1. Синусовые тахикардии:
2. Предсердные тахикардии:
3. Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия с участием дополнительных путей:
Рис. 15.11. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия: залп тахикардии начинается экстрасистолой, зубцы Р в залпе расположены перед комплексом QRS, имеют отрицательную полярность, форма желудочкового комплекса не изменена.
ПАТОГЕНЕЗ
ПСТ в большинстве случаев связана с возникновением круговой волны (re-entry), и в зависимости от места ее локализации ПСТ может быть синоатриальной, предсердной и узловой (из атриовентрикулярного соединения). Вторым механизмом ПСТ, встречающимся реже, является повышение автоматизма в эктопическом очаге; приступ тахикардии при этом можно рассматривать как «непрерывную» экстрасистолию [Григоров С.С. и соавт., 1990].
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА.
Особенности строения проводящей системы сердца могут служить основой для развития пароксизмальной тахикардии. Существование дополнительных путей проведения (ДПП) способствует возникновению синдрома WPW, предрасполагающего к приступам пароксизмальной тахикардии и утяжеляющего их. При синдроме WPW приступы пароксизмальной тахикардии возникают у 22-56% детей, что подтверждает важность тщательного ЭКГ-исследования этой категории больных. В целом, в соматическом статусе детей с приступами пароксизмальной тахикардии характерными являются наличие очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, хронические заболевания придаточных пазух носа и др.), дисгормональное нарушение (задержка полового созревания, у девочек нерегулярные менструации и др.), дискинетические проявления со стороны желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей. Масса тела детей с пароксизмальной тахикардией, как правило, в пределах нормы, но часто встречаются дети с пониженной массой, особенно в возрасте старше 10-12 лет.
|
В неврологическом статусе у 86% отмечаются отдельные органические микрознаки. У 60% детей выявляются признаки гипертензионно-гидроцефального синдрома. Дети имеют выраженную вегетативную лабильность вазомоторных аппаратов, проявляющуюся стойким красным разлитым дермографизмом, акрогипергидрозом кистей, усилением сосудистого рисунка кожных покровов. В вегетативном статусе у большинства отмечаются ваготонический исходный тонус, гиперсимпатикотоническая реактивность. Вегетативное обеспечение деятельности, как правило, недостаточное, проявляющееся гипердиастолическим вариантом клиноортостатической пробы.
В целом можно говорить о недостаточности у больных с пароксизамальной тахикардией симпатического отдела вегетативной нервной системы, что сочетается с повышенным парасимпатическим тонусом.
Тревожно-депрессивные и фобические переживания - характерный компонент психического статуса данной группы больных. Особенно это касается ребят старшей возрастной группы, имеющих достаточно длительный опыт безуспешного лечения приступов пароксизмальной тахикардии, особенно если они возникают часто и для их купирования необходимо внутривенное введение антиаритмических средств, осуществляемое бригадой скорой помощи. Помимо психической травматизации такого рода, микросоциальное окружение ребенка с пароксизмальной тахикардией очень часто неблагоприятно (распространены неполные семьи, хронический алкоголизм родителей, конфликты в семье и пр.), что способствует формированию патохарактерологического тревожного радикала личности.
Наиболее характерные проявления отмечаются во время пароксизма пароксизмальной тахикардии. Приступ пароксизмальной тахикардии преимущественно возникает на фоне эмоционального напряжения, и лишь в 10% провоцирующим фактором является физическая нагрузка. У некоторых детей может возникать предчувствие приближающегося приступа. Большинство детей старшего, подросткового возраста совершенно точно определяют момент начала и окончания приступа. Приступ пароксизмальной тахикардии сопровождается заметными изменениями гемодинамики: снижается ударный выброс, нарастает периферическое сопротивление, вследствие чего ухудшается регионарное кровоснабжение мозга, сердца, других внутренних органов, сопровождающееся тягостными, болезненными ощущениями. Во время приступа пароксизмальной тахикардии обращают на себя внимание усиление пульсации шейных сосудов, бледность, потливость кожных покровов, легкая цианотичность губ, слизистых оболочек полости рта, возможно повышение температуры тела до субфебрильных цифр и ознобоподобного гиперкинеза. После приступа выделяется большое количество светлой мочи. Реакция ребенка на начавшийся приступ определяется его возрастом и эмоционально-личностными особенностями. Одни дети переносят приступ тахикардии довольно спокойно, могут продолжать заниматься привычными делами (играть, читать). Иногда только внимательные родители могут уловить по некоторым субъективным признакам наличие коротких приступов пароксизмальной тахикардии. Если приступ длительный (часы, сутки), то самочувствие детей заметно ухудшается. Больные обращают на себя внимание тревожным поведением, беспокойством, жалуются на сильную тахикардию («сердце выскакивает из груди»), ощущение пульсирования в висках, головокружение, слабость, темные круги в глазах, ощущение нехватки воздуха, тошноту, позывы к рвоте.
Некоторые дети выработали навыки, позволяющие купировать приступ, используя задержку дыхания и натуживание (т.е. вагальные рефлексы), иногда помогает рвота, после чего приступ обрывается. У 45% детей приступы возникают в вечерние и ночные часы, у 1/3 - только днем. Наиболее тяжело протекают вечерние приступы пароксизмальной тахикардии. Средняя длительность приступа - 30-40 мин.
Наиболее тяжелые клинические проявления характерны для детей раннего возраста (до 1 года) в связи с крайне высокой частотой сердечных сокращений во время приступа тахикардии (до 300 в минуту) и у пациентов более старшего возраста с ЧСС в приступе более 200 в минуту. У детей старше 7 лет приступы сопровождаются чувством страха, нередко жалобами на боли в области сердца. У 15% больных в момент приступа развиваются предсинкопальные или синкопальные состояния. Более чем в 60% случаев рецидивы пароксизмальной тахикардии возникают в определенный период суток (циркадность приступов). Среди особенностей клинической картины у детей старшего возраста преобладают высокая частота нарушений сна и обилие жалоб астеновегетативного характера, метеочувствительность. Провоцирующими приступы факторами у детей до 1 года на первое место выступают инфекции, у детей старшего возраста психоэмоциональный стресс и физическая нагрузка. Наиболее часто дебют тахикардии отмечается в возрасте до 1 года, а также в возрасте 4-5 лет, который характеризуется повышенным уровнем психовегетативной возбудимости, ускоренным ростом структур сердца и перестройкой циркадной регуляции сердечно-сосудистой системы [Школьникова М.А., Березницкая В.В., 2011].
Необходимо проводить дифференциальную диагностику между хронической (непароксизмальной) тахикардией и пароксизмальной тахикардией, если пароксизм тахикардии длится несколько суток. Первый приступ пароксизмальной тахикардии самостоятельно купируется в 90% случаев, повторные же - лишь в 18%. На ЭЭГ у 72% обнаруживаются признаки недостаточности мезодиэнцефальных структур мозга со снижением порога судорожной готовности при провокации у 66%. Эпилептической активности не отмечается [Белоконь Н.А., Кубергер М.Б., 1987; Тернова Т.И., 1978].
Дата добавления: 2015-12-07; просмотров: 83 | Нарушение авторских прав