Показания и техника наложения циркулярного (кругового) сосудистого шва

Циркулярный шов применяется для сшивания сосудов, полностью пересеченных или разорванных в результате травмы, операционных повреждений, а также после удаления аневризм и реконструктивных вмешательств по поводу облитерирующих процессов.

Наиболее часто применяются различные модификации циркулярного сосудистого шва Карреля (1903). Техника шва по Каррелю заключается в следующем (рис. 4).

Рис. 4. Отдельные моменты наложения сосудистого шва по Каррелю

После сближения концов сшиваемых сосудов до соприкосновения (но без натяжения) они прошиваются через все слои на равном расстоянии друг от друга тремя нитями, используемыми в качестве держалок. Нити завязываются и растягиваются, при этом зона сшивания приобретает треугольную форму. Необходимо стремиться к тому, чтобы треугольник стал равносторонним. После этого между держалками на каждую сторону треугольника накладывается обвивной непрерывный шов. Держалки, превращая круговое сечение сосуда в треугольное, гарантируют от захватывания иглой в шов противоположной стенки сшиваемых сосудов.

А.И. Морозова (1909) упростила шов Карреля и предложила вместо трех держалок применять две. В настоящее время держалки накладываются нитями с двумя атравматичными иглами, нити завязываются посередине. После чего одну из этих игл с нитью используют для наложения простого обвивного шва на переднюю стенку сшиваемых сосудов, а вторую — после поворачивания сосудов на 180° для обвивного шва задней стенки (рис. 5).

Pис. 5. Циркулярный сосудистый шов с двумя держалками

При сшивании аорты с протезом, при сшивании аорты после ее резекции (при коарктации) и при сшивании крупных вен накладывается непрерывный обвивной шов на заднюю полуокружность сосудов со стороны просвета (вкол и выкол со стороны интимы), а передняя полуокружность ушивается со стороны адвентициального покрова (рис. 6).

Рис. 6. Наложение циркулярного шва на сосуды крупного калибра

А.А. Полянцев (1945) для сближения концов сосудов использовал два П-образных шва, которые позволяют вывернуть края сшиваемых сосудов. Эти швы без угрозы их прорезания можно применять при некотором избытке сосудистой стенки в зоне сшивания. Между двух П-образных швов он накладывал обычный непрерывный обвивной шов (рис. 7).

Рис. 7. Отдельные моменты циркулярного шва сосудов по А.А. Полянцеву

Выворачивающий шов не потерял своего практического значения до сих пор и применяется в виде узлового (рис. 8)

Рис. 8. Выворачивающий узловой циркулярный сосудистый шов

и матрацного непрерывного (рис. 9).

Рис. 9. Выворачивающий матрацный непрерывный циркулярный сосудистый шов

Достоинством выворачивающих швов является высокая герметичность сосудов по линии их наложения и, кроме того, шовный материал при выворачивании не попадает в просвет сосудов.

Большие трудности возникают при сшивании сосудов разного калибра. С этой целью используется тот же круговой шов по Каррелю или Морозовой, а для предупреждения сужения зоны анастомоза применяют различные приемы. Н.А. Добровольская (1913) разработала методы расширения сосудистого периметра путем выкраивания на концах сосудов 2—3 лоскутов, сшивание которых между собой позволяет избежать сужения анастомоза. Форма выкраиваемых лоскутов варьирует в зависимости от технических условий оперативного вмешательства (рис. 10).

Рис. 10. Формы лоскутов на концах сшиваемых сосудов

Широко в практике сосудистой хирургии применяется скошенный анастомоз, при наложении которого косо срезаются концы сшиваемых сосудов, что предупреждает сужение просвета анастомоза (рис. 11).

Рис. 11. Циркулярный скошенный сосудистый анастомоз

Для адаптации краев сшиваемых разных по диаметру сосудов предлагается рассечение вдоль стенки сосуда меньшего диаметра (рис. 12).

Рис. 12. Продольное рассечение стенки сосуда меньшего диаметра для адаптации зоны анастомоза

При сшивании сосудов малого диаметра предлагается продольное, напротив друг друга, рассечение их стенок с тем, чтобы после наложения циркулярного сосудистого шва в зону рассечения вшить аутовенозную заплату, которая предупреждает сужение просвета сосуда (рис. 13).

Рис. 13. Вшивание заплаты из аутовены для расширения просвета сосудов

При наложении циркулярного шва непреложным условием является отсутствие натяжения сосудов. С этой целью предлагается осуществлять мобилизацию концов сосуда, при этом иногда вынужденно приходится пересекать и перевязывать боковые ветви. При повреждении сосуда на протяжении более 2 см соединить концы сосуда циркулярным швом невозможно. В такой ситуации дефект замещается аутопластическим материалом или сосудистым протезом (рис. 14).

Рис. 14. Замена дефекта артерии сосудистым протезом

Показания и техника наложения сосудистых боковых анастомозов — «бок в бок» и «конец в бок»

Сосудистые анастомозы «бок в бок» и «конец в бок» применяются при выполнении реконструктивных операций. Способом «бок в бок» сшиваются аорта и верхняя брыжеечная артерия при окклюзии начального отдела последней. Портокавальный анастомоз при внутрипеченочном блоке воротной вены также накладывается по принципу «бок в бок». В реконструктивной хирургии атеросклеротических артериальных окклюзий успешно используется обходное шунтирование с созданием анастомозов «конец в бок». Техника сосудистого шва при боковых анастомозах не отличается от таковой при сшивании сосудов «конец в конец» (рис. 15 и 16).

Рис. 15. Вшивание конца аутовенозного шунта в бок общей бедренной артерии

Рис. 16. Сшивание крупных вен способом «бок в бок»

До наложения анастомоза «бок в бок» между двумя крупными венами в каждой выкраивается овальное окно длиной от 1,5 до 2,5 см, окна сшиваются между собой круговым швом.

При вшивании конца сосуда малого калибра в бок более крупного для увеличения площадей сшиваемых образований используют метод выкраивания большего лоскута по Н.А. Добровольской (рис. 17).

Рис. 17. Шов «конец в бок» по Н.А. Добровольской

Для увеличения диаметра проксимального конца аутовенозного трансплантата осуществляется сшивание его двух концевых вен (Mer­cier и соавт., 1972) или основного ствола и его боковой ветви после их продольного рассечения (рис. 18);

Рис. 18. Формирование анастомоза артерии и аутовенозного трансплантата с расширением последнего путем сшивания его двух концевых вен

вшивание в конец трансплантата после его рассечения свободного треугольного лоскута, выкроенного из вены или артерии (рис. 19);

Рис. 19. Формирование анастомоза артерии и аутовенозного трансплантата с расширением последнего путем вшивания в него свободного треугольного лоскута из аутовены

боковое анастомозирование с последующим подворачиванием краев трансплантата и расширением его начального отдела (рис. 20).

Рис. 20. Формирование бокового анастомоза артерии и аутовенозного трансплантата с подворачиванием краев последнего и расширением его

Для удлинения трансплантата анастомозируются две вены, основная вена и дезоблитерированный сегмент артерии, основная вена и ее крупная ветвь и основная вена и сосудистый протез.

А.А. Шалимов и соавт. (1979) для расширения проксимального анастомоза артерии и аутовенозного шунта при малом его диаметре используют треугольный лоскут, выкроенный из стенки артерии (рис. 21).

Рис. 21. Метод расширения анастомоза по А.А. Шалимову

Кроме высокой оперативной техники, специального шовного материала и инструментария для успешного наложения сосудистого шва с надежным восстановлением кровотока необходимы коррекция гемореологии и контролируемая антикоагулянтная терапия до, во время и после оперативного вмешательства.

Дата добавления: 2015-07-12