Читайте также:
|
«Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки»
| № | Критерии оценки шагов | |
| 1. | Сбор жалоб Заданы ли все вопросы для детализации жалоб? | Проведен последовательно и систематизировано. Все жалобы детализированы основными и дополнительными вопросами |
| 2. | Сбор анамнеза Заданы ли все вопросы для уточнения анамнеза, в т.ч., семейного? | Заданы все вопросы для сбора и уточнения анамнеза. |
| 3. | Физикальный осмотр (кожа, слизистые и др.) | Выявлены пониженная масса тела. |
| 4. | Исследование дыхательной системы | Считывание ЧД и аускультация легких |
| 5. | Исследование сердечно-сосудистой системы | Определены границы относительной сердечной тупости |
| Проведена аускультация сердца с соблюдением последовательности выслушивания точек сердца | ||
| Измерение АД с соблюдением правил | ||
| 6. | Проведение пальпации живота | Проведение поверхностной и глубокой пальпации. Выявление боли в эпигастральной области |
| Определение границ желудка | Определил границы желудка | |
| Обоснование предварительного диагноза и его формулировка | Боли ноющего характера в эпигастрии (больше справа) через 2-3 часа после еды, на голодный желудок и ночью, проходят после приёма пищи, особенно молока. Также беспокоят изжога, отрыжка кислым, иногда рвота, приносящая облегчение. На основании выше изложеного: у больного язва двенацатиперстной кишки | |
| 9. | Назначение плана лабораторно-инструментальной диагностики | 1. Развернутый анализ крови, общий анализ мочи. Биохимический анализ крови – глюкоза, билирубин, АЛТ, АСТ. Проведение ЭФГДС. Проведение дыхательного уреазного теста на выявление хеликобактер пилори. |
| Интерпретация лабораторных анализов: общего анализа крови, биохимического анализа крови, общего анализа мочи; кал на скрытую кровь; уреазного теста | Результаты ОАК, ОАМ, биохимического анализа крови в пределах нормы. | |
| Интерпритация анализа кала на скрытую кровь | Анализ кала на скрытую кровь:отрицательный результат | |
| Интерпретация ЭФГДС | Язва передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. | |
| 13. | Дать интерпритацию на тесты для определения H.pylori | Уреазный дыхательный тест:+++ (положительный) |
| 14. | Обоснование и формулировка заключительного клинического диагноза | Учитывая, вышеизложенный обоснованный предварительный диагноз- язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, а также дыхательный уреазный тест (резко положительный), данных ЭФГДС: Признаки воспаления антрального и пилорического отдела желудка. Признаки воспаления слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки. Язва передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки выставляется клинический диагноз: Язва луковицы двенадцатиперстной кишки, в фазе обострения. Хронический атрофический гастрит, в фазе обострения. |
| 15. | Определение тактики лечения | · Режим, диета · Эрадикационная терапия |
| 16. | Рекомендации по изменению образа жизни и диеты | Отказ от курения и алкоголя. Питание дробное, частое; ограничение острых, копчёных, жирных и маринованных продуктов, газированных напитков, крепкого чая и кофе. |
| 17. | Назначение базисной терапии | Назначение базисной терапии трехкомпонентной эрадикационной терапии. Эрадикационная терапия (Маастрихт – IV) 10 дней Ингибитор протонной помпы · Омепразол 20 мг х 2 раза/день (лансопрозол 30 мг х 2 раза/день, пантопрозол 20 мг х 2 раза/день) · Амоксициллин 1000 мг х 2 раза/день · Кларитромицин 500 мг х 2 раза/день Ингибитор протонной помпы или |
| · Омепразол 20 мг х 2 раза/день (лансопрозол 30 мг х 2 раза/день, пантопрозол 40 мг х 2 раза/день) · Амоксициллин 1000 мг х 2 раза/день · Левофлоксацин 200мг х 2 раза/день или | ||
| Ингибитор протонной помпы · Омепразол 20 мг х 2 раза/день (лансопрозол 30 мг х 2 раза/день, пантопрозол 40 мг х 2 раза/день) · Коллоидный субцитрат висмута по 120 мг 4 раза/день · Тетрациклина гидрохлорид по 500 мг 4 раза/день · Метронидазол по 500 мг 3 раза/день | ||
| 20. | Эффективность коммуникации с пациентом | Коммуникация эффективна. Пациент относится с доверием. На все вопросы доктора получен ответ. |
Выполнила: ассистент кафедры Омарова Х.С.
Рецензент: Аймаханова Г.Т к.м.н., доцент кафедры интернатуры и резидентуры по терапии №1
Сценарий обсужден и утвержден на заседании кафедры ВБ №1. Протокол №2, от 16.09.2015г.
Сценарий обсужден и утвержден на заседании КОП ВБ. Протокол №1, от 29.09.2015г
Дата добавления: 2015-12-08; просмотров: 45 | Нарушение авторских прав