Кафедра хирургии

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова

Кафедра хирургии

Реферат «злокачественные образования ободочной кишки»

Выполнила

студентка 6 курса МПФ

группа №1

Сорокина К.В.

Москва, 2015 г.

Рак ободочной кишки относится к распространенным формам злокачественных новообразований. Показатели заболеваемости колеблются от 2 до 6 на 100 тыс. населения и имеют устойчивую тенденцию к повышению. Основным предопухолевым заболеванием считается полипоз, который в 50-60% случаев является источником возникновения рака толстой кишки.

Симптомы злокачественного поражения ободочной кишки многообразны, при этом выделяют следующие формы клинического течения:

1) токсикоанемическая форма характеризуется преобладанием симптомов слабости, быстрой утомляемости, подъемами температуры тела и прогрессирующей анемией;

2) при энтероколитической форме больных беспокоят тупые и ноющие боли в животе, чувство распирания, чередование запора и поноса, патологические примеси в кале;

3) при обтурационной форме с самого начала заболевания отмечается расстройство пассажа по толстой кишке. У больных внезапно возникают приступообразные боли в животе, сопровождающиеся задержкой газов и кала. В начале заболевания боли обычно проходят самостоятельно, в дальнейшем учащаются в связи с развитием частичной толстокишечной непроходимости;

4) диспептическая форма проявляется желудочным дискомфортом: потеря аппетита, тошнота, рвота, отрыжка, чувство тяжести в эпигастральной области, боли в животе;

5) для псевдовоспалительной формы характерны признаки воспалительного процесса в брюшной полости: боли в животе, повышение температуры тела, признаки раздражения брюшины.

Чаще всего опухоли локализуются в области слепой кишки, несколько реже - у правого и левого изгибов ободочной кишки и в области сигмы. При раке, развившемся на фоне полипоза, часто отмечается первичная множественность опухолей.

Основные диагностические методы - рентгенологический (ирригоскопия) и эндоскопический, завершающийся получением материала для морфологического исследования. Обязательным при опухолях ободочной кишки является УЗИ печени, поскольку именно в печень рак ободочной кишки метастазирует чаще всего.

Факторы риска возникновения рака ободочной кишки

Диета:

Высокое содержание в рационе мяса (росту случаев колоректальных карцином в развитых странах способствуют увеличение в пищевом рационе содержания мяса, особенно говядины и свинины, и уменьшение клетчатки) и животного жира ускоряет рост кишечных бактерий, вырабатывающих канцерогены. Это процесс способны стимулировать соли желчных кислот. Природные витамины А, С и Е инактивируют канцерогены, а турнепс и цветная капуста индуцируют экспрессию бензпирен гидроксилазы, способной инактивировать поглощенный канцерогены.

Отмечено резкое снижение случаев заболевания среди вегетарианцев.

Высока частота карцином среди работников асбестных производств, лесопилок.

Генетические факторы:

Возможность наследственной передачи доказывает наличие семейных полипозных синдромом и возрастание (в 3-5 раз) риска развития карциномы среди родственников первой степени родства больных с карциномой или полипами.

Прочие факторы риска.

Язвенный колит, особенно панколит и заболевание давностью более 10 лет (10% риск).

Болезнь Крона

Рак, аденома толстой кишки в анамнезе

Синдром полипоза: диффузный семейный полипоз, одиночные и множественные полипы, ворсинчатые опухоли.

Рак женских гениталий или молочной железы в анамнезе.

Синдромы семейного рака.

Иммунодефициты.

Макроскопические формы рака ободочной кишки

ободочная кишка рак болезнь

· Экзофитная - опухоли, растущие в просвет кишки

· Блюдцеобразная - опухоли овальной формы с приподнятыми краями и плоским дном.

· Эндофитная - опухоли, инфильтрирующие стенку кишки, не имеющие четких границ.

ТNM классификация:

Т

Первичная опухоль

ТХ

Недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Тis

Преинвазивная опухоль не определяется

Т1

Опухоль инфильтрирует стенку кишки до подслизистой

Т2

Опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки

Т3

Опухоль инфильтрирует субсерозу или ткань неперитонизированных участков ободочной и прямой кишок

Т4

Опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры

N Регионарные лимфатические узлы

NХ

Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0

Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов

N1

Метастазы в 1-3_х периколических или периректальных лимфатических узлах

N2

Метастазы в 4 и более периколических или периректальных лимфатических узлах

N3

Метастазы в лимфатических узлах, расположенных вдоль любого из указанных сосудов

М отдаленные метастазы

Группировка по стадиям

По Dukes

Стадия 0

Тis

N0

М0

Стадия 1

Т1

N0

М0

А

Т2

N0

М0

Стадия 2

Т3

N0

М0

В1

Т4

N0

М0

Стадия 3

Любая Т

N1

М0

С1

Любая Т

N2, N3

М0

Стадия 4

Любая Т

Любая N

М1

Примечание: стадия В по Dukes больше коррелирует с Т3 N0М0 и меньше с Т4 N0М0, так же как стадия С по Dukes (любая Т N1М0 и любая Т N2М0)

Гистологическая классификация

Злокачественные опухоли

Встречаемость

Аденокарцинома

90-95%

Муцинозная аденокарцинома

10%

Перстневидно-клеточная карцинома

4%

Сквамозно-клеточная карцинома

Менее 1%

Аденосквамозная карцинома

Менее 1%

Недифференцированная карцинома

Менее 1%

Неклассифицируемая карцинома

Менее 1%

Основные диагностические методы - рентгенологический (ирригоскопия) и эндоскопический, завершающийся получением материала для морфологического исследования. Обязательным при опухолях ободочной кишки является УЗИ печени, поскольку именно в печень рак ободочной кишки метастазирует чаще всего.

Методы диагностики:

- Ректальное исследование помогает установить диагноз ректального рака в 65-80% случаев. Пальцевое исследование позволяет определить наличие опухоли, характер ее роста, связь со смежными органами.

- Ирригоскопия (контрастное исследование толстой кишки с барием) позволяет установить локализацию, протяженность опухоли и ее размеры.

Эндоскопия с биопсией:

- Ректороманоскопия с биопсией опухоли - обязательна для верификации диагноза

- Колоноскопия

- Эндоректальное УЗИ (при раке прямой кишки) позволяет определить прорастание опухоли в смежные органы (влагалище, предстательную железу).

- КТ и УЗИ, сцинтиграфия печени. Проводят для исключения часто встречающихся метастазов в этот орган.

При подозрении на острую кишечную непроходимость необходима обзорная рентгенография органов брюшной полости.

- Лапароскопия показана для исключения генерализации злокачественного процесса.

- Проба на скрытую кровь. У больных с высоким риском следует часто проводить двойную пробу на скрытую крови в кале и тщательно обследовать при необъяснимой кровопотере.

Скрининговые тесты.

1. Среди всего населения: ректальное исследование, клинический анализ крови, после 40 лет ректороманоскопия каждые 3-5 лет.

2. Среди населения с колоректальным раком у родственников: ректороманоскопия каждые 3-5 лет начиная с 35 лет, контрастное исследование толстой кишки каждые 3-5 лет.

3. Пациенты с язвенным колитом более 10 лет нуждаются в резекции толстой кишки, и ежегодной колоноскопии с биопсией.

4. Пациенты с семейным полипозом - резекция толстой кишки, исследование кишки через каждые 6 месяцев.

Оперативное вмешательство является единственным методом радикального лечения больных раком ободочной кишки. При выполнении операции с радикальной целью показано удаление кишки с брыжейкой, прилежащей клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами, располагающимися по ходу кровеносных сосудов брыжейки.

Операции при раке ободочной кишки

1. Правосторонняя гемиколэктомия. При раке правой половины ободочной кишки (удаляют терминальный отдел подвздошной кишки протяжённостью 15-20 см, слепую кишку и восходящую и правую половину поперечно-ободочной кишки, завершая операцию наложением илеотрансверзоанастомоза.

2. При раке средней трети поперечно-ободочной кишки производят резекцию поперечной ободочной кишки с наложением коло-колоанастомоза конец в конец.

3. При раке левой половины ободочной кишки производят левостороннюю гемколэктомию с наложением трансверзосигмоанастомоза.

4. Паллиативные операции? илеотрансверзоанастомоз, трансверзосигмоанастомоз а также наложение противоестественного заднего прохода при неоперабельном раке сигморектальной зоны.

При раке правой половины ободочной кишки выполняют правостороннюю гемиколэктомию. При локализации опухоли в слепой и восходящей кишке удаляют правую половину поперечной ободочной кишки, резецируют брыжейку, в которой проходят все ветви верхней брыжеечной артерии, по ходу которых расположены лимфатические узлы. В случае поражения слепой кишки резецируют и около 20 см терминального отдела подвздошной кишки, чтобы обеспечить адекватное удаление лимфатического аппарата, расположенного вдоль подвзошно-ободочных артерий и вен.

Если опухоль локализуется в области правого изгиба ободочной кишки, адекватным вмешательством является правосторонняя гемиколэктомия с обязательным удалением желудочно-ободочной связки. При раке средней трети поперечной ободочной кишки допустима секторальная резекция кишки.

Левостороннюю гемиколэктомию выполняют при раке левой половины ободочной кишки. При опухолях нисходящего отдела ободочной кишки и проксимального отдела сигмовидной кишки также осуществляется левосторонняя гемиколэктомия. В случае поражения дистального отдела сигмовидной кишки производят резекцию кишки с пересечением брыжейки на уровне отхождения сигмовидной артерии от нижней брыжеечной артерии.

При явлениях непроходимости хирургическое вмешательство целесообразно разделить на два этапа: сначала накладывают цекостому, а через 2-3 недели выполняют гемиколэктомию. При наличии неудалимых метастазов по показаниям формируют обходные анастомозы, разгрузочные колостомы или производят паллиативные резекции кишки.

Комбинированное и комплексное лечение при раке ободочной кишки проводится довольно редко. Обычно показаниями для послеоперационной химиотерапии являются наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах, глубокое прорастание опухоли в стенку кишки, значительная местная распространенность процесса. Наиболее широко для этого используют производные фторпиримидинов - 5-фторурацил и фторафур.

Послеоперационное облучение проводится по тем же показаниям, что и химиотерапия. Лучевое воздействие целесообразно проводить при раке тех отделов кишки, которые не покрыты брюшиной. Такая тактика способствует снижению частоты локальных рецидивов. Облучение проводят с двух противолежащих полей до суммарной очаговой дозы порядка 40-45 Гр.

В некоторых клиниках применяется предоперационное облучение, которое проводят при сомнительно резектабельных новообразованиях, если четко определяются границы поражения. Для этого также применяют противолежащие поля, суммарная доза составляет 30-40 Гр.

При наличии метастазов в печень могут быть использованы интервенционные методы лечения: регионарная химиотерапия через печеночную артерию и воротную вену.

После радикального лечения пятилетняя выживаемость больных раком ободочной кишки составляет 50-60%. Наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах снижает этот показатель до 25-30%. Больные с метастазами в печень обычно погибают в течение 6-8 мес., однако при полноценном интервенционном лечении средняя продолжительность их жизни достигает 24-30 мес.

Дата добавления: 2015-07-11