Свободная дерматомная кожная пластика.

Пластика полноценной кожей с наложением швов или лоскутами на питающей ножке - идеальный вариант, который, к сожалению, возможен у ограниченного числа больных (до 7%). Проблема же раннего закрытия зависит от обширности дефекта IV степени. Поэтому в подавляющем числе случаев вопрос состоит в определении показаний к свободной пересадке кожи.

При относительно ограниченных глубоких ожогах (до 10% п.т.) большинство авторов применяют цельные трансплантаты и используют лоскут- "сеть" (Атясов Н.И. с соавт., 1989), а при более обширной площади иссечения рекомендуется комбинация ауто- алло- или ксенотрансплантатов. Пластику на площади более 20% п.т. рекомендуется выполнять только в условиях хорошо оснащенных специализированных клиник.

Приживление пересаженных трансплантатов является основным критерием примененного способа лечения. На приживление кожных лоскутов в основном влияют местные факторы (Бигуняк В. с соавт., 1998, Бойко Л.И., 1988, Штутин А.А., 1998). Некоторые авторы по-прежнему продолжают считать, что прогнозированию приживления аутотрансплантатов может помочь изучение типа цитограмм из раневого отпечатка, или определение рН раневого отделяемого (Лагвилава М.Г., 1991). Однако универсальные критерии для определения исхода операции отсутствуют. При хирургической и даже химионекрэктомии не наблюдали аутоиммунного цитологического типа раны, который значительно чаще возникает при самопроизвольном отторжении некроза и является в причиной лизиса аутотрансплантатов кожи (Сарбанова К.С., 1986). И хотя сообщаемая в литературе частота лизиса аутолоскутов при первичной аутопластике составляет 10-30%, считается, что при правильном выборе методики лечения можно достичь почти полного приживления аутотрансплантатов. Контролем за приживлением в основном остается клиническое визуальное наблюдение, а также чрезкожное определение рО2 и рСО2, в том числе и для сложно-составных лоскутов [21,26,101].

Кожную аутопластику как первичную, так и отсроченную, при необширных ожогах рекомендуют осуществлять в первые 48 часов после ожога. Это мнение основано на том, что само иссечение без аутодермопластики не обладает терапевтическим действием [63]. При обширных ожоговых ранах (более 10% п.т.) одни предпочитают иссечение на 3-5 день с одномоментной или отсроченной пластикой лоскутом-"сетью" (Мензул В.А. с соавт.,1996, Koller J. et al., 1994), а другие (Филимонов А.А. с соавт., 1995) ждут развития грануляций. У больных с обширными ожогами остро стоит проблема временного закрытия раны. С этой целью применяются как биологические, так и синтетические субстраты. Чаще всего, и с успехом, используется ксенокожа, алло- и брефокожа, а также амниотическая оболочка, обладающие свойством подавлять инфекцию [12,37,69,82]. Используют покрытие, состоящее из взвеси эпителиальных клеток больного, двухслойные мембраны бычьего или человеческого коллагена [82,104].

К смешанным многослойным современным покрытиям относится двухслойная повязка, нижний слой которой представлен лиофилизированной ксенокожей, а верхний - полиуретановым покрытием (Novik C.E.,1996). Применяется полимерное гидрогелевое покрытие "Инерпан", средство "Biobran" и "Kaltostat". При сравнительной оценке условий течения раневого процесса после некрэктомии все перечисленные традиционные покрытия не предупреждают, по мнению ряда авторов, развития участков вторичного и третичного некроза, недостаточно быстро развивалась грануляционная ткань, оставалось высокое инфицирование раневой поверхности. Существует так же и мнение о том, что выбор препарата для временного закрытия операционной раны не имеет принципиального значения (Мензул В.А., с соавт., 1996, Тюрников Ю.И. с соавт., 1998).

Являясь операцией выбора, свободная кожная аутопластика у больных с обширными ожогами IV степени или у пациентов пожилого возраста решает проблему выживания таких пострадавших. Основным условием для ее проведения, по нашим данным, является адекватная подготовка реципиентных ран. Эти раны должны быть лишены некротических тканей и выполнены первично образовавшимися грануляциями. Изучение раневого процесса в иссеченной после некрэктомии ране и результаты приживления кожи показали преимущество отсроченной свободной пересадки аутокожи по сравнению с одномоментной некрэктомией и аутодермопластикой при ожогах IV степени. Прежде всего это связано с остатками некротических тканей, гематомами, выделением отечной жидкости, которые препятствовали приживлению свободных аутотрансплантатов при проведении одномоментной с некрэктомией пересадкой аутокожи. Это подтверждено результатами приживления аутотрансплантатов после фасциальной некрэктомии с одновременно пересаженной аутокожей у 29 больных. Иссечение с одномоментной пластикой привело к неприживлению кожи почти у трети (31%) пострадавших. Во второй группе из 23 больных, которым некрэктомия проведена с отсроченной пересадкой кожи лоскуты не прижили только в 4,3% случаев.

Мы не ожидали образования грануляций в ранах всех локализаций, а закрывали их по мере удаления некротических тканей. Сроки проведения аутодермопластики после ранней некрэктомии находились в прямой зависимости от площади ран. При площади ожога III - IV степени 10-19% поверхности тела первая аутодермопластика была выполнена на 5,0 (1,0 сутки после некрэктомии, при площади 20-29% поверхности тела 5,3 (1,2 сутки, при площади глубокого ожога более 30 % поверхности тела - на 7,6 (1,4 сутки. Клинически в эти сроки еще не возникало нагноение ран, появлялись первичные грануляции. Цитологически определяли снижение содержания нейтрофильных лейкоцитов до 47-56 %, появлялись полибласты в количестве 3-9 %, макрофаги участвовали в фагоцитозе, количество фибробластов и макрофагов увеличивалось до 12 % (рис.5.2.3.1.а). При пересадке кожи на гранулирующие раны в случаях поздно произведенной некрэктомии подобная благоприятная цитологическая картина определялась лишь к 25-30 суткам после ожога (рис.5.2.3.1.б).

В качестве аутотрансплантатов применяли расщепленные дерматомные лоскуты тонкие (0,15 - 0,30 мм) - чаще у детей и средней толщины - (0,35 - 0,50 мм) у взрослых. Лучшие условия для приживления создаются при пересадке сетчатых трансплантатов с коэффициентом увеличения 1х2 и 1х4. На раны функционально и косметически важных областей (кисти, суставы, лицо, шея) пересаживали цельные толстые (0,6-0,8 мм) или полнослойные трансплантаты аутокожи.

Рис. 5.2.3.1. Динамика процентного содержания клеточных элементов в дермацитограммах у больных с ожогами III-IV степени: при ранней трансплантации (а), при пересадке кожи на гранулирующие раны (б).

По оси абсцисс - сутки после ожоговой травмы; по оси ординат - процентное содержание клеток.

Дата добавления: 2015-11-26