Итого по списку избирателей

число избирателей, включенных в список избирателей на момент окончания голосования (без учета избирателей, которым выданы открепительные удостоверения в территориальной и участковой избирательных комиссиях, а также избирателей, выбывших по другим причинам)		Выборы депутатов ГС-К РБ по одномандатному округу __________	Выборы депутатов ГС-К РБ по единому округу __________	Выборы депутата Совета   __________	Дополнительные выборы депутата Совета __________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ в помещении для голосования В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ		__________	__________	__________	__________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ, ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ		__________	__________	__________	__________
ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ ИЗБИРАТЕЛЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ ДО ДНЯ ГОЛОСОВАНИЯ		__________	__________	__________	__________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ПО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫМ УДОСТОВЕРЕНИЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ		__________	__________	__________	__________
ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ		__________	__________	__________	__________
ПОДПИСЬ ЧЛЕНА УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ, ПРОСТАВИВШЕГО СУММАРНЫЕ ДАННЫЕ НА ЭТОЙ СТРАНИЦЕ ______________________________________________________
ПРЕДСЕДАТЕЛЬ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ	_________________________	___________________________________________________
	(подпись)	(фамилия, инициалы)
Секретарь УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ	__________________________	__________________________________________________
	(подпись)	(фамилия, инициалы)
МП

Образец №8

Приложение №12

к Инструкции о составлении, уточнении и использовании списков избирателей на выборах

депутатов Государственного Собрания-Курултая Республики Башкортостан пятого созыва

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК № _____________	СТРАНИЦА №1
_________________________________________________________________	КНИГА № ____
(субъект Российской Федерации, общая часть адреса места жительства)
№ п/п	Фамилия, имя, отчестВо	Год рождения (в ВОЗРАСТЕ 18 лет – ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЕНЬ И МЕСЯЦ рождения)	Адрес места ЖИТЕЛЬСТВА^[2]	Серия и номер (НОМЕР) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись избирателя ЗА полученНЫЙ избирательнЫЙ бюллетенЬ на ВЫБОРАх депутатов ГС-К РБ	ПОДПИСЬ ЧЛЕНА ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ, ВЫДАВШЕГО ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ	Особые отметки
по мажоритарному одномандатному избирательному округу	по единому избирательному округу
№	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина (далее – документ)	Получил в территориальной избирательной комиссии открепительное удостоверение №_______, дата выдачи	Дата внесения записи, фамилия и инициалы, подпись председателя, зам. председателя, секретаряУИК
№	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер документа	Получил в территориальной избирательной комиссии открепительное удостоверение №_______, по доверенности №_____, фамилия, имя, отчество, серия и номер документа лица, получившего открепительное удостоверение по доверенности, дата выдачи открепительного удостоверения	Дата внесения записи, фамилия и инициалы, подпись председателя, зам. председателя, секретаряУИК
№	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер документа	Получил открепительное удостоверение № ___, дата выдачи, фамилия и инициалы, подпись члена УИК	Подпись избирателя, дата получения открепительного удостоверения
№	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер документа	Получил открепительное удостоверение № ___ по доверенности №_____, фамилия, имя, отчество, серия и номер документа лица, получившего открепительное удостоверение по доверенности, дата выдачи открепительного удостоверения, фамилия и инициалы, подпись члена УИК	Подпись лица, получившего открепительное удостоверение
№	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства		Исключен из списка в связи со смертью	Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК
№	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства		Исключен из списка в связи со снятием с регистрации по месту жительства	Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК,
№	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства		Исключен из списка в связи с призывом на военную службу	Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК
№	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства		Исключен из списка в связи с признанием судом недееспособным	Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК
ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК №_____________	СТРАНИЦА №2
_________________________________________________________________	КНИГА № ____
(субъект Российской Федерации, общая часть адреса места жительства)
№ п/п	Фамилия, имя, отчестВо	Год рождения (в ВОЗРАСТЕ 18 лет – ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЕНЬ И МЕСЯЦ рождения)	Адрес места ЖИТЕЛЬСТВА (АДРЕС МЕСТА ВРЕМЕННОГО ПРЕБЫВАНИЯ)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись избирателя ЗА полученНЫЙ избирательнЫЙ бюллетенЬ на ВЫБОРАх депутатов ГС-К РБ	ПОДПИСЬ ЧЛЕНА ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ, ВЫДАВШЕГО ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ	Особые отметки
по мажоритарному одномандатному избирательному округу	по единому избирательному округу
№	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства		Исключен из списка в связи с отбыванием наказания в местах лишения свободы	Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК
№	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства		Исключен из списка в связи с включением в список повторно под №__________	Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
№	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства		Включен в список избирателей на избирательном участке № _____, наименование муниципального образования	Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК
№	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства		Изменились данные избирателя. Включен в список избирателей под №______	Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК
№	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер документа	Подпись избирателя	Подпись избирателя	Подпись члена УИК	Выдан бюллетень взамен испорченного, подпись члена УИК
№	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер документа	Голосовал вне помещения для голосования	Подпись члена УИК, подпись члена УИК
№	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер документа	Голосовал вне помещения для голосования по открепительному удостоверению № _________	Подпись члена УИК, подпись члена УИК
№	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер документа	Подпись избирателя	Подпись избирателя	Подпись члена УИК	Проголосовал по открепительному удостоверению №____, подпись члена УИК
№	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер документа	Подпись лица, помогавшего избирателю	Подпись лица, помогавшего избирателю	Подпись члена УИК	ФИО, документ лица, оказывавшего помощь избирателю в получении бюллетеня
№	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер документа	Подпись избирателя или лица, помогавшего избирателю	Подпись избирателя или лица, помогавшего избирателю	Подпись члена УИК	ФИО, документ лица, оказывавшего помощь избирателю выполнить отметку в бюллетене, подпись члена УИК

Образец №9

Дата добавления: 2015-12-07