.Остановка кровотечения в ране. При непроникающих ранениях черепа с тяжелым ушибом мозга обрабатывается кожа вокруг раны, накладывается давящая повязка, проводятся мероприятия направленные на восстановление витальных функций, затем рентгеновское обследование, обработка костной раны. Сроки вмешательства в зависимости от состояния больного.Ранние осложнения -:эпи- и субдуральные гематомы, кровотечения из синуса, отек и набухание головного мозга.Поздние осложнения: Остеомиелиты (при отсутствии осложнений заживление костной раны, смыкание наружной и внутренней пластинок происходит на 15-20 день) до указанного срока возможно развитие остеомиелита. Часто это результат неполно ценной первичной обработки раны. Клинически у больного нарастают местные и общие головные боли, температура, СОЭ, отек, свищи, рентгеновские симптомы. Лечение см.выше. Эпидуральные абсцессы при хронической инфекции, остеомиелите, неудаленных инородних телах. Обычно спустя 6-7 недель после ранения. Клинически нарастает заторможенность, появляются начальные застойные соски зрительных нервов, появление очаговых симптомов поражения ц.н.с., воспалительные изменения в крови, рвота, брадикардия, эпилептические припадки. Часто эти симптомы возникают вскоре после закрытия длительно существовавшего свища. Смещение М-ЭХО.Субдуральные абсцессы с той же клиникой формируются у внутреннего листка тмо в месте гной ного поражения, иногда в результате нагноения субдуральной гематомы. Субдуральные абсцессы протекают иногда бессимптомно с последующим быстрым нарастанием симптомов. Лечение: удаление абсцесса.КЛИНИКА проникающих ранений черепа и головного мозга. Зависит от: 1 Глубины и обширности повреждения мозга ранящим снарядом 2 Локализации раневого канала 3 Повреждения крупных артериальных и венозных сосудов 4 Сосудистых реакций в ответ на ЧМТ 5 Расстройств ликвороциркуляции 6 Наличия в мозгу инородных тел 7 Вирулентности микробной флоры 8 Сроков и качества хирургической обработки и п\о ведения 9 Общего состояния организма, реакции на травму и инфекциюПЕРИОДЫ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПО СМИРНОВУПериод - острый(начальный) продолжается в течении 3 суток. Изменения в мозговой ране непосредственно связаны с изменениями в мозговой ране размозжением, некрозами, кровоизлияниями нарушением ликворообращения гемодинамики, отеком, дислокацией. В первом периоде преобладают общемозговые симптомы. У 96%больных отмечается утрата сознания, рвота, нарушение дыхания и сердечной деятельности. Очаговые симптомы более отчетливо проявляются при регрессе общемозговых. Имеет место пестрота очаговых симптомов связанная с множественным поражением долей, неустойчивость симптомов. Морфологически выявляется зона разрушения мозгового вещества, зона некроза, зона молекулярного сотрясения, зона реактивного отека. Могут наступать ишемические инфаркты на значительном отдалении от раневого канала. пролапс мозга - выпадение нежизнеспособного мозга в трепанационный дефект. протрузия -выбухание жизнеспособного мозга в дефект. Острое выбухание наз.доброкачественным в отличие от позднего в результате воспаления - злокачественным. Оно может сопровождаться дислокацией и ущемлением мозга в физиологических отверстиях. В раневом канале могут быть различные инородные тела их характеристика. 2 Период ранних реакций и осложнений начинается с 3 суток и до 1 месяца Уменьшается отек, регрессируют общемозговые симптомы отторгаются некротические ткани. Возникает разрастание глиальной ткани. Это период возникновения инфекционных осложнений формируется истинная клиническая картина очаговых неврологических симптомов к концу первого месяца инфекционные осложнения постепенно убывают 3 Период ликвидации ранних осложнений с тенденцией к ограничению инфекционного очага продолжается до 3-6 месяца. Формирование рубцов, капсулы абсцесса, эпилептического очага4 Период поздних осложнений от 4-6 месяцев до 2-3 лет Поздние абсцессы, энцефалиты эпендимиты.5 Период отдаленных последствий в течение многих лет после травмы:эпилепсия,арахноидит,кисты6водянки,неврозы6фокальный неврологич. дефецит.Открытые повреждения могут быть слепыми, сквозными и касательными. Верный клинический признак открытого проникающего ранения - ликворея. Она может быть из субарахноидальных пространств, цистерн и желудочков. Ликворея из субарахноидальных ликворных пространств наблюдается в течение первых нескольких часов и останавливается при отеке мозга. Цистернальная и желудочковая ликворея стойкая (описать клиническую картину и инструментальные методы диагностики ликвореи и ее лечения).Больные с проникающими ранениями подлежат обязательному рентгеновскому обследованию. При парабазальных ранениях необходимо участие ЛОР,ЧЛХ и окулистов.Лечение комплексное, индивидуальный объем оперативной помощи в зависимости от повреждения.Лекарственная терапия: противовоспалительная, противоотечная, кровоостанавливающая, антигистаминная.Мероприятия по восстановлению дыхания и сердечно-сосудистой деятельностью, борьба с гипертермией.Основные противопоказания к проведению первичной обработки раны:1.Обширные ранения несовместимые с жизнью(ранения крупных сосудов мозга, ствола и т.д.);2.Наличие нагноительного процесса в ране при позднем поступлении больного, гнойный менингит;3.Наличие тяжелого состояния больных, связанных с шоком.Срочные хирургические вмешательства:1.При нарастающем сдавлении мозга гематомой;2.При эпилептическом статусе и отсутствии эффекта от консервативной терапии;3.Наличие кровотечения из сосудов и синусов.Техника первичной хирургической обработкиРана обрабатывается послойно. Кость резецируется до нормального края тмо. Удаляется детрит, инородние тела, лежащие неглубоко в мозговой ране. При более глубоком расположении целесообразно использовать для поиска и удаления металлических инородных тел стереотаксические приемы. При сквозных ранениях обрабатывается входное и выходное отверстия. При отсутствии выраженного отека накладывается глухой шов с установкой в мозговую рану приливно отливного дренажа с выводом дренажей вне шва. При протрузии накладывается повязка Микулича-Гойхмана.Борьба с ликвореей: 1.Первичная хирургическая обработка раны с глухим швом. 2.Возвышенное положение головы 3.Дегидратационная терапия, ежедневные ЛПБорьба с нейроинфекцией Состав инфузата для интракаротидной инфузии: Физиологический раствор 1000мл(или 5%р-р глюкозы) Реополиглюкин 400мл Контрикал 40-60 т. ЕД Гепарин 10-30 т. ЕД 6-8т ЕД в сутки Р-р новокаина 0,25% 100-150мл или 14-16мл Эуфиллин 2,4% 10мл или папаверин 2% 4млНатриевая соль пенициллина 150-200т ед, на 1кг веса в сутки, или 100т, или 25-50тед

Можно:Канамицин 1,0-1,5;Морфоциклин 750-900мг в сутки; тетраолеан 750-1000мг в сутки; левомицетин сукцинат 1,0 в сутки; цепарин от 1 до 4-6млн ед в сутки; метициллин 100 ед; ампициллин 100 т ед.

ПЕРЕЧЕНЬ КОНТРОЛЬНЫХ ВОПРОСОВ

1. Классификация огнестрельных травм черепа и головного мозга.

2. Клиника и диагностика огнестрельных травм черепа и головного мозга.

3. Определение тяжести повреждения головного мозга, диагностика жизнеугрожающих последствий огнестрельных травм черепа и головного мозга.

4. Медицинская сортировка и мероприятия первой врачебной помощи при боевой травме черепа и головного мозга в медр полка (МПп),

5. Медицинская сортировка и мероприятия квалифицированной хирургической помощи при боевой травме черепа и головного мозга в омедб (омедо).

Дата добавления: 2015-07-11