Топография

Верхняя граница шеи проходит по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка и верхней выйной линии. Нижняя граница соответствует яремной вырезке грудины, верхним краям ключиц и линии, соединяющей акромиальный отросток лопатки с остистым отростком VII шейного позвонка.

Важнейшие органы - трахея, пищевод, щитовидная железа, сосудисто-нервные пучки, грудной проток - находятся в переднем отделе шеи, отделенном от заднего фронтальной плоскостью, проходящей через поперечные отростки шейных позвонков. В заднем отделе шеи находятся только мышцы, заключенные в плотные фасциальные футляры и прилегающие к шейным позвонкам.

Шею подразделяют на переднюю, латеральную, заднюю и грудино-ключично-сосцевидную (в границах одноименной мышцы) области.

Передняя область шеи (regiocollianterior) ограничена: сверху – нижним краем нижней челюсти, снизу – верхним краем рукоятки грудины, с боков – передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц. Горизонтальной плоскостью, проходящей через подъязычную кость, область делится на надподъязычную и подподъязычную области. В боковых верхних отделах передней области шеи между надподъязычной и подподъязычной областями расположены сонные треугольники.

Надподъязычная область (regio suprahyoidea) ограничена сверху нижним краем нижней челюсти, снизу – подъязычной костью, с боков – задними брюшками двубрюшных мышц. В пределах области выделяют два парных поднижнечелюстных треугольника и расположенные между ними подподбородочный треугольник.

Поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibulare) ограничен нижним краем нижней челюсти и брюшками двубрюшной мышцы. В пределах этого треугольника располагается треугольник Пирогова, ограниченный спереди задним краем челюстно-подъязычной мышцы, сверху – подъязычным нервом, снизу и сзади – сухожилием и задним брюшком двубрюшной мышцы.

Подподбородочный треугольник (trigonum submentale) ограничен с боков передними брюшками двубрюшных мышц, спереди - нижней челюстью, сзади - подъязычной костью.

Подподъязычная область (regio infrahyoidea) ограничена сверху подъязычной костью, снизу – яремной вырезкой рукоятки грудины, с боков – передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц и лопаточно-подъязычными мышцами. Передней срединной линией подподъязычная область делится на два лопаточно-трахеальных треугольника (trigonum omotracheale).

Сонный, или лопаточно-подъязычный, треугольник (trigonum caroticum) ограничен задним брюшком двубрюшной и шилоподъязычными мышцами, передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы.

Боковая область шеи (regio colli lateralis) ограничена: спереди – задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сзади – передненаружным краем трапециевидной мышцы, снизу ключицей. Лопаточно-подъязычной мышцей область делится на два треугольника: лопаточно-ключичный (trigonum omoclaviculare), или надключичную ямку (fossasupraclavicularismajor) и лопаточно-трапециевидный (trigonum omotrapezoideum).

Задняя область шеи (regio colli posterior) ограничена: сверху – верхней выйной линией и наружным затылочным бугром; снизу – линией, проходящей через акромиальные отростки лопаток и остистый отросток VII шейного позвонка; с боков краями трапециевидных мышц.

Практическое значение треугольников очевидно - в каждом из них проецируются те или иные важные в хирургическом отношении элементы, например, в лопаточно-ключичном треугольнике - подключичная артерия и плечевое сплетение, в нижнем отделе грудино-ключично-сосцевидной области - общая сонная артерия, блуждающий нерв и внутренняя яремная вена, здесь же находится шейная часть грудного протока, в сонном треугольнике - общая сонная артерия и ее бифуркация и т.д. Однако использование названных треугольников позволяет ориентироваться только в двухмерном (планиметрическом) пространстве, а хирургу необходимо четко представлять положение органа или сосуда в трехмерном пространстве. Этому способствует знание расположения фасций.

Фасции

Фасции шеи имеют сложное строение, различное происхождение и индивидуальную выраженность. С одной стороны, они окутывают мышцы, сосуды, нервы и органы шеи, образуя для них фасциальные мешки и влагалища, с другой – ограничивают клетчаточные пространства, препятствуя или способствуя распространению гнойно-воспалительных процессов в пределах шеи и в соседние области.

Существует несколько классификаций фасций шеи. Для хирургических целей наиболее удобно описание фасций шеи по В.Н.Шевкуненко, которое основано на генетическом подходе.

По своему происхождению все фасции делятся на три группы:

<!--[if!supportLists]-->1. <!--[endif]-->Фасции соединительно-тканного происхождения, образовавшиеся в результате уплотнения рыхлой соединительной ткани и клетчатки вокруг мышц, сосудов и нервов;

<!--[if!supportLists]-->2. <!--[endif]-->Фасции мышечного происхождения, образующиеся на месте редуцированных мышц или уплощенных и растянутых сухожилий (апоневрозы);

<!--[if!supportLists]-->3. <!--[endif]-->Фасции целомического происхождения, которые формируются из внутренней выстилки первичной зародышевой полости или из редуцирующихся листков первичных брыжеек.

В соответствии с такой классификацией В.Н.Шевкуненко различает на шее 5 фасций.

<!--[if!supportLists]-->1. <!--[endif]--> Поверхностная фасция шеи (fascia colli superficialis) имеет мышечное происхождение. Она образуется на месте редуцированной подкожной мышцы, которая хорошо развита у многих млекопитающих. Эта фасция обнаруживается во всех отделах шеи. На передней поверхности шеи эта фасция может расслаиваться скоплениями жировой ткани на несколько пластинок, особенно при наличии так называемого двойного и тройного подбородка у тучных людей. В переднебоковых отделах поверхностная фасция образует футляр для подкожной мышцы. В заднем отделе шеи от поверхностной фасции к коже тянутся многочисленные соединительно-тканные перемычки, разделяющие подкожную жировую ткань на многочисленные ячейки. В связи с таким особенностями строения подкожно-жирового слоя развитие в этой зоне карбункулов (иногда) сопровождается обширным некрозом клетчатки, достигающим фасциальных футляров мышц. Фасция является частью общей поверхностной (подкожной) фасции тела и переходит без перерыва с шеи на соседние области.

<!--[if!supportLists]-->2. <!--[endif]--> Поверхностный листок собственной фасции шеи (laminasuperficialisfasciae colli propriae) охватывает всю шею, покрывает мышцы выше и ниже подъязычной кости, слюнные железы, сосуды и нервы. Вверху прикрепляется к верхней выйной линии, сосцевидному отростку височной кости, углу и нижнему краю нижней челюсти и переходит на лице в околоушно-жевательную фасцию. Внизу фасция прикрепляется к переднему краю рукоятки грудины и ключице. Спереди, по средней линии, поверхностный фасциальный листок срастается с глубоким листком собственной фасции шеи, образуя так называемую белую линию шеи. Поверхностный листок на каждой половине шеи идет от белой линии назад к остистым отросткам шейных позвонков. Раздваиваясь, он образует отдельные фасциальные влагалища для грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц и капсулу (влагалище) поднижнечелюстной слюнной железы. Фасция шеи имеет соединительно-тканное происхождение, так как рыхлая соединительная ткань уплотняется в процессе развития вокруг мощных грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидных мышц, находящихся в постоянном тонусе. Отходящие во фронтальном направлении отроги второй фасции прикрепляются к поперечным отросткам шейных позвонков и анатомически делят шею на два отдела - передний и задний. Это имеет важное практическое значение: благодаря наличию плотной фасциальной пластинки гнойные процессы развиваются изолированно либо только в переднем, либо только в заднем отделах шеи.

<!--[if!supportLists]-->3. <!--[endif]--> Глубокий листок собственной фасции шеи (lamina profunda fasciae colli propriae) имеет мышечное происхождение. Фасция развивается на месте мышцы, которая у некоторых животных находится между подъязычной костью, яремной вырезкой грудины и ключицами (m. cleidohyoideus). В процессе редукции эта мышца превратилась в тонкую, но плотную соединительнотканную пластинку, натянутую между подъязычной костью и ключицами. Фасция выражена только в среднем отделе шеи, где она в виде трапеции натянута между подъязычной костью вверху, задним краем рукоятки грудины и ключицами внизу, с боков ограничена лопаточно-подъязычными мышцами и прикрывает только лопаточно-трахеальный, лопаточно-ключичный треугольники и нижний отдел грудино-ключично-сосцевидной области. Листок образует фасциальные влагалища для мышц, лежащих ниже подъязычной кости, и объединяет эти мышцы в соединительнотканно-мышечную пластинку, является для них как бы апоневрозом (aponeurosisomoclavicularis) (шейный парус), который натягивается при сокращении лопаточно-подъязычных мышц и способствует венозному оттоку по проходящим сквозь него и срастающимся с ним шейным венам.

<!--[if!supportLists]-->4. <!--[endif]--> Внутренняя шейная фасция (fascia endocervicalis) имеет целомическое происхождение, облегает шейные внутренние органы (глотку, гортань, трахею, щитовидную железу, пищевод, сосуды). Состоит из двух листков: висцерального, который, охватывая каждый из органов, образует для них капсулу, и париетального, который охватывает все органы в совокупности и образует влагалище для сосудисто-нервного пучка шеи. Фасция, окружая органы шеи, не выходит топографически за пределы срединного треугольника шеи и области грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В вертикальном направлении она продолжается кверху до основания черепа (по стенкам глотки), а книзу спускается вдоль трахеи и пищевода в грудную полость, где ее аналогом является внутригрудная фасция. Отсюда следует важный практический вывод о возможности распространения (образования затека) гнойного процесса из клетчаточных пространств шеи в клетчатку переднего и заднего средостений и развития переднего или заднего медиастинитов.

<!--[if!supportLists]-->5. <!--[endif]--> Предпозвоночная фасция (fasciaprevertebralis) имеет соединительнотканное происхождение и представляет собой уплотнение рыхлой соединительной ткани вокруг длинных мышц шеи. Фасция покрывает спереди предпозвоночные и лестничные мышцы и, срастаясь с поперечными отростками позвонков, образует для названных мышц влагалища. Вверху предпозвоночная фасция начинается от основания черепа позади глотки, спускается вниз через шею и уходит в заднее средостение. Продолжаясь в латеральном направлении, фасция образует футляр (фасциальное влагалище) для плечевого сплетения с подключичными артерией и веной и достигает краев трапециевидных мышц.

Согласно Парижской анатомической номенклатуре все фасции шеи объединяются под названием fascia cervicalis, которая делится на три пластинки:

1. Поверхностная пластинка (lamina superficialis) соответствует 2-й фасции по В.Н.Шевкуненко.

2. Предтрахеальная пластинка (lamina pretrachealis) мышцы и другие образования впереди трахеи и соответствует 3-й фасции по В.Н.Шевкуненко.

3. Предпозвоночная пластинка (lamina prevertebralis) соответствует 5-й фасции по В.Н.Шевкуненко.

В лобно-теменно-затылочной области рыхлая соединительная ткань образует подапоневротическое пространство, заключенное между сухожильным шлемом и надкостницей костей свода черепа и простирающееся от надбровных дуг до верхней выйной линии, а также поднадкостничные пространства между костями свода черепа и их надкостницей, ограниченные швами, — место срастания надкостницы с костью.
В височной области имеется три клетчаточные щели: 1) надскуловое межапоневро-тическое пространство, ограниченное двумя листками височной фасции и скуловой дугой; 2) подапоневротическое пространство между наружной поверхностью височной мышцы и височной фасцией; 3) глубокое височное пространство, отделяющее глубокую поверхность мышцы от надкостницы.
В боковой области лица фасция околоушной железы ограничивает одноименное пространство, где, помимо слюнной железы, находятся крупные сосуды, нервы, лимфатические узлы и значительное количество рыхлой клетчатки, которая сообщается с окологлоточной клетчаткой и с клетчаткой на медиальной поверхности нижней челюсти (в подвисочной ямке).
Передний отдел подвисочной ямки занимает жировой комок щеки, прилежащий к передним краям жевательной и височной мышц и отдающий отростки в подапоневротическое пространство височной области, в крыловидно-небную ямку и в крыловидно-нижнечелюстное пространство. Последнее находится в заднем отделе подвисочной ямки и ограничено сверху латеральной крыловидной мышцей, медиально-медиальной крыловидной мышцей и лате-рально-ветвью нижней челюсти. Кверху оно продолжается в височно-крыловидное и межкрыловидное пространства. Височно-крыловидное пространство залегает между латеральной крыловидной и височной мышцами. Кверху оно продолжается в глубокое височное пространство. Межкрыловидное пространство залегает на медиальной поверхности латеральной крыловидной мышцы

Граница между головой и шеей условно проводится по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии (Linia nuchaesuperior), наружному затылочному бугру (protuberantio occipitalis extern) и симметрично проводится на противоположной стороне.
Различают мозговой и лицевой отделы головы, граница между которыми проводится по верхнему краю глазницы, по скуловой кости, скуловой дуге к наружному слуховому проходу. Все, что расположено книзу и кпереди от этой линии – лицевой отдел, а части черепа, расположенные кзади от этой линии – мозговой отдел. Мозговой отдел состоит из свода и основания, в которых различают внутреннюю и наружную поверхности.
Граница между ними: верхняя выйная линия, основание сосцевидного отростка, задний и нижний край наружного слухового прохода, корень слухового отростка височной кости, подвисочный гребень клиновидной кости.
С эволюционной точки зрения череп является одной из совершенных анатомических структур, хорошо, надежно защищающих головной мозг от воздействий извне и обеспечивающих его стабилизацию при изменении положения тела. Этому способствует сравнительно лёгкая черепная коробка, состоящая из тонких плоских, но прочных костей свода и наличие мощного основания черепа. Устойчивой стабилизации мозга способствует также внутренняя конфигурация черепа (наличие черепных ямок и отрогов твёрдой мозговой оболочки) и ликворное давление и циркуляция.
За весь период роста ребёнка его голова увеличивается в 2 раза. У новорожденного длина головы составляет ¼ роста, у двухлетнего – 1/5, у шестилетнего – 1/6, а у взрослого – 1/8 часть роста. Обащает на себя внимание также значительное преобладание у детей мозгового отдела черепа над лицевым. К этому следует добавить, что и структура самой кости ещё иная, чем у взрослого человека. Она имеет костно-фиброзную основу, лишена стекловидной пластинки, развивающейся только к трёхлетнему возрасту.

Строение мягких тканей свода черепа имеет ряд особенностей, имеющих практическое значение.
1. Прежде всего надо отметить наличие трех слоев клетчатки. Здесь помимо подкожной клетчатки выделяется подапоневротический и поднадкостничный слои клетчатки.
2. Между апоневрозом, связывающим в лобно-теменно- затылочной области лобную и затылочную мышцы, и кожей соединительнотканные перемычки, плотно соединяющие кожу с апоневрозом. Поэтому кожу головы как правило нельзя взять в складку.
В этом слое клетчатки расположены многочисленные сосуды и нервы, имеющие в общем радиальное направление к темени, как к центру.
3. Различают три группы сосудов и нервов свода черепа:
переднюю (a.a. frontalis, supraorbifalis), боковую (a. temporalis superficialis, и. Auriculo temporalis) и заднюю (a. a. auricularis posterior; occipitalis, auricularis posterior).
4. Особенностью сосудов свода черепа является то, что они, многократно анастомозируя друг с другом, формируют выраженную сеть артериального и венозного характера.
5. Сосуда подкожного слоя тканей свода прочно связаны с соединительнотканными перемычками, вследствии чего они зияют при повреждении и поэтому отмечается обильное кровотечение.
6. Сухожильный шлем прочно соединен с кожей, а с надкостницей рыхло создаются предпосылки для формирования так называемых скальпированных ран головы, когда ткани отслаиваются на большем или меньшем протяжении чаще по слою подапоневротической клетчатки. Скальпированные раны относятся к числу тяжелых повреждений, однако при своевременной помощи они хорошо заживают, что объясняется прежде всего обильным кровоснабжением покровов черепа. Уместно отметить, что соединительнотканные перемычки между кожей и апоневротическим шлемом у детей раннего периода развиты слабо, поэтому сухожильный шлем относительно легко отделяется от кожи и кожа свода у маленьких детей берётся в складку.
7. На голове можно выделить три вида венозных сосудов, расположенных по сути в три этажа: вены покровов, внутрикостные вены (v.v. diploe et emissaria) и внутричерепная венозная система, представленная синусами твердой мозговой оболочки. Важно знать, что вены всех трёх этажей связаны друг с другом посредством особых венозных сосудов - венозных выпускников (emissaria). Наиболее выраженным и постоянным из них является выпускник, расположенный у основания сосцевидного отростка (emissaria mastoidea).
8. Кости свода черепа состоят из наружной и внутренней компактных пластинок и губчатым слоем между ними (diploe). Внутреннюю компактную пластинку принято называть у взрослых стекловидной (lanina vitrea).При травмах черепа у взрослых часто повреждается значительно сильнее и на большем протяжении, чем наружняя.Нередко при сохранении целой наружной костной пластинки, внутренняя ломается на мелкие острые фрагменты, ранящие другие мягкие ткани. Опыты свидетельствуют, что прочность обоих контактных слоёв костей свода черепа одинакова. Дело оказалось в том, что кость более устойчива к сжатию, чем к растяжению, а внутренний компактный слой при воздействии извне испытывает растяжение и поэтому ломается легче, чем наружный, испытывающий в момент нанесения травмы сжатие. В этой связи большой практический интерес представляют этапы формирования черепа. У детей до периода от 0,5 до 2-х лет череп состоит из тонких костей, соединенных между собой фиброзно-хрящевыми межкостными швами, чем и объясняется податливость детского черепа и редкость образования переломов при травме, т.к. кость в этом возрасте скорее изгибается, но не

ломается. Этому способствует также меньшее содержание в костной ткани минеральных солей, а также наличие переднего родничка – места соединения венечного, сагиттального и метапического швов.
9. К внутренней поверхности костей черепа, лишенной надкостницы, прилегает твердая мозговая оболочка (dura mater). На своде она связана с костями рыхло и формирует щелевидное пространство между lamina vitrea и dura mater - эпидуральное пространство. На основании, особенно в области швов, костных гребешков и углублений dura mater прочно соединена с костями. При этом у детей до 2 лет эта связь более прочная. Соответственно срединной линии свода черепа располагается верхний серповидный отросток твёрдой мозговой оболочки (procesus falciformis superior) отделяющий полушария мозга. Он тянется в сагитальном направлении от crista galli до protuberantia occipit int и на всем протяжении содержит венозную пазуху (Sinus saggitalis superior). Синус примыкает к своду черепа изнутри. Венозные синусы у детей развиты хорошо, имеют относительно большие размеры. Практический интерес предсталяет отношение большого родничка и верхнего сагитального синуса, где иногда производится венозная пункция. Ткани покровов черепа здесь очень тонкие, количество венозных притоков невелико. Иглу направляют кзади, к расширеню синуса.
Нижний сагитальный синус развит слабее, иногда может отсутствовать. S – образный синус, прямой затылочный, поперечный и кавернозный. Синусы твёрдой мозговой оболочки принимают кровь, оттекающую от головного мозга и, частично, от свода и стенок. Отток крови из них происходит во внутреннюю яремную вену (v.jugularis interna).
Кровоснабжение твёрдой мозговой оболочки осуществляется в основном ветвями средней артерии твёрдой мозговой оболочки (a. Meningia media), являющейся ветвью a maxilloris.
Для проекции борозд, извилин и сосудов головного мозга в нейрохирургии широко используются схемы черепно-мозговой топографии, но расположение борозд и извилин, а также артерий твёрдой мозговой оболочки на покровы черепа в детском возрасте значительно отличаетсмя от их расположения у взрослых. Поэтому схемы черепно-мозговой топоргафии в практике детской хирургии неприемлемы (треугольник Шипо, схема Кренлейна-Брюсова и др.). Следовательно детскому хирургу для определения ориентации лучше пользоваться не схемой Кренлейна, а межкостными швами. Так проекция основного ствола a.meningla media определяется сразу выше середины скуловой дуги.
У ребёнка сосцевидный отросток выражен слабо и до 2-х лет почти не имеет ячеек. Лишь начиная с 7-летнего возраста отросток приобретает свойственное ему выраженное ячеистое строение. Но самая большая ячейка – antrum mastoideum – имеется уже в раннем детстве. В этой связи следует отметить особенности строения придаточных пазух носа.
У новорожденных отсутствует лобная и основная пазухи. Они начинают формироваться с развитием костной ткани ко 2-3 годам жизни, а верхнечелюстная (гайморова) пазуха хоть и существует у новорожденного, но выражена слабо и дно её лежит выше дна полости носа.
Большое практическое значение для хирурга имеет знание фасций и клетчаточных пространств головы, знание путей распространения гнойно-воспалительных процессов. В области головы принято выделять три вида фасций: поверхностную, собственную и висцеральную.
1. Поверхностная фасция в области свода черепа покрывает лобную и затылочную мышцы и сливается с сухожильным шлемом лобно-теменно-затылочной области. В височной области поверхностная фасция резко истончается и теряется выше скуловой дуги в подкожной клетчатке. На уровне верхней височной линии от внутренней поверхности сухожильного шлема к надкостнице ещё идут соединительнотканные перегородки, а ниже они утрачены. На лице поверхностная фасция выражена слабо вообще, хотя у взрослых она формирует фасциальные влагалища для мимических мышц, а книзу она переходит в поверхностную фасцию шеи. У детей слабая выраженность поверхностной фасции лица обусловлена ещё и тем, что у них ещё слабо выражены и сами мимические мышцы, их двигательная активность и мимика.
2. Собственная фасция. Её особенностью является прикрепление к костным выступам черепа, благодаря чему и происходит формирование костнофиброзных вместилищ для сосудов, нервов и мышц. Части собственной фасции головы, соответственно областям головы носят такое же название.
1) Так в височной области собственная фасция носит название височной. Вверху она прикрепляется к верхней височной линии, сливаясь с надкостницей. По направлению вниз она расщепляется на 2 листка, один из которых прикрепляется к наружной, второй - к внутренней поверхности скуловой дуги. В результате этого в височной области формируется, как и в лобно-теменно-затылочной области, 3 слоя клетчатки – подкожная, межфасциальная и подфасциальная. Височная фасция (снаружи) и височная кость (снутри) формирует замкнутое сверху и сбоков костно-фасциальное ложе, в котором расположены височная мышца с проходящими в её толще глубокими сосудами и нервами области (fascia temporalia profinda, n. temporalis). Это вместилище cнизу не замкнуто. Выше скуловой дуги между листками фасции расположено четвертое клетчаточное пространство области, не имеющее практического значения.
2) От скуловой кости вниз отходит участок собственной фасции, который носит название околоушно-жевательной фасции, покрывающей снаружи glandula parotis и m. Masseter. Отсюда и происходит её название – fascia parotideo- masseter. Внизу она прикрепляется к нижнему краю нижней челюсти. Отроги фасции, охватывая околоушную слюнную железу почти со всех сторон, образуют для железы плотную

фасциальную капсулу, особенно снизу. Околоушно-жевательная фасция кпереди переходит в фасциальный листок, покрывающий жировой комок щеки (Bichat).
3) Глубокий листок собственной фасции покрывает изнутри m.pterugoideus internae и m. pterugoideus externae промежуток между ними. Этот отдел собственной фасции получил название межкрыловидной фасции – fascia interpterugoideus. Она берет начало от основания черепа, от места отхождения крыловидных мышц и доходит до внутренней поверхности нижней челюсти, представляя собой участок фасции, пронизанный многочисленными сосудами и нервами.
4) К собственной фасции головы может быть отнесена и предпозвоночная фасция – fascia prae vertebralis, покрывающая расположенные впереди позвонков длинные мышцы головы и шеи и лестничные мышцы. Обычно она рассматривается при изучении топографии шеи.
3. Висцеральная фасция покрывает снаружи глотку и носит название окологлоточной фасции. Внизу она переходит в околопищеводную фасцию. От задне-боковых отделов окологлоточной фасции и предпозвоночной фасции отходят 2 отрога, отделяющие клетчатку, расположенную позади глотки от клетчатки, расположенной сбоку глотки. От шиловидного отростка и трёх мышц, берущих от него начало (m.m.stiloglossue, stilopharingeus, stilohyoideus) к заднебоковому отделу глотки отходит фасциальный отрог под названием диафрагмы шиловидного отростка (шилодиафрагма). Указанные отроги способствуют фиксации глотки.

Клетчаточные пространства головы
1. В лобно-теменно-затылочной области практически имеется три клетчаточных слоя – подкожный, подапоневротический и поднадкостичный. Подапоневротический слой клетчатки заполнен небольшим количеством клетчатки, в пределах которого может распространиться гематома при ранениях покровов свода или флегмона. Для дренирования этих флегмон делают разрезы с учётом хода сосудов и нервов у основания сухожильного шлема.
2. В височной области клетчаточное пространство состоит из двух щелевидных промежутков:
а) поверхностная височная щель – между наружной поверхностью m.temporalis и височной фасцией. Эта клетчаточная щель между височной мышцей и скуловой дугой сообщается с жевательным пространством.
б) глубокая клеточная щель – между внутренней поверхностью m.temporalis и костью. Снизу эта щель не замкнута и сообщается с крыловидно-челюстной щелью жевательного пространства и подвисочной ямкой.
Обе щели височного клетчаточного пространства содержат небольшое количество клетчатки, которая соединяется с жировым комком щеки.
Глубокие височные сосуды и нервы.
При флегмонах височной области разрезы проводят так же в радиарном направлении с учётом хода сосудов и нервов, а также хода мышечных пучков. Флегмоны поверхностной и глубокой щелей височного клетчаточного пространства вскрывают двумя разрезами. Один располагают ближе к глазнице, т.е. в передней части области и проводится от скуловой дуги вверх и кпереди, второй – также от скуловой дуги вверх, но ближе к уху.
На лице выделяют 7 клетчаточных пространств.
I. Жевательное клетчаточное пространство заключает в себе ткани у ветви нижней челюсти, жевательную и крыловидные мышцы, многочисленные сосуды и нервы (a.maxillaris с её ветвями – a.meningea media, alveolaris superior et interior, temporalis profunda, n.n.lingualis, alveclauis inter), окруженные крыловидным венозным сплетением (plexus venosis pterygoideus).
Наиболее частой причиной воспаления клетчатки этого пространства является заболевание зубов, особенно зуба «мудрости».
В зависимости от того, куда распространяется гнойно-воспалительный процесс, по наружной или внутренней поверхности челюсти, поражаются разные клетчаточные щели жевательного клетчаточные пространства. Так, если гной проник на наружную поверхность нижней челюсти, то процесс распространяется на тонкий слой клетчатки между внутренней поверхностью жевательной мышцы и наружной поверхностью нижней челюсти. Эта щель называется жевательно-челюстной и вверху соединяется с поверхностной, подфасциальной щелью височного клетчаточного пространства.
Если гнойный процесс проникает на внутреннюю поверхность нижней челюсти, то флегмона может распространиться на крыловидно-челюстную щель жевательного клетчаточные пространства, т.е. между крыловидными мышцами и внутренней поверхностью ветви нижней челюсти. Вверху эта щель может достигнуть глубокого слоя (глубокой щели) височного клетчаточного пространства.
При воспалениях, связанных с заболеванием задних коренных зубов верхней челюсти, гной распространяется назад, захватывая клетчатку жевательного пространства и чаще всего - межкрыловидной клетчаточной щели.
Флегмона внутреннего отдела жевательного клетчаточного пространства, расположенные между костью и межкрыловидной фасцией опасны тем, что могут осложняться тромбофлебитом крыловидного венозного сплетения (plexus venosus pteryyodeus). Отсюда в силу венозных связей тромбофлебит может распространиться на вены глазницы и на кавернозный синус твердой мозговой оболочки.
При флегмонах жевательно-челюстной щели жевательного клетчаточного пространства производят горизонтальный разрез над жевательной мышцей на уровне основания мочки уха. После рассечения поверхностных слоев, пересекаются в поперечном направлении жевательная мышца и дренируют щель.
При флегмоне крыловидно-челюстной щели жевательного клетчаточного пространства разрез производится на 1- 1,5 см ниже края нижней челюсти, начиная от угла вперёд на 4-6 см. После рассечения кожи, подкожной клетчатки с поверхностной фасцией пальцем или инструментом проходят по внутренней поверхности ветви нижней челюсти до

места скопления гноя и дренируют пространство.
Три клетчатоточных пространства расположены в окружности глотки.
2. Заглоточное клетчатоточное пространство расположено позади глотки. Оно отграничено сзади предпозвоночной фасцией, а спереди – окологлоточной фасцией, с боку – фасциальными отрогами. Содержимое – небольшое количество клетчатки и единичные лимфатические узлы. Воспалительные процессы в нём в виде заглоточных абсцессов возникают у детей как осложнение ангин. Вскрывают заглоточный абсцесс чрез ротовым способом вертикальным рассечением задней стенки глотки. Если абсцесс не был своевременно вскрыт, то гной может распространиться вниз по задней поверхности пищевода в ретровисцеральное клетчаточное пространство шеи или даже в клетчатку заднего средостения.
3. Окологлоточное клетчаточное пространство расположено сбоку от глотки. Снаружи оно ограничено межкрыловидной фасцией, за шилодиафрагмой, и, частично, капсулой околоушной слюнной железы. Содержимое – клетчатка, лимфатические сосуды и узлы, сосуды и нервы. Воспаление в нём чаще всего возникает как осложнение ангин. Внизу окологлоточное пространство переходит в клетчаточное пространство дна полости рта.
Для вскрытия окологлоточных флегмон разрез проводятся на 1 см ниже края нижней челюсти. После кожи рассекают I и II фасции шеи, пальцем проникают в щель между язычно-подъязычной и подъязычно-подбородочной мышцами и направляют палец вверх и назад к окологлоточному клетчаточному пространству. Его дренируют.
4. От задне-боковой поверхности глотки отходят два фасциальных отрога к предпозвоночной фасции (отграничивает сбоку заглоточное клетчаточное пространство), к шиловидному отростку и отходящим от него мышцам пучка Риолана (). Оба эти отрога ограничивают так называемое задиафрагмальное клетчаточное пространство, содержащее клетчатку, окружающую лимфатические узлы. В этом клетчаточном пространстве редко возникают флегмоны, но возникнув они могут переходить в пространство главного сосудисто-нервного пучка шеи.
5. Клетчаточное пространство околоушной слюнной железы отграничено плотной капсулой этой железы, формирующейся за счет околоушно-жевательной фасции и её отрогов. Содержимое пространства - околоушная слюнная железа, конечные ветви наружной сонной артерии, начальные ветви лицевой вены, лицевой нерв, лимфатические узлы. Капсула железы имеет два слабых участка. Один из них в месте прилегания к наружному слуховому проходу, чем и объясняется возможность осложнения - гноетечение из наружного слухового прохода при паротитах. Второй в том месте, где железа близко подходит к боковой стенке глотки своим глоточным отростком, не покрытым фасциальной капсулой, чем и объясняется возможность перехода воспалительного процесса на окологлоточное клетчаточное пространство с развитием окологлоточной флегмоны.
Разрезы при гнойных паротитах (они нередко бывают как осложнение острых инфекционных заболеваний –сыпной тиф и т.п.) проводятся с учётом хода лицевого нерва, его топографии. При локализации гнойника в поверхностных участках железы разрез проводится горизонтально на уровне мочки уха. После рассечения кожи в ткань железы проникают тупо (пальцем), чтобы не повредить расположенные в ней образования. При локализации гнойника в глоточном отростке железы разрез проводится на 1 см сзади от ветви нижней челюсти, от мочки уха вниз на 3-4 см. После рассечения кожи в ткань железы проходят пальцем, нащупывают кончик шиловидного отростка и кпереди от него проникают в глоточный отросток железы, а при необходимости – в окологлоточное клетчаточное пространство.
6. Жировой комок щеки отграничен отрогом околоушно-жевательной фасции. Сзади и сверху он даёт отроги, проникающие в глубокую и поверхностную щели височной области. По ходу этих отрогов гнойно-воспалительный процесс может распространиться в жировой комок щеки. При абсцессе жирового комка щеки над местом зыбления делается горизонтальный разрез вне проекции ветвей лицевого нерва и протока околоушной слюнной железы.
7. Клетчаточное пространство дна полости рта ограничено сверху слизистой полости рта, сбоку и спереди – внутренней поверхностью тела нижней челюсти, снизу – диафрагмой рта (- челюстно-подъязычная мышца). Сзади между язычно-подъязычной и подъязычно-подбородочной мышцами клетчаточное пространство дна полости рта соединяется с клетчаточным пространством поднижнечелюстного треугольника шеи. Это пространство содержит выводные протоки поднижнечелюстных слюнных желез, подъязычные слюнные железы, сосуды, () мышцы языка и окружающую их клетчатку.
Флегмоны дна полости рта часто возникают как осложнения воспалительных процессов нижних зубов, воспалительных заболеваний слюнных желез, при переходе гнойно-воспалительного процесса из окологлоточного клетчаточного пространства. Флегмоны же дна полости рта, легко переходит в подчелюстную флегмону.
При локализации флегмоны дна полости рта в подбородочном (срединном) отделе клетчаточного пространства дна полости рта производится сагиттальный разрез от внутренней поверхности подбородка кзади, по направлению к подъязычной кости. Рассекается диафрагма рта и, не повредив ни одного сосуда или нерва, входят в среднюю часть клетчатки дна полости рта. Однако чаще флегмоны локализуются в боковых отделах клетчаточного пространства. В этих случаях производят разрез на 1-1,5 см ниже края нижней челюсти. После рассечения покрова, подкожной мышцы с её фасциальной капсулой и

капсулы подчелюстной слюнной железы пальцем проходят по её выводному протоку между мышцами дна рта и проникают в клетчаточное пространство с целью дренирования.
Источники информации:
1. Лубоцкий Д.Н. Основы топографической анатомии, М.,1953.
2. Исаков Ю.Ф. Оперативной хирургии с топографической анатомией
детского возраста, М., 1977.
3. Маргорин Е.М. Топографо- анатомические особенности
новорожденного. Л., 1977.
4. Кованов В.В., Хирургическая анатомия фасций и клеточных
Аникина Т.И. пространств человека, М., 1967

Дата добавления: 2015-07-11