Способы соединения сосудов

Успех восстановления поврежденных и пораженных патологическим процессом сосудов, а также сосудов, вовлеченных в опухолевый процесс, с использованием сосудистого шва или методов ауто– и аллопластики определяется высокой техникой оперирования, применением специальных инструментов и специального шовного материала.

Разработка швов сосудов — одна из самых драматичных страниц в истории хирургии. Успешное наложение сосудистого шва имело место лишь при своевременно распознанных небольших ранах сосудов, в основном ятрогенного происхождения (Хелоуэл, 1759; Шеде, 1882; М.В. Юрлов, 1886; Г.Ф. Цейдлер, 1894), когда для восстановления целостности сосудов и нормальной циркуляции крови в них требовалось только наложение бокового шва.

Циркулярный шов сосудов длительное время оставался для хирургов «камнем преткновения» вследствие развития в зоне швов тромбообразования. Причиной последнего в способе Мерфи (1895) явилось сужение просвета артерии и внедрение в него всех слоев стенок центрального конца сосуда. Идеальный, казалось бы, способ кругового сшивания сосудов, разработанный Нобелевским лауреатом Каррелем (1903), также приводил к тромбированию из-за оседания крови и появления сгустка на непрерывной шелковой лигатуре, выступающей в просвет сосуда. У С.Н. Сафотерова (1910) при 44 операциях с использованием циркулярного шва положительные результаты были получены только в 3 наблюдениях. Н.А. Богораз в эксперименте на собаках по сшиванию сосудов круговыми швами не имел ни одного удачного завершения операции.

Способы соединения концов сосуда без шва по Пайру (1-я и 2-я модели, 1904), «механизация» циркулярного сосудистого шва специальными щипцами, предложенными Г.М. Шпугой (1934), окутывание циркулярного шва муфтой по В.Л. Хенкину (1944), тубуляция зоны швов мышцей по А.А. Полянцеву (1945) не разрешили проблемы тромбообразования и сужения сосудов и не нашли широкого применения. Инвагинация центрального конца сосуда в периферический эндотелием наружу (Дани, 1912) и более совершенная методика инвагинации (Г.М. Соловьев, 1955) также не получили практического использования. Кольца Д.А. Донецкого (1956) для механического шва сосудов в настоящее время не применяют, и промышленность перестала их производить. Популярный в свое время аппарат для сшивания сосудов, разработанный В.Ф. Гудовым, Н.П. Петровой, П.И. Андросовым и др., оказался востребованным только при лечении повреждения сосудов, имеющих неизмененную эластичную стенку.

Требования к сосудистому шву за последние 50 лет изменились. Одним из требований к нему, по данным П.И. Андросова (1960), было не допускать проникновения шовного материала в просвет сосуда с тем, чтобы последний не соприкасался с протекающей кровью, не адсорбировал на себе ее форменные элементы и не вызывал тромбообразования. Очевидно, что при наложении обычного непрерывного шва (наиболее простого) не допустить проникновения ниточного материала в просвет cocyда практически невозможно. Кроме того, обычный шовный материал (шелк, капрон) и был причиной тромбообразования. В настоящее время в качестве сосудистого шовного материала используют монофиламентные синтетические нити на атравматичной игле, в которой конец нити запрессован в ее хвостовую часть. Диаметры нити и иглы одинаковы, это обеспечивает минимальную травму стенки сосуда при ее прошивании. Синтетические нити обладают биологической инертностью и к тканям, и к крови и не являются тромбогенными.

Другим требованием к сосудистому шву было добиться прекращения просачивания крови в местах прохождения шовного материала. В настоящее время это требование утрачивает свою значимость, поскольку современный атравматичный шовный материал обусловливает минимальный раневой канал, из которого, как правило, не наблюдается просачивания крови.

Еще одно требование к шву сосудов — получить возможность сшивать сосуды любого диаметра — от самых крупных до сосудов с диаметром 1 мм. 40 лет назад требование успешно сшивать вручную сосуды диаметром 1 мм явно было несостоятельным, без специального шовного материала, без лупы или операционного микроскопа это требование выполнить было невозможно.

Положение с сосудистыми швами долгое время оставалось неопределенным, несмотря на большое число работ по этой проблеме и большое число операций. Сосудистый шов часто оставался «спортивным упражнением для хирурга в виртуозности» (Дельбе). В настоящий момент залогом успешного наложения сосудистого шва служит соблюдение следующих требований:

1. Сближение сшиваемых сосудов должно происходить только за счет естественной эластичности и растяжения их стенок. Перерастяжение приводит к разрыву интимы или всей толщи сосудистой стенки уже во время операции и заканчивается неостанавливаемым кровотечением или тромбозом. Перерастяжение в последующем может также привести к некрозу стенок сосудов.

2. По линии швов сшиваемые сосуды должны соприкасаться однородными слоями — интима с интимой, мышечный слой с мышечным слоем, адвентициальный покров одного сосуда с аналогичным покровом другого сосуда. Недопустимо, чтобы в просвет сшиваемых сосудов попадали мышечная оболочка или адвентициальный покров. Они, как и отслоенная и нефиксированная интима, могут быть причиной образования тромба.

3. Сосудистый шов не должен приводить к изменению просвета сосуда и его деформации. Это условие необходимо для нормального кровотока в месте соединения сосудов.

4. При наложении сосудистого шва не должно быть подтекания крови между его стежками.

5. При наложении швов следует добиваться равномерных стежков, как по их ширине (1—2 мм один от другого), так и по расстоянию от края сосудов (1 мм). При патологически измененных стенках и сшивании сосудов большого диаметра необходимо в шов захватывать больше ткани и допустимо увеличивать расстояние между отдельными стежками.

6. Калибр сосуда и свойства его стенки определяют выбор диаметра нити и иглы. Для сшивания аорты применяются нити 3/0, для ее крупных ветвей — 4/0, для бедренной, подколенной, плечевой и сонных артерий — 5/0, для артерий голени и предплечья — 6/0, для крупных вен — 5/0, для коронарных артерий — 7/0 и 8/0, при реплантации пальцев — 10/0.

7. Для наложения надежного сосудистого шва используются специальные инструменты — сосудистые зажимы, сосудистые пинцеты, сосудистые иглодержатели и сосудистые ножницы.

8. У детей и подростков циркулярный сосудистый шов должен быть узловым, поскольку непрерывный шов, особенно матрацный, препятствует росту сосуда и в последующем может привести к сужению его просвета.

Степень сложности сосудистых швов различна и желание сделать их во всех случаях технически простыми и доступными каждому практическому хирургу до сих пор не выполнимо. Боковой шов проще кругового, обвивной непрерывный круговой проще выворачивающего непрерывного кругового. Сложнее наложение кругового шва при сшивании сосудов разного диаметра. Тот или иной вид сосудистого шва применяется в зависимости от сложившейся ситуации.

Дата добавления: 2015-07-12