Трепанация

Трепанация (вскрытие полости черепа) – оперативный доступ, позволяющий произвести хирургическое вмешательство на мозге и его оболочках. Вскрытие полости черепа и обнажение различных участков больших полушарий осуществляют двумя методами: костнопластическим и резекционным. При костнопластическом методе костный лоскут целиком или частично укладывают на место после операции на мозге; при резекционном методе костную пластинку удаляют, а дефект свода черепа остается незакрытым.

Костнопластическую трепанацию черепа можно осуществить двумя способами:

а) раздельным выкраиванием кожно-апоневротического лоскута с широким основанием с последующим скальпированием его и выпиливанием отдельного костно-надкостничного лоскута на самостоятельной узкой ножке (способ Оливекрона);

б) одновременным выкраиванием подковообразного кожно-надкостнично-костного лоскута, висящего на узкой кожно-надкостничной ножке (способ Вагнера-Вольфа).

Преимущество способа Оливекрона заключается в возможности широкого вскрытия черепной полости на лобном участке независимо от ширины ножки кожно-апоневротического лоскута, в то время как выкраивание единого (Вагнер-Вольфовского) кожно-надкостнично-костного лоскута связано с узкими размерами кожной питающей ножки, что затрудняет технику образования костного лоскута.

Доступы к различным отделам головного мозга избираются преимущественно на местах ближайших проекций опухоли или инородных тел по отношению к своду черепа. К основанию мозга, например, избирается боковой доступ через височную область, по гребню крыла основной кости, где имеется возможность оттеснить лобную и височную доли и подойти к основанию мозга.

Для обнажения лобных долей рекомендуется разрез, идущий от верхнего края глазницы, окаймляющий сверху лобный бугор и заканчивающийся на уровне верхнего края ушной раковины. Для обнажения обеих центральных извилин и теменной доли лоскут выкраивают между лобным и теменным буграми с основанием, расположенным на уровне верхнего края ушной раковины, и вершиной, находящейся у стреловидного шва.

Для обнажения височной доли кожный лоскут выкраивают в области виска разрезом, проходящим от скулового отростка лобной кости вверх по краю проекции чешуи височной кости и далее спускающимся позади ушной раковины к основанию сосцевидного отростка.

Техника костнопластической трепанации черепа

Линию разреза намечают в зависимости от локализации патологического процесса (рис. 6). С целью уменьшения кровотечения при разрезе мягких тканей ассистенты кончиками пальцев обеих рук плотно придавливают кожу к костям черепа вдоль наружной границы разреза, а хирург в это время пальцами сдавливает участок кожи по внутренней границе разреза и оттягивает ее кнутри, т.е. к основанию лоскута. Лоскут выкраивают или сразу, 1-2 движениями ножа, или по частям. Глубина разреза должна достигать слоя рыхлой клетчатки, располагающейся между надкостницей и galea aponeurotica. Последнюю рассекают вместе с кожей, после чего края раны легко расходятся. Далее захватывают пальцами с марлевой салфеткой верхушку кожно-апоневротического лоскута и отслаивают его (скальпируют) ножницами, скальпелем или тупо до самого основания. Лоскут отводят книзу и приступают к остановке кровотечения из раны наложением шелковых лигатур или электрокоагуляцией. После остановки кровотечения кожно-апоневротический лоскут обертывают марлевой салфеткой, смоченной теплым физиологическим раствором, и фиксируют его цапками к операционному белью.

Орошают рану теплым физиологическим раствором из резинового баллона, После этого скальпелем рассекают надкостницу по линии намеченной границы надкостнично-костного лоскута.

Распатором отслаивают в обе стороны надкостницу и мышцу на небольшом расстоянии. На освобожденной от надкостницы полоске кости ручным коловоротом или электрической фрезой делают ряд трепанационных отверстий (в среднем 5-6) по границе намеченного костного лоскута. Поскольку череп имеет сферическую поверхность, по которой тупой конец фрезы скользит, рекомендуется сначала сделать небольшое углубление в кости остроконечным сверлом до появления кровавой стружки.

E

C

D

B

A

Рис. 6. Костно-пластическая трепанация по способу Оливекрона.

A – кожно-апоневротический лоскут откинут, рассечение мышцы и надкостницы;

B – образование фрезевых отверстий, перепиливание кости проволочной пилой Оливекрона;

C – проведение проводника Поленова между костью и твёрдой оболочкой головного мозга;

D – кожно-апоневротический и костно-надкостничный лоскуты откинуты, обнажена твёрдая оболочка головного мозга;

E – вскрытие твёрдой оболочки головного мозга. (Из: Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии. — Горький, 1982.).

В дальнейшем тонкую фрезу заменяют более толстой шаровидной. Шаровидной фрезой сверлят до ощущения ее задержки и появления тонкого слоя треснувшей lamina vitrea, чтобы избежать опасности повреждения мозгового вещества. Осторожными движениями острой ложечки несколько расширяют трепанационные отверстия и проводят через них проволочную пилу Джильи или же приступают к удалению костных перемычек между трепанационными отверстиями щипцами Дальгрена или Борхардта. Проволочная пила образует более узкую щель, чем щипцы Дальгрена, и выкраивание лоскута производится быстрее. Поэтому в практике нейрохирургов чаще применяются проволочные пилы. Удобство использования проволочной пилы заключается еще и в том, что пилой можно сделать косые срезы костной пластинки, в результате чего костный лоскут может быть уложен после операции более точно. Чтобы проволочная пила не повредила твердую мозговую оболочку, сначала проводят через два трепанационных отверстия желобоватую металлическую пластинку (проводник), которая отслаивает оболочку, и по ней продвигают конец пилы.

Кровотечение из костных краев (vv. diploe, emissaria) при трепанации может достигать значительных размеров, особенно вблизи поперечного и сагиттального синуса твердой мозговой оболочки. Для остановки кровотечений из губчатого вещества кости применяют орошение костного пропила 3% раствора перекиси водорода и плотное втирание стерильного воска по костному краю. Ножку выпиленного кожного лоскута надпиливают изнутри пилой Джильи (концы пилы надо сильно развести) почти до надкостницы. После этого ножка костного лоскута легко ложится и удерживается только мышцей и надкостницей. Лоскут отводят книзу. Следует помнить о том, чтобы острыми краями надлома не поранить a. meningea media. Если же это произошло, на кровоточащий сосуд необходимо быстро наложить кровоостанавливающий зажим и перевязать шелковой лигатурой вместе с твердой мозговой оболочкой. Операционное белье в окружности раны ме­няют, моют руки и приступают к рассечению твердой мозговой оболочки.

Разрез твердой мозговой оболочки производят только после предварительного уменьшения ее напряжения путем удаления 30-40 мл ликвора из поясничного прокола. Твердую мозговую оболочку рассекают крестообразным разрезом или выкраивают из нее лоскут, основание которого обращено к сагиттальному синусу или в другом направлении в зависимости от места операции. Необходимо следить за тем, чтобы линия разреза твердой мозговой оболочки была проведена не у самого края костного отверстия, а отступя от него на 0,5-1,0 см. Это позволяет наложить швы на твердую мозговую оболочку. После окончания операции в полости черепа сшивают края твердой мозговой оболочки отдельными швами и укладывают на место надкостнично-костный, а затем кожно-апоневротический лоскут. Накладывают швы на кожную рану.

Декомпрессивная трепанация черепа

Показания. Повышение внутричерепного давления при опухолях, водянке и других заболеваниях мозга в случаях невозможности удалить основной патологический очаг, нарастающий отек и набухание мозга. При операции удаляют участок одной из костей черепа и рассекают твердую мозговую оболочку, в результате чего под лоскутом, состоящим из мягких тканей, образуется дополнительное пространство для выбухания мозгового вещества.

Декомпрессионую трепанацию производят непосредственно над очагом поражения (если диагноз установлен) или в правой височной области по Кушингу (если локализация очага неизвестна).

Техника операции по Кушингу. Соответственно линии прикрепления височной мышцы к кости производят подковообразный разрез кожи основанием книзу (к скуловой дуге). Перевязав кровоточащие сосуды (в т.ч. a.temporalis superficialis), кожный лоскут отсепаровывают от подлежащей височной фасции и откидывают книзу. Рассекают фасцию и височную мышцу по ходу ее волокон. При помощи распатора скелетируют чешую височной кости на протяжении 6x7 см. Просверливают фрезой одно отверстие в центре обнаженной кости и затем через него костными щипцами постепенно резецируют участок височной кости размером 6x7 см, по возможности ближе к основанию ее. Производят поясничный прокол для уменьшения напряжения твердой мозговой оболочки, что определяется появлением пульсации мозга. После этого крестообразным разрезом рассекают твердую мозговую оболочку. При большом напряжении твердой мозговой оболочки рассечение ее может быть сопряжено с резким пролабированием мозга, кровотечением и другими осложнениями. Дефект твердой мозговой оболочки закрывают фибринной пленкой. Рану зашивают наглухо.

Закрытие дефектов черепа

Показания. Большие дефекты черепа после ранения или операции, которые могут служить причиной тяжелых состояний, проявляющихся у больных эпилептическими припадками, упорными головными болями и пр. Основным методом лечения таких состояний является иссечение оболочечно-мозговых рубцов и пластическое закрытие дефекта черепа. Пластика дефектов черепа может быть осуществлена трансплантацией костных пластинок, взятых у больного, т.е. методом аутопластики, либо использованием аллопластических материалов (плексиглас, полиэтилен и др.). Аутопластика костным лоскутом на ножке, взятым по соседству (способ Поленова), и замещение дефекта пластинкой ребра больного (способ Добротворского) оказались малоэффективными, т.к. они нередко вызывают значительные рубцовые изменения в ране. Поэтому большинство хирургов для закрытия дефектов черепа предпочитают пользоваться аллопластическими материалами. Последние легко стерилизуются и моделируются, вызывают незначительную реакцию окружающих тканей, не требуют закрытия дефектов твердой мозговой оболочки.

Техника операции. Разрез кожи производят соответственно конфигурации и разме­рам костного дефекта. Костный дефект освежают щипцами Люэра, по возможности придают ему округлую форму с небольшим скосом краев. Определяют размеры трепанационного отверстия, закрывают рану салфеткой и приступают к подготовке трансплантата. Берут пластинку из органического стекла толщиной 0,3-0,4см и наносят на нее контуры дефекта черепа. Периодически подогревая пластинку на спиртовой горелке, изогнутыми ножницами вырезают трансплантат необходимой величины и формы.

Стерильным напильником сглаживают края трансплантата и придают им скос (фаска) с таким расчетом, чтобы пластинка точно прилегала к краям дефекта кости черепа. Подогревая трансплантат, моделируют (изгибают) его по форме черепа.

Дрелью просверливают 3-4 отверстия по краям костного дефекта; отверстия делают и в соответствующих местах протеза. Протез укладывают в трепанационное окно и закрепляют его толстыми шелковыми швами. После этого накладывают швы на апоневроз и кожу. Для закрытия более крупных дефектов черепа, когда не удается сблизить края кожи, рекомендуется выкроить кожно-апоневротический лоскут и переместить его поверх трансплантата.

В настоящее время для восстановления дефектов черепа иногда используют костные гомотрансплантаты, консервированные при помощи лиофилизации либо обработанные 3% раствором формалина (В. И. Развадовский).

Трепанация сосцевидного отростка (antrotomia, mastoidotomia)

Целью операции является эвакуация гнойного экссудата, удаление грануляций из воздухоносных полостей сосцевидного отростка при воспалительных процессах в нем и дренирование образовавшейся полости.

Положение больного: на спине с повернутой в здоровую сторону и хорошо фиксированной головой.

Техника операции. Хирург левой рукой оттягивает ушную раковину кпереди и проводит дугообразный разрез покровов до кости параллельно прикреплению ушной раковины, отступя кзади от нее на 0,5-1,0 см. Надкостницу вместе с покровами отслаивают кпереди и кзади, после чего выявляется гладкая костная площадка, известная под названием трепанационного треугольника, или треугольника Шипо. Затем в передневерхней части этого треугольника (вблизи spina supra meatum) начинают с помощью желобоватого долота и молотка или стамеской Воячека сдалбливать поверхностные пластинки кости, направляя инструмент параллельно задней стенке наружного слухового прохода, пока не покажутся костные ячейки и самая крупная ячейка – сосцевидная пещера, сообщающаяся посредством aditus ad antrum с барабанной полостью.

Направление трепанационного канала и обнажение пещеры можно проверитьспомощью пуговчатого зонда: если трепанация произведена правильно, зонд, направленный из пещеры кверху и кнутри, попадет в барабанную полость. Расширяя с осторожностью трепанационную рану, вскрывают в пределах треугольника Шипо другие пораженные костные клетки, пока не образуется одна большая полость. Патологически измененные ткани (гной, грануляции и пр.) удаляют, полость осушают и вставляют дренаж. Накладывают единичные швы на кожу.

Рис. 6. Операция вскрытия сосцевидной пещеры (трепанация сосцевидного отростка):

A – операционное поле обнажено изогнутым разрезом позади ушной раковины (сосцевидная область):

1 – надпроходная ость, spina suprameata;

2 – вершина сосцевидного отростка;

3 – сосцевидный отросток, processus mastoideus;

4 – основание трепанационного треугольника на уровне скуловой дуги, anus zygomaticus.

В – вскрытый сосцевидный отросток:

1 – сосцевидная пещера, antrum mastoideum;

2 – сосцевидные ячейки, cellulae mastoideae;

3 – сигмовидный синус, sinus sigmoideus (не вскрыт).

С – удаление верхушки сосцевидного отростка:

1 – твердая мозговая оболочка головного мозга, dura mater encephali;

2 – заднее брюшко двубрюшной мышцы, m.digastricus;

3 – сигмовидный синус, sinus sigmoideus (не вскрыт).

Теоретические вопросы к занятию:

1. Мозговой отдел головы: границы, деление на области.

2. Наружные ориентиры, проекции основных сосудисто-нервных образований мозгового отдела головы.

3. Послойное строение лобно-теменно-затылочной, височной областей и области сосцевидного отростка.

4. Операции на мозговом отделе головы: показания, техника, ошибки и осложнения.

Практическая часть занятия:

1. Определение основных ориентиров и границ мозгового отдела головы.

2. Владеть техникой послойного препарирования областей мозгового отдела головы.

3. Определить проекции основных сосудисто-нервых пучков мозгового отдела головы.

Вопросы для самоконтроля знаний

1. Назовите границы и наружные ориентиры мозгового отдела головы.

2. Каковы особенности кровоснабжения мягких покровов черепа?

3. Что такое скальп?

4. В чём особенность строения костей свода черепа?

5. Каковы характер и локализация гематом и гнойников?

6. Назовите границы трепанационного треугольника Шипо?

7. Какие осложнения могут возникнуть при нарушении границ треугольника Шипо?

8. Какие специальные хирургические инструменты применяются при трепанициях?

Дата добавления: 2015-07-11