Заявление о запросе выплатного (пенсионного) дела

Я, ________________ Саратова Наталья Сергеевна___ __________________________,

(фамилия, имя, отчество)

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования № _ 083-654-871 24_______________

проживающий(ая) в Российской Федерации:

____________603000, г. Нижний Новгород, ул. Кольцова, д.12, тел.: [phone] ________________

(полный адрес места жительства,

_______________________________________________________________________________________________________

места пребывания,

_____________________________________________________________________________________

места фактического проживания, номер телефона)

Наименование документа, удостоверяющего личность	Паспорт гражданина РФ	Дата выдачи	30.03.2000
Серия, номер документа	36 87 № 524874	Дата рождения	01.02.1950
Кем выдан	РОВД Центрального района г. Воронежа	Место рождения	г. Горький

В настоящее время работаю, не работаю (нужное отмечается знаком V )

Представитель заявителя или законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть)

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________________________ полный адрес места жительства,

________________________________________________________________________________________

места пребывания,

_____________________________________________________________________________

фактического проживания, номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия, номер документа		Дата рождения
Кем выдан	_____________________________	Место рождения	________________
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер документа		Дата выдачи
Кем выдан	_____________________________
Срок действия

_____________________________________________________________________________

(указываются банковские реквизиты законного представителя из числа юридических лиц)

Прошу запросить мое выплатное (пенсионное) дело из___ Управления ПФР по_________

Кировском району г. Астрахани ___________________________________________________

____________________________________________________________________________________________,

(указать наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации по прежнему месту жительства, месту пребывания, фактического проживания)

осуществлявшего мне выплату пенсии _____________трудовой пенсии по инвалидности_ __________

(указывается вид пенсии)

по адресу _____________ 414040, г. Астрахань, ул. Калинина, д. 30, кв. 15 _________________________.

(указать прежнего места жительства, места пребывания, фактического проживания)

Пенсия выплачена по ___ август 2012 года____________________________________________

(месяц и год)

Прошу доставлять мне пенсию по новому месту жительства через:

(слева от выбранного способа доставки пенсии следует произвести отметку: «V»)

V

Организацию почтовой связи _____________ п/о 022, г. Брянск, ул. Ломоносова, д. 25 _____________

(указать адрес и наименование организации почтовой связи)

Кредитную организацию________________________________________________________________

(наименование кредитной организации)

на счет № _____________________________________________________________________________

(номер лицевого счета получателя)

Иную организацию, занимающуюся доставкой пенсии____________________________________

(указывается адрес и наименование иной организации)

К заявлению прилагаю:
Перечень документов	Дата возврата заявителю документа, подпись заявителя
1._____ паспорт_ ______________________________шт.	20.09.2012 Саратова
2.___________________________________________шт.
3.___________________________________________шт.
4.___________________________________________шт.
5.___________________________________________шт.

Расписку-уведомление получил(а) ____ Саратова_ _____

(подпись заявителя)

Дата добавления: 2015-07-11