Перфорация язвы. Язвенной болезни желудка и

ОСЛОЖНЕНИЯ

ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И

ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

ЦЕЛЬ: изучить этиопатогенез и клиническую картину перфорации, пенетрации, пилородуоденального стеноза, язвенного кровотечения и малигнизации; освоить методы клинической диагностики этих осложнений, приобрести навыки по оценке лабораторных, рентгенологических и инструментальных методов исследования, а также по составлению плана лечения больных.

ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ

Желудок. Двенадцатиперстная кишка. Язвенная болезнь. Осложнения (перфорация, пенетрация, пилородуоденальный стеноз, язвенное кровотечение, малигнизация). Рентгеноскопия желудка. Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией. Лечебная (оперативная) эндоскопия. Хирургическое лечение.

ПЛАН ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ

Перфорация. Пенетрация. Стеноз. Кровотечение. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение.

ИЗЛОЖЕНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА

Перфорация язвы

Перфорация язвы – возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом содержимого в свободную брюшную полость.

Различают перфорации язвы свободные и прикрытые. При прикрытой перфорации отверстие бывает обтурировано соседним органов (большой сальник, печень, поджелудочная железа, мезоколон), прикрыто изнутри складкой слизистой оболочки или обтурировано кусочком плотной пищи. Чаще наблюдается перфорация в свободную брюшную полость язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки и препилорической зоны, реже – язвы передней стенки тела желудка, так как стенка в этом месте прикрыта печенью (язва чаще пенетрирует в печень). Перфорация язв, расположенных на большой кривизне желудка, бывает редко. Язвы задней стенки желудка могут перфорировать в сальниковую сумку. Возможна перфорация нескольких язв одновременно.

Прободение может возникнуть и в случае бессимптомного течения язвы. Истечение в брюшную полость содержимого двенадцатиперстной кишки или желудка быстро ведет к развитию диффузного или отграниченного перитонита.

Клиническая картина и диагностика.

В клиническом течении перфорации условно выделяют 3 периода: 1-й – период внезапных острых болей, 2-й – период мнимого благополучия, 3-й – период диффузного перитонита.

Первый период длится 3-6 часов. При перфорации (иногда ей предшествует рвота) в эпигастральной области внезапно возникают чрезвычайно резкая постоянная «кинжальная» боль (как «удар ножом», «ожог кипятком»). Раздражение значительного рецепторного поля излившимся содержимым нередко сопровождается болевым шоком. По мере истощения возможностей нервных рецепторов, разбавления излившегося в брюшную полость желудочного сока экссудатом боли несколько уменьшаются, состояние больного стабилизируется, наступает непродолжительный период мнимого благополучия. Вслед за этим быстро начинает развиваться диффузный перитонит.

Излившееся содержимое желудка и экссудат распространяются по правому боковому каналу в правую подвздошную область. Боль, первоначально возникшая в эпигастральной области или правом подреберье, перемещается в правый нижний квадрант живота.

Характерен внешний вид больного в первые часы заболевания: лицо бледное, покрыто холодным потом, выражен испуг, положение вынужденное – на спине или на правом боку с приведенными к резко напряженному животу ногами. Малейшее движение усиливает боль в животе. Температура тела понижена или нормальная. Пульс замедлен до 50-60 в минуту или умеренно учащен (80 в минуту), АД понижено.

Дыхание грудное, поверхностное, учащенное. Живот втянут, ладьевидной формы – из-за резкого напряжения мышц брюшной стенки. У молодых худощавых людей прямые мышцы живота хорошо контурируют в виде продольных валов. Такого напряжения мышц живота, как при прободении язвы, не возникает ни при каком другом остром заболевании органов брюшной полости. Этот симптом наблюдается у 95-98% больных с перфорацией язвы.

Напряжение мыщц может быть не столь выражено у пациентов с дряблой брюшной стенкой. Оно может отсутствовать у лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, бывает замаскировано обильной подкожной жировой клетчаткой у тучных пациентов.

Пальпация и перкуссия живота резко болезненны. Наибольшая болезненность при перкуссии обычно локализуется в эпигастральной области. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Свободный газ в брюшной полости под диафрагмой (в 75-80% случаев) или под печенью – характерный признак перфорации органа. Для выявления свободного газа в правом поддиафрагмальном пространстве проводят перкуссию по правой средней подмышечной линии в положении больного на левом боку. Вместо обычного притупления перкуторного звука над областью печени выявляют тимпанит (положительный симптом Спижарного).

Перистальтические шумы в 1-й период выслушиваются отчетливо или несколько ослаблены. Пальцевое исследование прямой кишки и исследование через влагалище позволяют выявить болезненность тазовой брюшины в случае затекания жидкости и экссудата в малый таз. При рентгенологическом исследовании выявляют ограничение подвижности диафрагмы. При исследовании больного в положении стоя свободный газ перемещается под диафрагму и выявляется в виде серповидной полоски просветления между верхней поверхностью печени и диафрагмой (у 75-80% больных).

Второй период, период мнимого благополучия, наступает через 6 часов от начала заболевания. Резко выраженные симптомы сглаживаются, самочувствие больного улучшается, уменьшаются боли в животе. Улучшение состояния может ввести в заблуждение как самого больного, так и врача. Однако при анализе клинических данных можно выявить нарастание признаков развивающегося перитонита (учащение пульса и дыхания, повышение температуры тела, парез кишечника, лейкоцитоз).

Больной нередко становится эйфоричным. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Напряжение мышц брюшной стенки ослабевает, перистальтика вялая. Пальпация живота болезненна, симптом Щеткина-Блюм-берга положительный. Частота выявления свободного газа в брюшной полости возрастает. При УЗИ и перкуторно определяется свободная жидкость в брюшной полости. Исследования через прямую кишку и влагалище выявляют болезненность тазовой брюшины.

В крови отмечается умеренный лейкоцитоз, возможен сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Третий период, период распространенного перитонита, наступает через 8-12 часов. Состояние больного к этому времени становится тяжелым: самостоятельная боль в животе умеренная, появляется многократная рвота. Температура тела высокая (38-40ºС), но иногда понижена. Пульс 110-120 в минуту, слабого наполнения; АД понижено. В этот период обнаруживаются все признаки синдрома системной реакции на воспаление, сигнализирующие об опасности развития полиорганной недостаточности и септического шока.

Вследствие обезвоживания и интоксикации черты лица больного заостряются, глаза теряют блеск, становятся тусклыми. Кожные покровы сухие. Дыхание поверхностное, частое. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Живот вздут вследствие пареза кишечника (паралитической непроходимости). Брюшная стенка растянута и напряжена (эластическое напряжение), болезненна при пальпации и перкуссии. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. Перистальтика отсутствует. Имеется свободная жидкость в брюшной полости.

Скопление в малом тазу большого количества экссудата можно обнаружить при пальцевом исследовании прямой кишки (нависание и болезненность передней стенки кишки), при исследовании через влагалище (уплощение и болезненность сводов влагалища) или с помощью УЗИ. Под контролем УЗИ можно аспирировать жидкость для исследования.

Олигурия и анурия развиваются вследствие обезвоживания, наступающего в результате многократной рвоты, депонирования жидкости в кишечнике, брюшной полости, а также в интерстициальном пространстве в связи с резким повышением проницаемости сосудов микроциркуляторного русла и нарастанием отека брюшины.

Данные лабораторных исследований выявляют высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение показателей Hb и гематокрита в результате обезвоживания, снижения ОЦК. При биохимических исследованиях отмечаются нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния (КОС), что проявляется гиперкалиемией, метаболическим ацидозом, увеличением содержания в крови мочевины и креатинина.

При рентгенологическом исследовании обнаруживают высокое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности, свободный газ в брюшной полости, пневматоз тонкого и толстого кишечника, свидетельствующий о развитии паралитической непроходимости.

При КТ можно выявить неотграниченные скопления жидкости и газ в свободной брюшной полости.

Дифференциальная диагностика.

Перфорацию язвы в ранний период дифференцируют с острыми заболеваниями, при которых возникает острая боль в верхней половине живота. К ним относится перфорация опухоли желудка у больных обычно старше 50 лет, отмечающих симптомы, характерные для опухоли желудка: снижение аппетита, слабость, снижение веса, предшествовавший ахилический гастрит. Иногда пальпируется опухоль в эпигастральной области. Клинические проявления перфорации опухоли аналогичны. Эндоскопия или рентгенологическое исследования уточняют диагноз.

Острый холецистит чаще наблюдается у тучных женщин. Боли развиваются после приема жирной, жареной пищи, локализуются в правом подреберье, иррадиируют под правую лопатку, в область правого плеча. Боль постоянная, сопровождается многократной рвотой, не приносящей облегчения. В анамнезе – повторные приступы острого холецистита с повышением температуры тела, иногда с желтухой. Для приступа острого холецистита характерны учащение пульса, высокая температура тела, лейкоцитоз, отмечаемые в самом начале заболевания.

При пальпации обнаруживают напряжение мышц в правом верхнем квадранте живота, которое никогда не бывает так выражено, как при перфорации язвы. Иногда можно прощупать увеличенный болезненный желчный пузырь, выявить положительный симптом Ортнера (болезненность при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге). Нередко выявляется положительный симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом: болезненность при надавливании в правой надключичной области между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы). При УЗИ выявляют конкременты в желчном пузыре, утолщение его стенок, скопление экссудата около желчного пузыря.

Острый панкреатит начинается с резкой постоянной боли в верхней половине живота, принимающей опоясывающий характер. Боль обычно появляется после употребления алкоголя, обильной жирной пищи. Живот не напряжен; при пальпации отмечаются вздутие живота вследствие пареза кишечника, «поперечная» болезненность в проекции поджелудочной железы (симптом Керте).

Острый аппендицит бывает трудно отдифференцировать от перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. При остром аппендиците и перфорации язвы в начале заболевания наблюдаются боли в эпигастральной области, затем они перемещаются в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича), где начинает развиваться перитонит, появляется напряжение мышц брюшной стенки.

Следует учитывать, что при перфорации язвы наибольшая болезненность и напряжение мышц брюшной стенки возникают в верхней половине живота, где воспалительный процесс начинается раньше, чем в правой подвздошной области.

Сходство динамики болевого синдрома при перфоративной язве с клиническими проявлениями острого аппендицита, недооценка обнаруженных симптомов, погрешности в клиническом исследовании больного приводят к ошибочному диагнозу острого аппендицита, по поводу которого иногда предпринимается операция. Если червеобразный отросток не изменен или слегка гиперемирован и при этом в брюшной полости имеются мутный выпот, поступающий из верхнего этажа, иногда с примесью желчи, слизь, остатки пищи, то во время операции возникает подозрение на перфорацию язвы.

Тромбоз и эмболия сосудов брыжейки кишечника – это осложнение сердечно-сосудистых заболеваний, которое характеризуется внезапным возникновением жестокой боли в животе без определенной локализации. Больной беспокоен, меняет положение. Пульс частый, быстро развивается коллапс. Температура тела понижена. Живот вздут, мягкий, имеются признаки паралитической непроходимости кишечника. При пальцевом исследовании прямой кишки может быть обнаружена кровь.

Расслаивающая аневризма аорты проявляется внезапной жестокой болью в верхней половине живота. При обследовании в животе выявляют неподвижное болезненное пульсирующее образование, над которым можно прослушать грубый систолический шум. Выражено напряжение мышц брюшной стенки. Пульс частый, АД понижено. Пульсация подвздошных и бедренных артерий ослаблена.

Почечная колика характеризуется внезапным возникновением острой боли в правой или левой поясничной области с иррадиацией в паховую область, половые органы, сопровождается дизурическими явлениями. Больной беспокоен, мечется, кричит от боли. Живот несколько вздут и напряжен, «печеночная тупость» сохранена. В анализах мочи обнаруживают неизмененные эритроциты. При УЗИ почек выявляют конкременты, изменения в чашечно-лоханочном отделе.

Инфаркт миокарда. Гастралгическая форма заболевания сходна с клиническими проявлениями перфорации язвы. При инфаркте также может возникать острая боль в эпигастральной области, иррадиирующая в область сердца, между лопатками. Однако напряжение мышц живота и симптом Щеткана-Блюмберга слабо выражены или отсутствуют. На ЭКГ обнаруживают свежие очаговые изменения миокарда.

Базальная пневмония и плеврит. Для этого заболевания характерна остро возникшая боль в верхней половине живота, усиливающаяся при дыхании, кашле. Дыхание поверхностное, при аускультации в верхних отделах грудной клетки можно выявить шум трения плевры, хрипы. Температура тела повышена (38-40 ºС). Пульс частый. Язык влажный. Живот может быть умеренно напряжен в эпигастральной области. Сохранена «печеночная тупость», выслушиваются перистальтические шумы.

При рентгенологическом исследовании легких подтверждается диагноз пневмонии.

Спонтанный пневмоторакс. Болезнь возникает вследствие разрыва булл при буллезной эмфиземе легких. Внезапно появляется острая боль в правой или левой половине грудной клетки, иррадиирующая в эпигастральную область. Дыхание над соответствующим легким не выслушивается. Перкуторно выявляется коробочный звук. При рентгенологическом исследовании обнаруживают воздух в плевральной полости и коллабированное легкое.

В период гнойного перитонита, развившегося вследствие перфорации язвы, дифференциальную диагностику проводят между перфорацией язвы и всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости, осложняющимися перитонитом (острый деструктивный холецистит, деструктивный панкреатит, деструктивный аппендицит, непроходимость кишечника, тромбоз мезентериальных сосудов). В то же время клиническая картина перитонита требует выполнения лапаротомии независимо от его причины.

Перфорация язв задней стенки желудка – весьма редкое состояние с несколько отличающейся клинической картиной. Содержимое желудка изливается в полость малого сальника, поэтому боль в эпигастральной области бывает не столь резкой, как при попадании содержимого в свободную брюшную полость. При объективном исследовании больного в эпигастральной области можно обнаружить болезненность и напряжение мышц брюшной стенки. «Печеночная тупость» сохранена. Свободную жидкость в брюшной полости выявляют при УЗИ, язву – при рентгенологическом исследовании или эндоскопии. В сальниковой сумке формируется абсцесс. При вытекании содержимого из сальниковой сумки через Винслово отверстие в свободную брюшную полость развивается диффузный распространенный перитонит.

Если у больного с признаками перфорации язвы во время операции не находят язву, необходимо рассечь желудочно-ободочную связку, осмотреть заднюю стенку желудка и полость малого сальника.

Лечение.

Перфорация язвы в свободную брюшную полость является абсолютным показанием к экстренной операции. Чем раньше установлен диагноз и произведена операция, тем больше шансов на выздоровление.

Основной целью оперативного лечения перфоративной язвы являются спасение жизни больного, предупреждение или раннее начало лечения перитонита. В зависимости от тяжести состояния больного, стадии развития перитонита, длительности язвенной болезни и условий для проведения операции применяют ушивание язвы, ее иссечение с пилоропластикой в сочетании с ваготомией, а при каллезных язвах желудка – резекцию желудка.

Ушивание язвы (паллиативная операция) выполняют при распространенном перитоните, высокой степени операционного риска (тяжелые сопутствующие заболевания, преклонный возраст больного), при перфорации стрессовых и лекарственных язв. Отверстие ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной оси желудка или двенадцатиперстной кишки отдельными серозно-мышечными швами, вводя иглу вне зоны инфильтрата. Края язвы по возможности экономно иссекают. Линию швов прикрывают прядью большого сальника, которую фиксируют несколькими швами.

Ушивание язвы не излечивает от язвенной болезни. В большинстве случаев (до 70%) наступает рецидив заболевания.

Более продолжительные и сложные операции, чем ушивание язвы - радикальные, излечивающие от язвенной болезни, рекомендуется проводить при достаточной квалификации хирурга и возможности применения интенсивной терапии.

Селективную проксимальную ваготомию с ушиванием перфоративной язвы или пилоропластикой следует осуществлять в специализированных стационарах, где хирурги хорошо владеют техникой органосберегающих операций, если с момента перфорации прошло не более 6 часов и нет перитонита.

Резекция желудка показана в случае прободения хронической каллезной язвы желудка при отсутствии перитонита и повышенного операционного риска, особенно при подозрении на малигнизацию язвы.

Заключительным этапом операции по поводу перфоративной язвы должен быть тщательный туалет брюшной полости: аспирация экссудата и гастродуоденального содержимого, промывание растворами антисептиков, адекватное дренирование. Дренажи целесообразно располагать в поддиафрагмальных пространствах, в области ушитой перфорации и в малом тазу.

Дата добавления: 2015-07-11