Аграфия

Письмо — знаковая система фиксации речи, позволяющая с помощью начертательных элементов передавать и хранить речевую информацию. Как процесс оно является одной из наиболее поздно онто- и филогенетически созревающей и надстраивающейся над ранее сформировавшимися высшей психической функцией. Исходно опиравшееся на потребность в запоминании, оно в процессе развития начинает опосредоваться знаками или символами (иероглифами и буквами), приобретя на современном культурном этапе уровень алфавитного или алфабетического письма, при котором отдельный знак или буква передает, как правило, один звук.

Отечественная психология рассматривает письмо как сложную осознанную форму речевой деятельности, в структуру которой вплетены процессы восприятия, памяти и моторики, сложно взаимодействующие между собой. Будучи осознанным по способам своего формирования (обучения), письмо лишь постепенно автоматизируется и превращается в плавно протекающий навык, начало образования которого у ребенка примерно совпадает с 5—7 годами. При этом промежуточным этапом в формировании письма, как указывал Л. С. Выготский, является развитие рисования, в котором присутствует пиктографический фактор (содержание сообщения в виде рисунка), позволяющий позднее перейти к «рисованию речи». Опора на грамматику обеспечивает возможность ребенку подняться на высшую ступень в развитии речи — манипулирование «символами символов» — письменным представлением слов, а не их звуковыми эквивалентами, как в устной речи. Из-за относительной незрелости большинства психических функций и ассоциаций мозговых структур, лежащих в основе письма к моменту обучения ему в школе, вероятность возникновения отклонений в этой сфере в детском возрасте достаточно высока. Специфика их заключается в том, что если у взрослого человека в основе нарушений письма лежит дефект какого-то одного психического процесса, то у ребенка обычно вовлеченными оказываются не только элементарные психические процессы, но и сфера ВПФ — нарушения общего поведения, дефицит произвольного внимания, несформированность личности и т. д.

Аграфия (дисграфия) — нарушение способности правильно по форме и смыслу писать. Встречается как составная часть амнестических и апрактических расстройств, а также при различных вариантах афазий.

Нейропсихологический анализ письма, проведенный как А. Р. Лурия, так и современными зарубежными исследователями, показывает, что письмо возможно лишь при совместной работе ряда мозговых зон левого полушария, каждая из которых обеспечивает свой компонент или условие в его протекании:

- затылочная — формирование и актуализация оптического образа буквы;

- теменно-затылочная — ориентация элементов букв и строки в пространстве, перекодирование оптико-акустических сигналов в графические;

- височная — звукоразличение, процессы переработки слухоречевой информации — звуковой анализ услышанного, слухоречевая память;

- нижнетеменная — дифференциация звуков на основе кинестетической информации;

- нижнелобная — моторное обеспечение, кинетическое программирование графических движений;

- конвекситальная лобная — планирование, реализация и контроль акта письма;

- лимбико-ретикулярные структуры — поддержание рабочего состояния, активного тонуса коры.

«Чистая» (амнестическая) аграфия — характерна для поражения теменно-височно-затылочной области левого полушария (рис. 99). Проявляется в пере-путывании порядка букв в словах, в пропуске букв, слов, знаков препинания или заменой их другими (параграфии). При правильном выделении из речевого потока звуков их обозначение производится несоответствующими буквами, что является оптико-мнестическими нарушениямя письма. С содержательной стороны эта форма аграфии объясняется отчуждением графического образа буквы от ее фонематического значения, приводящего к неспособности больного перекодировать необходимую фонему в графему (единицу письменного языка, выступающую в различных начертаниях).

Рис. 99. «Чистая» аграфия

Рис. 100. Апрактическая аграфия

Образ буквы становится размытым, появляются трудности вычленения ее существенных компонентов, распадается обобщенный образ буквы или происходит замена его на конкретный (опознается только буква одного изображения). Особо грубые расстройства такого рода проявляются при самостоятельном письме или при письме слов и предложений под диктовку. Списывание остается более сохранным.

Апрактическая аграфия — возникает при поражении угловой и надкраевой извилин левого полушария, по-видимому, не исключена и при поражении задних отделов средней левой лобной извилины (рис. 100). Может выступать как самостоятельная форма патологии либо являться одним из проявлений других расстройств сложных действий, что позволяет рассматривать ее как частное проявление идеаторной апраксии по X. Липманну. Делается невозможным сам замысел письменных движений, больной не может создать образ нужного движения и не знает, как придать руке положение, необходимое для письма, либо в нужной последовательности осуществить письменные двигательные акты. В результате искажаются или неправильно соотносятся в пространстве различные фрагменты букв или буквы изображаются зеркально, а в тяжелых случаях вместо написанного текста остаются наборы пересекающихся черточек. Вместе с тем больной знает, что надо написать, и способен анализировать фонемный состав слова.

Эти две формы аграфий, во многом совпадающие по локализации очага поражения, встречаются в качестве самостоятельных, не сопряженных или почти не сопряженных с афатическими дефектами. Но помимо них существуют другие, отличающиеся по психологическим механизмам расстройства письма, которые необходимо рассматривать именно как производные от конкретных речевых расстройств.

В легких случаях сенсорной афазии встречаются литеральные параграфии и нарушается письмо на слух. В худших случаях письмо нарушается грубо или распадается полностью. В основе этого лежат нарушения фонематического слуха, звукобуквенного анализа, что в результате сопровождается и неспособностью реализовать речь в письме.

При акустико-мнестической афазии из-за сужения объема акустического восприятия больные жалуются на утрату способности к письму и не могут вспомнить, «как писать». Моторных и сенсорных проблем у них нет, но страдает высший уровень организации письменной речи — происходит смещение от симультанного восприятия к сукцессивному с потерей образа символического знака. Сам процесс письма характеризуется замедленностью и особого типа ошибками — незаконченностью слов при их написании и замещениями одной части слова другой. Из-за ослабления способности переводить устную речь в письменную письмо под диктовку в результате больших усилий больного и при повторении фрагментов текста по частям возможно, но самостоятельная письменная речь недоступна.

При эфферентной моторной афазии нарушается нужная последовательность звуков при их записи в форме слов и предложений, что, возможно, связано с дефектом осознания системы грамматических и синтаксических отношений слов в фразе и букв в слове. В результате целостная письменная конструкция не создается. Появляется дефект переключения от одного знака к другому в письменной речи. Изменяется почерк, буквы пишутся раздельно, укрупняются или уменьшаются, возникают литеральные или вербальные персеверации, перестановки букв в слове и пропуск букв, недописываются слова. Запись отдельных букв трудности не представляет.

При афферентной моторной афазии нарушается речевая кинестезия и происходит потеря артикуляторных границ между звуками, близкими по позиции исполнительных аппаратов устной речи. Дефекты кинестетических ощущений приводят к нарушению тонких артикуляторных движений и становится невозможным дифференциация звуков по их афферентной основе. Отсюда вторично возникают и нарушения письменного исполнения отдельных звуков, близких по способу и характеру своего образования. Наиболее характерная форма внешних проявлений подобных расстройств — литеральная параграфия.

При динамической афазии расстройства письма являются результатом нарушения общей активности и, в частности, активности в создании структуры фраз.

Дата добавления: 2015-07-11