Ангиостронгилез

Определение. Ангиостронгилез — зоонозный природно-антропоургический биогельминтоз, вызываемый круглым гельминтом Angiostrongylus costaricensis, характеризуется абдоминальным синдромом, лихорадкой и эозинофилией.

Этиология. Angiostrongylus costaricensis — нематода длиной 20–33 мм, облигатный паразит крыс и других грызунов, которые являются естественными окончательными хозяевами. Промежуточные хозяева — пресноводные и наземные моллюски (Vaginalus plebeius). Резервуарными хозяевами могут быть креветки и крабы, пребывание в организме которых необязательно для завершения развития гельминта.

Эпидемиология. Angiostrongylus costaricensis распространен в странах Центральной и Южной Америки (Куба, Пуэрто-Рико, Бразилия), Юго-Восточной Азии (Вьетнам, Таиланд, Малайзия, Индонезия, Китай, Япония, Филиппины), в Тихоокеанском регионе (Австралия), Африке (о. Мадагаскар), на Ближнем Востоке (Египет).

Человек заражается либо при употреблении в пищу термически необработанных моллюсков, содержащих личинки паразитов, либо случайно, при проглатывании слизней (улиток без наружной раковины) с салатом и другими овощами. Естественная восприимчивость людей высокая. Человек — факультативный хозяин паразита, эпидемиологической опасности не представляет.

Патогенез. Достигнув ЖКТ, инвазионные личинки развиваются во взрослых гельминтов, которые локализуются в толстом кишечнике, мезентериальных артериях, брыжеечных лимфатических узлах. Половозрелые самки выделяют яйца, которые застревают в стенке кишечника в районе илеоцекального угла, включая аппендикс. В некоторых случаях гельминты и яйца попадают в печень. Взрослые гельминты и яйца способствуют развитию тромбозов сосудов и гранулематозных реакций с эозинофильной инфильтрацией кишечной стенки.

Клиника. Инкубационный период обычно составляет 1–4 нед. Заболевание характеризуется болью в животе с приступами аппендикулярной колики, лихорадкой (до 38–39 °С), сохраняющейся до 4 нед., снижением аппетита, эозинофилией. У ряда пациентов появляется рвота и понос.

Диагностика. Лабораторная диагностика проводится путем гистологических исследований и обнаружения яиц, личинок и гельминтов в тканях. Применяются серологические методы (ИФА).

Лечение. Этиотропная терапия представляет трудности. Имеется небольшое число сведений об эффективности мебендазола в однократной дозе 0,5 г.

Профилактика. Выявление и лечение больных. Соблюдение правил личной гигиены, тщательная обработка овощей, салата. Тщательная термическая обработка моллюсков, креветок, крабов при употреблении их в пищу. Улучшение санитарного состояния населенных пунктов, проведение дератизационных мероприятий. Санитарно-просветительная работа.

Аскаридоз

Определение. Аскаридоз — антропонозный геогельминтоз, вызываемый круглым гельминтом Ascaris lumbricoides, характеризуется аллергическим синдромом в ранней фазе заболевания и нарушением функций ЖКТ — в поздней.

Этиология. Ascaris lumbricoides (аскарида человеческая) относится к раздельнополым нематодам. Длина самки от 20 до 45 см, самца — от 12 до 25 см, толщина примерно одинакова — 3–7 мм. Размер яиц 0,05–0,106´0,4–0,05 мм.

Эпидемиология. Аскаридоз является наиболее частым гельминтозом, распространенным по всему земному шару. В странах с сухим климатом встречается редко, отсутствует за Полярным кругом. В тропических странах поражено более 50 % населения. Считается, что в мире более 1 млрд человек заражены аскаридозом.

Резервуаром и единственным источником возбудителя является инфицированный человек. Механизм передачи возбудителя — фекально-оральный, пути передачи — пищевой, водный, бытовой. Заражение происходит при проглатывании зрелых яиц. Эпидемиологическое значение имеют преимущественно овощи, на поверхности которых имеются частички почвы. Половозрелые аскариды обычно паразитируют в тонком кишечнике человека. Самка выделяет в сутки до 240 000 яиц, которые с фекалиями выводятся во внешнюю среду. При благоприятных условиях (температура 24–30 °C, влажность не менее 8 %, достаточный доступ кислорода) яйца в течение 12–15 дней дозревают до инвазионной стадии. Подвижная личинка, сформировавшаяся в яйце, совершает линьку и только после этого приобретает инвазионную способность. При более низких температурах и небольшой влажности сроки дозревания могут увеличиваться до нескольких месяцев и благодаря толстой, пятислойной оболочке инвазионные яйца сохраняются в почве до 7 лет. При температуре менее 12 °С развития не происходит, но жизнеспособность яиц и начавших развиваться личинок сохраняется, поэтому в некоторых районах процесс созревания может продолжаться не один, а два теплых сезона.

Патогенез, клиника. Патогенез аскаридоза различен в период миграции личинок в крови и через легкие и в период паразитирования половозрелой аскариды в тонком отделе кишечника. Перорально с недостаточно промытыми овощами и фруктами, водой созревшие яйца (содержащие личинку) попадают в кишечник человека, где под воздействием продуцируемых ими же ферментов (эстераза, хитиназа) оболочка яйца разрушается, личинка второй стадии в течение нескольких часов высвобождается. Эти личинки совершают миграцию, проникая через слизистую оболочку кишечника в кровяное русло. С током крови они попадают в печень, затем в правую часть сердца и через легочную артерию — в капилляры легких. Поврежденные капилляры лопаются, и личинки второй стадии выходят в просвет альвеол, где проходят стадии третьей и четвертой линек. Личинки четвертой стадии с помощью движения ресничек мерцательного эпителия попадают в бронхиолы, бронхи, трахею, гортань и, наконец, в ротовую полость, откуда вместе со слюной заглатываются и снова достигают тонкого кишечника. Здесь они достигают половой зрелости, совершая пятую линьку.

Продолжительность миграции личинок составляет 14–16 дней. Общая продолжительность паразитирования аскарид в организме человека не превышает 9–12 мес. Основой миграционной фазы является сенсибилизация организма человека продуктами обмена живых личинок, особенно в периоды их линек, и продуктами распада погибших. Это проявляется как местными, так и общими аллергическими реакциями (кожные высыпания, ангионевротический отек, эозинофильные инфильтраты в легких (летучие инфильтраты Леффлера), пневмонии, гранулематозный гепатит, гиперэозинофилия крови, нарастание уровня IgE).

Патогенное воздействие половозрелых аскарид, паразитирующих в кишечнике, характеризуется совершенно иной картиной. В кишечную фазу аллергический фактор выражен менее, а повреждающий механизм связан с механическим воздействием половозрелых особей аскарид и интоксикацией продуктами их жизнедеятельности. Взрослые паразиты травмируют стенку тонкого кишечника вплоть до перфорации. Под воздействием многих факторов (острая пища, лихорадка, лекарства) аскариды могут проникать в выводные протоки печени, поджелудочной железы, дыхательные пути. Чаще всего они встречаются в больших желчных ходах и их разветвлениях, иногда заходя глубоко, в желчные ходы самой печени и даже проникая в ее ткань. Иногда вся печень оказывается густо нашпигованной паразитами. В случаях присоединения инфекции в желчном пузыре, желчных путях возникают воспалительные процессы, в частности холангит печени.

При массивной инвазии может наступать закупорка просвета кишечника клубком аскарид, в котором их насчитывают нередко десятки. Следует отметить, что при рентгенографиях никогда не наблюдается клубков аскарид, даже при множестве паразитов они располагаются параллельно и последовательно, вытянувшись вдоль кишечной стенки. Закупорка кишечника происходит в тех случаях, когда какие-то раздражения приводят аскарид в оживленное движение, в результате чего они спутываются и образуют клубок. В ряде случаев локализация аскарид может не иметь никакой связи с кишечником. Имеют место обнаружение аскарид в абсцессах в различных частях тела и немногочисленные случаи локализации аскарид в сердце. Это связано с миграцией личинок с кровяным током и заносом их в тот или иной орган и задержкой в нем. В таких случаях личинки, как правило, быстро погибают. Однако иногда, достигнув той или иной (обычно половозрелой) стадии развития, они могут послужить причиной образования абсцессов или явиться предметом случайной находки.

Аскариды в процессе своей жизнедеятельности могут приводить к дефициту многих витаминов (C, ретинол), проявляют антиметаболитную активность, иммуносупрессивное и мутагенное воздействие, оказывают неблагоприятное влияние на течение многих инфекционных заболеваний (шигеллез, сальмонеллез, дифтерия, вирусный гепатит, туберкулез).

Иммунитет к реинвазии сохраняется несколько месяцев.

Диагностика. Для специфической иммунологической диагностики аскаридоза используется реакция кольцепреципитации, РНГА, РА с кармином, реакция ускорения оседания эритроцитов в присутствии аскаридного антигена, ИФА. Диагноз кишечной стадии аскаридоза можно выставить после обнаружения в кале яиц аскарид. Применяются методы Фюллеборна, Калантарян, Красильникова и др. Отсутствие в кале яиц аскарид не исключает наличия заболевания (паразитирование одних самцов, молодых самок, еще не начавших выделение яиц или уже прекративших). В этих случаях используются биохимические методы определения в моче летучих жирных кислот (продукт обмена углеводов аскарид). С целью диагностики можно пробно назначить антигельминтные средства.

Лечение. В последнее время в лечении больных аскаридозом применяется пирантел, который вызывает нейромышечную блокаду у гельминтов и действует как на половозрелых, так и неполовозрелых особей обоего пола (табл. 2.9). Препарат практически не абсорбируется из ЖКТ. Побочные действия у пирантела выражены незначительно, хотя у ряда больных возможны диспептические явления, головная боль, головокружения, сонливость, сыпь.

Препарат противопоказан во время беременности. Повторное назначение пирантела снижает риск попадания жизнеспособных яиц гельминта во внешнюю среду.

Таблица 2.9. Этиотропная терапия при аскаридозе

Заболевание, возбудитель	Терапия выбора	Терапия резерва
Аскаридоз Круглый червь Ascaris lumbricoides	Альбендазол 400 мг внутрь однократно. Противопоказан при беременности, грудном вскармливании, детям до 2 лет. Мебендазол (вермокс) по 100 мг 2 раза в сутки внутрь, 3 дня. Противопоказан при беременности, грудном вскармливании, детям до 2 лет. Пирантел (антиминт) 10 мг/кг 1 раз, максимальная доза 1 г	При закупорке желчных протоков и кишечной непроходимости: Пиперазина цитрат (антепар) 75 мг/кг, максимальная доза 3,5 г в 1 прием, 2 дня. Во время лечения этим препаратом больной не должен получать хлорпромазин! При массивной инвазии: Левамизол 120 мг внутрь однократно (детям 2,5 мг/кг)

Не потерял актуальности в лечении больных аскаридозом пиперазин (пиперазина адипинат). Действие препарата сходно с таковым пирантела. Он также оказывает парализующее действие на нематод, нарушая функцию их нервно-мышечной системы. Препарат показан при обструкции аскаридами кишечника или желчных протоков. Лечение с использованием данного препарата не требует предварительной подготовки больных и специальной диеты. Слабительные средства назначают только при задержке стула после окончания курса лечения. Эффективность лечения составляет 70–90 %. Побочные действия при применении пиперазина отмечаются редко, хотя у больных с почечной недостаточностью возможны нейротоксические осложнения. Передозировка препарата вызывает тремор и мышечную слабость. Препарат противопоказан лицам с органическим поражением ЦНС.

Профилактика. Выявление и лечение больных. Строгое соблюдение правил личной гигиены, кипячение питьевой воды, тщательное мытье фруктов, ягод, овощей, огородной зелени. Организация и проведение санитарно-гельминтологического мониторинга в очагах инвазии. Предотвращение загрязнения окружающей среды испражнениями: санитарное благоустройство населенных пунктов, оборудование на их территории системы водоснабжения и канализации; для неканализованных клозетов устанавливаются непроницаемые выгреба, регулярно вычищаются выгребные ямы, обеззараживаются испражнения. Удобрение почвы возможно только компостированными фекалиями. Необходимо поддержание санитарно-гигиенического режима на объектах питания и водоснабжения, в детских учреждениях, проведение санитарно-просветительной работы. Возможно уничтожение механических переносчиков — мух, тараканов.

При пораженности населения аскаридозом более 10 % необходимы ежегодные обследования населения на аскаридоз, если пораженность составляет 40 % и более, рекомендуется проведение профилактического лечения всего населения данной местности (вермокс, декарис).

Дракункулез

Определение. Дракункулез — антропонозный биогельминтоз, вызываемый круглым гельминтом Dracunculus medinensis, с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, характеризуется преимущественным поражением кожи, подкожной клетчатки, мышц и суставов.

Этиология. Возбудитель — круглый гельминт Dracunculus medinensis, самка которого достигает в длину 32–120 см, самец — 12–30 см. Самки гельминта паразитируют в подкожной клетчатке и межмышечной соединительной ткани нижних конечностей человека, иногда — других частей тела. В коже образуется пузырь, который при соприкосновении с водой лопается, и из него выходит в воду до 3 млн личинок, где их заглатывают рачки. Дальнейшее развитие личинок происходит в организме промежуточных хозяев — веслоногих рачков циклопов в течение 4–5 дней при температуре 30 °С.

Эпидемиология. Заболевание распространено в тропических и субтропических районах Азии, Африки, Америки. Завершается глобальная программа ВОЗ по ликвидации дракункулеза.

Резервуаром и источником возбудителя является человек. Собаки, кошки, дикие хищники как окончательные хозяева гельминта эпидемиологического значения не имеют. Механизм передачи возбудителя — фекально-оральный, путь передачи — водный, фактор передачи — вода. Человек заражается при проглатывании с водой циклопов, инвазированных личинками нематод. Период заразительности источника (от момента разрыва кожного пузыря до полной эвакуации личинок из организма человека) составляет около 2–3 нед. Естественная восприимчивость людей высокая. Поражается преимущественно сельское население. Максимум инвазированных отмечается в засушливый период года в связи с понижением уровня воды в мелководных водоемах и, как следствие, увеличением плотности популяции промежуточных хозяев гельминта. В связи с этим увеличивается вероятность попадания Dracunculus medinensis в организм человека при питье воды из этих водоемов или купании в них.

Патогенез. В желудке человека циклопы погибают, освободившиеся из них личинки проникают через стенку желудка в брюшную полость, откуда по лимфатическим сосудам — в мягкие ткани конечностей. В среднем через год появляются половозрелые самки. Для дракункулеза характерно поражение кожи, подкожной клетчатки, мышц и суставов. Чаще всего поражаются нижние конечности, хотя паразит может локализоваться в любом месте подкожной клетчатки. Обычно паразитирует один экземпляр, реже их может быть несколько в различных частях тела.

Клиника. Инкубационный период около 12 мес. Болезнь достаточно часто начинается с эритемы или крапивницы, сопровождающейся зудом и лихорадкой. В дальнейшем развивается одышка, удушье, слабость, тошнота, рвота, понос. Эти симптомы, а также местный некроз тканей близ головного конца паразита связаны с всасыванием токсичных веществ, выделяемых паразитом после созревания, и сенсибилизацией организма. После прорыва кожного пузыря и отторжения из образовавшейся раны беловатой некротической массы под кожей виден проложенный самкой ход. Иногда паразит погибает до прободения кожных покровов и петрифицируется. В некоторых случаях такие паразиты обнаруживаются случайно при рентгенографии. Из осложнений возможен орхит, эпидидимит, синовит, артрит.

Диагностика. В лабораторной диагностике применяется РНИФ.

Лечение. При дракункулезе метод механической экстракции гельминта путем наматывания его выступающего конца на палочку или марлевый валик остается эффективным и в настоящее время. Процедуру следует проводить медленно (в течение 2–20 дней) и осторожно во избежание разрыва гельминта. После удаления гельминта необходимо применение мазевых повязок с антибиотиками. Параллельно с хирургическими методами лечения больным назначается метронидазол (табл. 2.10).

Таблица 2.10. Этиотропная терапия при дракункулезе

Заболевание, возбудитель	Терапия выбора	Терапия резерва
Дракункулез (ришта) Нематода Dracunculus medinensis	Хирургическое удаление выявленных гельминтов	Метронидазол 0,4 г внутрь, 10–20 дней

Профилактика. Выявление и лечение больных. Наложение повязки на риштозный пузырь с целью предотвратить обсеменение водоемов личинками гельминта. Контроль за водоснабжением; при употреблении воды из открытых водоемов необходимо использование фильтров для сепарации циклопов. Санитарно-просветительная работа.

Дата добавления: 2015-12-07