Работа в клинике с больным.

В диагностике рака ободочной кишки существенное значение имеет сбор анамнеза. Важно подробно и детально изучить жалобы больного, очередность и давность их появления. На основе изучения анамнестических данных нередко складывается картина клинической формы (синдрома) заболевания, что может помочь в дальнейших этапах диагностики.

Одни из симптомов более характерны для опухолей правой половины ободочной кишки, другие встречаются преимущественно в левой. Поэтому в клинике различают рак правой и левой половины ободочной кишки, симптоматика которых обусловлена анатомо-физиологическими, патолого-анатомическими и патогенетическими особенностями локализующихся в них опухолей.

При раке правой половины ободочной кишки чаще бывают поносы, анемия, интоксикация, в части случаев присоединяются воспалительные явления и повышение температуры. Наиболее частым и ранним симптомом является боль в правой половине живота (у 90% больных). Анемия наблюдается более чем у 50% больных раком правой половины ободочной кишки, которая связана в основном с интоксикацией за счет воспаления опухоли и стенки кишки. Иногда относительно рано появляются симптомы, характерные для злокачественной опухоли: потеря аппетита, слабость, утомляемость. Похудание встречается редко.

У 2/3 больных удается прощупать опухоль плотной консистенции с неровной поверхностью, малоподвижную, безболезненную или чувствительную при возникновении воспаления в окружающих тканях.

Лихорадка, возникающая у 20—25% больных, иногда является первым симптомом заболевания.

Для рака левой половины толстой кишки более характерны симптомы нарастающей кишечной непроходимости, чаще хронической. Важно помнить, что при возникновении симптомов острой кишечной непроходимости у больного старше 50 лет в первую очередь необходимо исключить рак ободочной кишки.

Заболевание начинается с запоров, сопровождающихся метеоризмом, урчанием. Иногда отмечается обильный стул, после чего наступает временное улучшение. В результате длительного брожения содержимого кишечника и воспаления стенки кишки у больных могут возникнуть и поносы. Появление схваткообразных болей в животе, сочетание их с запорами, вздутием живота, усиление перистальтики, диспептические симптомы свидетельствуют о кишечной непроходимости. Не следует думать, что появление клиники непроходимости кишечника является признаком неоперабельного процесса.

Иногда рак левой половины ободочной кишки характеризуется появлением патологических выделений в каловых массах (кровь, слизь, гной).

Большинство симптомов, характерных для опухолей правой половины, при поражении левой — встречаются редко. Больные с локализацией процесса в правой половине ободочной кишки чаше всего обращаются к терапевту, могут попадать к инфекционисту или гематологу (в связи с анемией и лихорадкой).

Непременным условием обследования больного является пальцевое исследование больного через прямую кишку, лучше в положении на корточках. При этом могут быть определены опухоли сигмовидной кишки, спускающиеся в дугласов карман; наличие крови и слизи.

При лабораторном исследовании в анализе крови может обнаруживаться анемия, гипопротеинемия, нередко выявляется положительная реакция кала на скрытую кровь. В специализированных отделениях все большее применение находят методы цитологического исследования кала, патологических примесей и центрифугата промывных вод.

Из рентгенологических методов, более всего доступных в клинике, большой информативностью обладают ирригоскопия и ирригография с двойным контрастированием. При опухолях ободочной кишки выявляются — дефекты наполнения, циркулярное сужение просвета кишки, ригидность стенок, ограничение подвижности кишки, перестройка рельефа слизистой, исчезновение перистальтики.

Для окончательной верификации процесса весьма информативны эндоскопические методы: ректороманоскопия, позволяющая осмотреть сигмовидную кишку и фиброколоноскопия с осмотром всей толстой кишки. Эндоскопические методы при обнаружении патологического очага сопровождаются взятием мазков со слизистой и биопсией подозрительных участков слизистой.

С целью уточнения характера процесса и его распространенности с успехом используется лапароскопия, радиоизотопное скеннирование печени, ультразвуковое скеннирование.

В заключении необходимо подчеркнуть, что рак ободочной кишки имеет многоликую картину. Помочь в ранней диагностике может только хорошее знание клинической картины, вдумчивое осмысливание симптоматики и полноценное обследование при малейшем подозрении на поражение ободочной кишки.

Лечение рака ободочной кишки — проблема трудная в связи с поздней обращаемостью больных, неудовлетворительной и поздней диагностикой, большим числом осложнений и высокой послеоперационной летальностью.

Единственно радикальным методом лечения РОК является хирургическое вмешательство. Успех хирургического вмешательства на толстом кишечнике в значительной мере зависит от тщательной подготовки его и, прежде всего — освобождение от каловых масс. С этой целью за 3 дня до операции назначается бесшлаковая диета, дача слабительных (30 мл касторового или вазелинового масла), ежедневно - очистительные клизмы. Для подавления кишечной флоры целесообразно за 3-5 дней назначить внутрь трихопол или тетрациклин (олететрин). Метод операции определяется локализацией опухоли, а также срочностью лечения (в плановом порядке или по экстренным показаниям). При опухолях правой половины ободочной кишки выполняют правостороннюю гемиколэктомию. При раке левой половины ободочной кишки производят левостороннюю гемиколэктомию с резекцией участка от средней или левой трети поперечно-ободочной кишки до верхней трети сигмовидной кишки. При раке поперечно-ободочной и сигмовидной кишки производят резекцию, отступя на 5—6 см от края опухоли.

Операции могут быть выполнены одномоментно, с созданием анастомоза после резецирования сегмента с oпyxoлью, когда операция производится в плановом порядке. При операции по поводу РОК, осложненного острой кишечной проходимостью, вначале накладывают для эвакуации кишечного содержимого разгрузочную стому на участок кишки, расположенной проксимальнее опухоли. Вторым этапом, производимым через несколько дней или недель, является резекция кишки с восстановлением целостности кишечной трубки. Третьим этапом ликвидируют колостому.

Паллиативные операции в случаях запушенных опухолей могут быть в виде обходного межкишечного анастомоза или наложения наружного кишечного свища (колостомы). Иногда при наличии отдаленных метастазов производится паллиативная резекция кишки.

Химиотерапия применяется при неоперабельных опухолях. Используется 5-фторурацил или фторафур. Объективное улучшение отмечено лишь у 15-30% больных, которое проявляется уменьшением размеров опухоли и метастазов.

Отдаленные результаты зависят от своевременности лечения (стадии). 5-летняя выживаемость в среднем составляет 25—30%. По данным ВОНЦ АМН РФ, 5-летняя выживаемость в I-III стадиях не превышае т 53,4%. Наличие метастазов в регионарных лимфоузлах ухудшает отдаленные результаты в 3 раза. А.М. Ганичкин (1970) пишет о выживаемости более пяти лет у 73,6% больных, после одномоментных резекций — у 80,4% больных, после расширенных одномоментных — у 40%, после многомоментных —75%. В повседневной клинической практике эти результаты намного хуже. Это связано, прежде всего, со старческим возрастом больных и наличием сочетанной патологии.

VII. Учебно-методический материал

1. Таблицы.

2. Слайды.

3. Аппараты для исследования больных (колоноскоп, ректороманоскоп).

4. Ирригограммы.

5. Данные лабораторных исследований.

6. Больные с различными опухолями кишечника.

VIII. Тестовые задания

Дифференциальная диагностика рака ободочной кишки проводится:

а) с полипозом ободочной кишки

б) с неспецифическим язвенным колитом

в) с инвагинацией

г) с туберкулезом и актиномикозом

д) со всеми перечисленными заболеваниями

Токсикоанемическая форма характерна для рака толстой кишки:

а) поперечно-ободочной

б) левых отделов

в) правых отделов

г) прямой

д) сигмовидной

Симптомами энтероколитической формы рака толстой кишки являются:

а) неустойчивый стул

б) распирание, вздутие и урчание в кишечнике

в) расстройство акта дефекации

г) боли в животе

д) все перечисленные

Радикальными операциями при раке толстой кишки считаются:

а) левосторонняя гемиколэктомия

б) правосторонняя гемиколэктомия

в) резекция поперечно-ободочной кишки

г) резекция сигмовидной кишки

д) все верно

Осложнением рака ободочной кишки может быть все, кроме:

а) перфорации опухоли

б) периколита

в) острой кишечной непроходимости

г) кровотечения

д) токсического панкреатита

К облигатным предракам ободочной кишки относят:

а) ювенильные полипы

б) одиночный полип ободочной кишки

в) регионарный энтерит

г) терминальный илеит

д) диффузный семейный полипоз

Основной гистологической формой рака толстой кишки является:

а) скирр

б) перстневидноклеточный (слизистый)

в) плоскоклеточный (ороговевающий)

г) аденокарцинома

д) недифференцированный

Какие формы относятся к клиническим формам рака ободочной кишки?

1) энтероколитическая

2) диспептическая

3) обтурационная

4) псевдовоспалительная

5) анемическая

а) 1,2,3

б) 1,3,4

в) 1,2,3,4

г) 2,3,4,5

д) все ответы правильные

Выбор метода хирургического вмешательства

при раке ободочной кишки зависит:

1) от локализации опухоли

2) от наличия или отсутствия осложнений

3) от общего состояния больного

4) от наличия метастазов

5) от гистологического исследования

а) 1,2,4

б) 1,2,3,4

в) 2,3,4,5

г) 1,2,4,5

д) все ответы правильные

Какие из перечисленных обстоятельств оказывают влияние

на характер оперативного вмешательства при раке ободочной кишки?

1) возраст больного

2) наличие сопутствующей патологии

3) распространение ракового процесса

4) данные рентгенологического и эндоскопического исследований

5) наличие осложнений рака ободочной кишки

а) 1,2,5

б) 2,3,5

в) 2,3,4

г) 1,3,5

д) 1,4,5

Отметьте основной рентгенологический признак рака ободочной кишки:

1) отсутствие или расстройство перистальтики

на ограниченном участке кишки

2) ригидность кишечной стенки на определенном участке

3) нарушение эвакуаторной функции

4) дефект наполнения или плоская "ниша"

в пределах контуров кишечной стенки

5) усиленная перистальтика кишечника

а) 1

б) 2

в) 4

г) 3

д) все ответы правильные

Выберите наиболее информативный метод рентгенологического исследования при раке ободочной кишки:

1) обзорная рентгенография брюшной полости

2) исследование пассажа по кишечнику

3) введение контрастной взвеси через клизму

4) пневмоперитонеум и ретроперитонеум

5) селективная ангиография

а) 1

б) 5

в) 2

г) 3

д) все ответы правильные

Какие из указанных способов дифференциальной диагностики рака ободочной кишки наиболее информативны?

1) лапароскопия

2) селективная ангиография

3) ректороманоскопия

4) колоноскопия

5) сканирование печени

а) 1,2,3

б) 1,3,4

в) 1,4,5

г) 4,5

д) 3,4,5

IX. Ситуационные задачи

Б-ная К., 52 лет, поступила в отделение с жалобами на периодические боли в левом фланке, вздутие живота, урчание кишечника. Стул склонен к запорам, в нем определяются примесь слизи и прожилки крови. При осмотре состояние больной удовлетворительное, средней упитанности. Со стороны сердца и легких патологических изменений не выявлено. При пальпации живота в левой подвздошной области определяется опухолевидное образование 7X4 см, малоподвижное, плотное, безболезненное.

Ваш предварительный диагноз?

План обследования и лечения.

Б-ной С., 64 лет, доставлен машиной скорой помощи в клинику с жалобами на схваткообразные боли в животе через 15-20 минут, неоднократную рвоту, неотхождение стула и газов. Болен 6 часов, ничем не лечился. При осмотре: пониженной упитанности, живот равномерно вздут, перистальтика кишечника усилена, звучная. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется пустая ампула. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости определяются чаши Клойбера. Диагностирована острая кишечная непроходимость. Консервативная терапия, включая сифонную клизму, — эффекта не дала. Экстренная операция. Обнаружена опухоль сигмы 6х6 см, полностью закрывающая ее просвет. Приводящий сегмент ободочной и тонкой кишки резко расширены, переполнены кишечным содержимым.

Какова должна быть дальнейшая тактика хирурга?

Б-ная И., 38 лет, была взята на операцию ночью в экстренном порядке с предполагаемым диагнозом — острый аппендицит. На операции была обнаружена опухоль слепой кишки около 7 см в диаметре, похожая на рак.

Какова дальнейшая тактика дежурного хирурга?

Б-ной Д., 58 лет, поступил в клинику в экстренном порядке с картиной острого разлитого перитонита, спустя 8 часов от начала заболевания. Из анамнеза установлено, что чувствует себя больным около года, когда появились недомогание, слабость, периодически возникали тупые боли в животе. За последние месяцы похудел на 7 кг. Два года назад перенес инфаркт миокарда.

Под интубационным наркозом произведена срочная лапаротомия. На операции обнаружена перфорация опухоли диаметром 15 мм в области селезеночного угла ободочной кишки, разлитой каловый перитонит. Опухоль подвижна, удалима, отдаленных метастазов не обнаружено.

Какова тактика хирурга?

Б-ная С., 66 лет, поступила а клинику с жалобами на общую слабость, недомогание, одышку, периодическое вздутие живота. Стул склонен к поносам, с примесью слизи. Больна около 9 месяцев. При осмотре отмечается выраженная бледность кожных покровов. Средней упитанности. Живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный при пальпации восходящего отдела ободочной кишки. При пальцевом исследовании прямой кишки патологических отклонений не обнаружено. Анализ крови: гемоглобин —64 г/л, количество эритроцитов —2300000в мм³.

Какое заболевание можно заподозрить у больной?

Составьте план обследования.

Б-ной К., 72 лет, был взят на операцию с картиной частичной кишечной непроходимости. При лапаротомии обнаружена опухоль селезеночного угла ободочной кишки, почти полностью закрывающая ее просвет. В печени обнаружены 6 метастатических узлов опухоли до двух см в диаметре. Приводящий отдел поперечно-ободочной кишки умеренно вздут, нисходящий отдел и сигма находятся в спавшемся состоянии.

Какова должна быть дальнейшая тактика хирурга?

Б-ная Ж., 42 лет, поступила в клинику с жалобами на практически постоянные боли в животе, частый жидкий стул с примесью крови. При клиническом обследовании диагностирован тотальный полипоз ободочной кишки.

Как в дальнейшем лечить больную?

Б-ная Н., 42 лет, сама у себя обнаружила опухоль в животе слева от пупка. Жалоб не предъявляет. Аппетит сохранен, физиологические отправления не нарушены. Кожные покровы чистые, пульс 78 уд. в мин., АД-120/60 мм рт. ст. В левой подвздошной области пальпируется опухолевидное, умеренно подвижное, безболезненное образование. Печень по краю реберной дуги.

Назовите методы исследования больной для установления диагноза.

При установлении диагноза чем руководствоваться для определения стадии заболевания?

Б-ная М., 64 лет, жалуется на тупые ноющие боли в правой половине живота, нарастающую слабость, плохой аппетит, похудание на 6 кг, неустойчивый стул около 3 месяцев.

Объективно: кожные покровы бледные, пульс 82 уд. в мин., АД -140/90 мм рт. ст. Живот не вздут, мягкий, болезненный в правом фланке, где ближе к правому подреберью неотчетливо пальпируется тестоватое, болезненное, без четких границ опухолевидное образование. В анализе крови: эритр. 3, 2х 10, Нв-92г/л.

Ваш предварительный диагноз?

С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

План обследования больной?

Б-ной О., 48 лет, предъявляет жалобы на боли в эпигастральной области тупого характера с иррадиацией в спину, частый жидкий стул непереваренной пищей со слизью и примесью крови (позывы на дефекацию через 10-15 минут после приема пищи), каловый запах изо рта, похудание на 8 кг, слабость, субфебрилитет. Болен около 3 месяцев. Истощен, кожные покровы сухие, землисто-серого цвета. Пульс 94 уд. В мин. малого наполнения, АД-100/50 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, в эпигастральной области пальпируется бугристая, болезненная, малоподвижная опухоль. Печень +4 см, плотная. В анализе крови эритр. 3,01х10, Нв - 84 г/л. При рентгеноскопии желудка антральный отдел укорочен, оттеснен вверх, на большой кривизне стойкая ниша с неровными краями. Имеется подозрение на затекание бариевой взвеси за контуры желудка.

Ваш предварительный диагноз?

Какое осложнение можно предположить в данном случае?

План обследования больного?

У б-ного В., 41 года, при поступлении в хирургическое отделение выставлен диагноз периаппендикулярный инфильтрат. Температура - 37,2°С, в правой подвздошной области пальпируется плотный неподвижный, умеренно болезненный тумор. В анализе крови: лейкоц. - 4,3х10; эритр. 3,75х10¹²; Нв - 08 г/л; СО - 30 мм/час. Противовоспалительная терапия в течение 3-х недель без эффекта. Образование в правой подвздошной области не уменьшилось.

С чем необходимо дифференцировать первоначально выставленный диагноз?

Какие методы исследования применить для верификации процесса?

Б-ная М., 60 лет, около 5 месяцев отмечает субфебрилитет, нарастающую слабость, анорексию, тупые боли в животе ближе к правому подреберью и в правой половине поясницы, неустойчивый стул со слизью и кровью.

При рентгеноскопии желудка патологии не выявлено. При ректороманоскопии — в прямой и сигмовидной кишке комочки слизи. Объективно: повышенного питания, кожные покровы бледные, пульс 78 уд. в мин., АД —150/90 мм рт. ст. Живот не много вздут в мезогастральной области. При пальпации печень не пальпируется, отмечается болезненность по всему правому фланку. Пропальпировать что-либо не удается.

Ваш предварительный диагноз?

Какие дополнительные исследования показаны в данном случае?

Б-ная К., 56 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на сильные боли в правом фланке с иррадиацией в поясницу, температура до 38°С, слабость, ознобы. Отмечает, что больна около полугода, когда стала нарастать слабость, головокружение, тупые боли в животе, периодически вздутие живота. 2 месяца назад обследовалась на бактерионосительство по поводу неустойчивого стула.

Объективно: пониженного питания, кожные покровы бледные, пульс 102 уд. в мин., АД-110/60 мм рт. ст., температура - 38,8°С. Живот вздут, резко болезненный по правому фланку, где несмотря на напряжение мышц, пальпируется инфильтративное образование. Лейкоц. - 18,6х10^е, Нв - 88 г/л, эритр. - 2,96х10¹². Резкая болезненность и напряжение поясничных мышц - справа, язык суховат, обложен. Положительный симптом раздражения брюшины.

Ваш предварительный диагноз?

Какое осложнение имеется в данном случае?

Тактика врача?

У б-ного Я., 48 лет, при операции по поводу опухоли селезеночного угла толстой кишки выявлено, что опухоль прорастает желудочно-ободочную связку и большую кривизну желудка, а также ворота селезенки.

Отдаленных метастазов не обнаружено.

Стадия процесса?

Тактика хирурга?

Б-ная 3., 58 лет, поступила с жалобами на обильное выделение темной крови со сгустками из прямой кишки, головокружение, слабость, холодный пот. Больна 2-е сутки, рвоты не было. Объективно: выраженная бледность кожи, пульс - 110 уд. в мин., слабый, АД - 100/60 мм рт. ст. Живот не вздут, болезненный по левому фланку, опухолей не пальпируется. Язык обложен, влажный.

О каком источнике кровотечения можно подумать?

Как установить локализацию кровотечения?

Лечебная тактика врача в данном случае?

Ответы на задачи

1. У больного можно предположить рак сигмы. Необходимо произвести ректороманоскопию и если при этом будет достигнут нижний полюс опухоли — следует выполнить биопсию опухоли. Если опухоль не удается достигнуть ректоскопом, то следует произвести фиброколоноскопию или контрастную ирригоскопию. При верификации диагноза показана резекция сигмы с восстановлением проходимости кишки с помощью анастомоза «конец в конец».

2. В подобной ситуации можно произвести резекцию сигмы вместе с опухолью. Отводящий конец ее ушить двухрядным швом (по Гартману) и оставить в брюшной полости. Приводящий раздутый сегмент ободочной кишки следует вывести на переднюю брюшную стенку в виде одноствольного ануса и вскрыть, выпустив наружу кишечное содержимое. И лишь спустя 4-6 месяцев можно будет восстановить проходимость толстого кишечника.

3. Если хирург уверен в диагнозе — рак слепой кишки, то целесообразно ушить аппендикулярный доступ. Сделать срединную лапаротомию и выполнить правостороннюю гемиколэктомию с наложением анастомоза между подвздошной и поперечной кишкой по типу «бок в бок».

4. Необходимо сегмент кишки вывести через отдельный разрез на переднюю брюшную стенку и не удалять ее. Это связано с наличием перитонита и выраженных изменений со стороны сердца. К ложу опухоли целесообразно подвести сигарообразный тампон после тщательной санации брюшной полости, дренировать правый и левый фланки, а также дугласово пространство.

5. Можно заподозрить токсико-анемическую форму рака восходящего отдела ободочной кишки. План обследования: исследование кала на скрытую кровь, контрастная ирригографня, при наличии возможностей — фиброколоноскопия с биопсией опухоли или изъязвленной слизистой.

6. В связи с угрозой возникновения полной толстокишечной непроходимости больному следует наложить обходной анастомоз между поперечной кишкой и нисходящим отделом ободочной кишки (или сигмы).

7. Полипоз ободочной кишки является облигатным предраком и почти у 100% больных озлокачествляется. Поэтому больной показано удаление всей поперечноободочной кишки с наложением анастомоза между подвздошной и прямой кишкой.

8. Для обследования больной показано применение ректороманоскопии, ирригоскопии с двойным контрастированием, фиброколоноскопии, лапароскопии. Для решения вопроса о стадии заболевания в случае диагностирования рака сигмовидной кишки необходимо установить протяженность опухоли (ирригоскопия), наличие или отсутствие отдаленных метастазов (сканнирование печени, лапароскопия, рентгеноскопия легких), прорастание серозной оболочки кишки и соседних органов (лапароскопия).

9. У больного можно предположить опухоль восходящей отдела ободочной кишки. Необходимо провести дифференциальный диагноз с опухолью почки, аппендикулярным инфильтратом, острым холециститом. Для установления диагноза показано применение ирригоскопия, фиброколоноскопии бактериологического исследования кала, анализов крови, мочи, лапароскопии, экскреторной урографии.

10. В данном случае можно предположить рак желудка поперечно-ободочной кишки с образованием желудочно-ободочной фистулы в результате врастания опухоли в opгaн. Для верификации процесса показано применение фиброгастроскопин, ирригоскопии, лапароскопии. Можно исследовать скорость появления красителя (метиленового синего) с каловыми массами принятого внутрь.

11. Первоначально поставленный диагноз необходимо дифференцировать с опухолью слепой кишки, специфическим поражением ее (туберкулез, актиномикоз). Для уточнения диагноза необходимо применить ирригоскопию, фиброколоноскопию с биопсией, лапароскопию, диагностическую лапаротомию.

12. У больной имеется подозрение на опухоль правой половины ободочной кишки. Для установления диагноза показано применение ирригоскопии, фиброколоноскопии, лапароскопии, скеннирования печени.

13. В данном случае нельзя исключить наличие опухоли слепой или восходящего отдела ободочной кишки, осложненной флегмоной кишки или флегмоной забрюшинной клетчатки. Больной показана консервативная противовоспалительная терапия в течение 48-72 часов, при безуспешности которой показана операция по удалению опухоли с дренированием забрюшинного пространства и брюшной полости.

14. В данном случае можно выставить III стадию процесса. Необходимо произвести левостороннюю гемиколэктомию со спленэктомией и резекцией участка большой кривизны желудка (расширенная операция).

15. Можно подумать об опухоли прямой или ободочной кишки. Показано пальцевое исследование прямой кишки, ирригоскопия. Необходимо начать гемостатическую терапию, при безуспешности которой показана срочная операция.

X. Литература

а). Основная литература:

1. Т. 1: Хирургические болезни: учебник /; ред. В.С. Савельев, А.И. Кири-

енко. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2009. – 603 с.

2. Т. 2: Хирургические болезни: учебник /; ред. В.С. Савельев, А.И. Кири-

енко. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2009. – 398 с.

б). Дополнительная литература:

1. Клиническая хирургия: учебное пособие: Р.М. Евтихов. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2005. – 864 с.

2. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3-х т./; ред. В.С. Савельев. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2008, I т. – 858 с., II т. – 398 с.

в). Программное обеспечение и Интернет-ресурсы:

1. Электронная библиотечная система «Консультант студента» (www. Studmedlab.ru)

2. «МЕДАРТ» сводный каталог периодики и аналитики по медицине http//medart.komlog.ru

3. Университетская библиотека online (http.//www.biblioclub.ru)

4. ([Электронный ресурс]: режим доступа: //www. Consilium-medicum.com. каталог медицинских ресурсов INTERNET)

Дата добавления: 2015-07-11