Болезни, протекающие с преобладанием увелич£ния печени

Увеличение печени нередко может превалировать в развитии гепато-лиенального синдрома, а порой длительно оставаться единственным проявле­нием этого синдрома. Сроки увеличения печени, ее размеры, характеристика ее края, поверхности и другие клинические данные, получаемые при объектив­ном исследовании, очень важны как при проведении дифференциальной диагностики инфекционных болезней, так и при отграничении их от других болезней.

239

При пальпации у здоровых людей поверхность печени гладкая, край ее слегка заостренный, ровный, безболезненный и мягкий. Консистенция печени более плотная, но эластичная — при остром гепатите и застое крови; плотная и эластичная — при циррозе, а при раковой инфильтрации — «каменистая». У больного с застойной печенью или с амилоидозом край печени округлый а в случае цирроза — острый. Бугристая поверхность печени свойствен­на крупноочаговым поражениям (опухоли, эхинококк, гуммы, крупноуз­ловой цирроз).

Умеренная болезненность при пальпации печени отмечается при остром гепатите и в случае застоя крови; сильная — при гнойных процессах, распро­страняющихся до поверхности органа.

Следует учитывать возможность пальпации увеличенного желчного пу­зыря (один из признаков механической желтухи). Важное значение в диаг­ностике заболеваний печени имеет обнаружение увеличения селезенки. Так, например, при остром гепатите селезенка увеличивается редко и незначи­тельно, консистенция ее мягкая, а при хроническом гепатите и портальной гипертензии увеличение селезенки бывает значительным, консистенция ее плотная. При перигепатите, абсцессе, метастатических поражениях, инфарк­тах может выслушиваться шум трения брюшины. Преобладание увеличения печени характерно для ряда инфекционных болезней:

Вирусные гепатиты Шистосомозы

Псевдотуберкулез Амебиаз

Иерсиниоз Балантидиаз

Лептоспироз Аспергиллез печени

Альвеококкоз печени Актиномикоз печени

Эхннококкоз печени Гистоплазмоз печени

Описторхоз Прочие болезни

Вирусные гепатиты. Умеренное увеличение печени является самым ранним объективным симптомом этих заболеваний еще в преджелтушном периоде, а также при безжелтушных формах. Размеры печени увеличиваются в жел­тушном периоде и обычно соответствуют тяжести болезни. Нижний край печени гладкий, слегка уплотненный и умеренно чувствительный при пальпа­ции. При обратном развитии желтухи обычно наблюдается и уменьшение размеров печени. Быстрое уменьшение размеров печени при нарастании жел­тухи — грозный симптом острого массивного некроза печени. При остром гепа­тите увеличение печени не всегда сопровождается увеличением селезенки. Пальпаторно селезенка определяется в среднем у 10 % больных, перкутор-но — у 30...40 % больных. При активной форме хронического гепатита и цирро­зе печени увеличение селезенки бывает, как правило, значительным, консистен­ция органа плотная.

Псевдотуберкулез. Гепатолиенальный синдром, обычно с преобладанием увеличения печени, выявляется с первых дней болезни, особенно при жел­тушной форме псевдотуберкулеза. Температурные кривые больных с лептоспи-розными желтухами и желтушной формой псевдотуберкулеза имеют много общего. Желтушная форма псевдотуберкулеза характеризуется острым нача­лом, коротким преджелтушным периодом, обычно одноволновой, реже двух-волновой температурной кривой, часто наличием «скарлатиноподобной» сыпи, симптомов «перчаток» и «капюшона», артраглии и болей в животе. Характер­на небольшая и быстро проходящая билирубинемия, но при более высокой, чем при лептоспирозе, активности Ал AT — до 11,8 нмоль/(с- л), как правило, при нормальных показателях тимоловой пробы и сулемового титра. Почти У всех больных отмечается умеренная эозинофилия при наличии нейтрофиль-ного лейкоцитоза и повышенной СОЭ. Значительно реже и менее выраженными бывают альбуминурия, микрогематурия, цилиндрурия.

240

Иерсиииоз, особенно тяжелые его формы, также характеризуется увели­чением печенн и селезенки, из других проявлений отмечаются лихорадка, симптомы общей интоксикации, поражение желудочно-кишечного тракта, сим­птомы мезаденита, может быть желтуха. Диагноз подтверждается выделе­нием возбудителя.

Лептоспироз. Заболевание может протекать в двух основных клини­ческих формах: безжелтушной и желтушной. Гепатолненальный синдром развивается как при той, так и при другой форме, но более выражен при жел­тушной форме болезни. Увеличение печени выявляется почти у всех больных. Печень пальпируется с первых дней болезни, выступает нз-под реберного края на 2...3 см, слегка болезненная, гладкая, с заостренным краем. Увеличение селезенки отмечается у 30...35 % больных, обычно незначительное и непродол­жительное. У части больных (5...50 %) лептоспироз протекает с желтухой, появляющейся после короткого преджелтушного периода (2...3 дня). При выраженной билирубинемии отмечается относительно небольшое повышение активности аминотрансфераз, преимущественно АлАТ — до 3...4 нмоль/ (с- л). Для дифференциальной диагностики имеют значение эпидемиологи­ческие данные, в частности профессиональный характер для рабочих мясо-обрабатывающей промышленности, работников животноводства, дератиза-торов и др. Учитывается возможность контакта с грызунами, коровами, свиньями, а также летняя сезонность заболеваемости, которая менее выра­жена при контактно-профессиональном пути заражения. Специфическое под­тверждение диагноза осуществляется методом прямой микроскопии (крови, спинномозговой жидкости и мочи), метод является ориентировочным. Бакте­риологический метод включает посевы крови, мочи, и спинномозговой жидкости на питательные среды. Используются биологический метод (зара­жение животных) и серологические исследования, в частности реакция микро­агглютинации с живыми культурами лептоспир, РНГА и др. в динамике заболевания.

Альковеококкоз печени — заболевание, вызываемое личинками гель­минта — альвеококка. При диагностике учитываются эпидемиологические предпосылки, в частности проживание (даже 15 лет назад) в эндемичном очаге, которые зарегистрированы во многих районах Сибири, Средней Азии, Урала, Закавказья, Молдавии. Выявляют контакт с инвазированной собакой, инвазия может наступить при снятии шкур с убитых песцов и лисиц* при употреблении загрязненных дикорастущих ягод и воды из открытых водоемов.

В клинических проявлениях болезни различают 3 стадии:

— бессимптомную, от б мес до 12 лет, обычно при профилактических
осмотрах при пальпации печени обнаруживают узел каменистой плотности
с мелкобугристой поверхностью;

— неосложненную, при которой появляются боли в правой эпигастраль-
ной области (тупые или типа желчных колик), температура тела нормаль­
ная или субфебрильная, отмечаются слабость, утомление, головные боли,
тошнота, рвота, пальпируется плотная печень («каменистая», «деревянистая>,
«хрящевая») и такой же плотности выступающий на ней узел с мелкобугри­
стой поверхностью;

— осложненную, во время которой могут развиться желтуха, увеличе­
ние селезенки, асцит, кахексия и другие симптомы портальной гипертензии.

Осложнения: желчный печеночно-бронхиальный свищ и др., при наслое­нии вторичной бактериальной инфекции развиваются холангиты и абсцессы печени, возможно образование метастатических узлов альвеококкоза в других органах и тканях.

При исследовании крови отмечаются эозинофилия (непостоянно), гипер-протеинемня в основном за счет у-глобулинов. Для специфической диагностики

241

используются внутрикожная аллергическая проба Касони с эхинококковым антигеном (повторно ставить недопустимо), реакция латекс-агглютинации, РНГА, в качестве дополнительных методов диагностики — рентгенография печени в условиях пневмоперитонеума (обнаруживаются «известковые брызги»), спленопортография, сканирование печени, лапароскопия.

Эхинококкоз печени. Болезнь вызывается личинками эхинококка и отно­сится к пероральным биогельминтозам. Заражение наступает при наличии тесного контакта с инвазированными собаками, при употреблении сырых овощей и ягод, обсемененных онкосферами эхинококка. Хотя эхинококкоз встречается повсеместно, в СССР регистрируется преимущественно в южных республиках. Наиболее широко распространен в Австралии, Новой Зеландии, Северной Африке, Южной Америке, МНР, Иране, Турции, на юге Европы.

Болезнь характеризуется длительным хроническим течением, так же как и при алвеококкозе, отмечается последовательное развитие трех стадий, но эхинококковый пузырь, как правило, расположен в толще печени и клини­чески не выявляется. В конце II стадии печень увеличена, плотная, иногда деформирована, но безболезненная. Больные отмечают ощущение давления и тяжести в правом подреберье. В качестве осложнения наблюдается нагное­ние эхинококковых пузырей с развитием абсцесса печени и возможным его прорывом в брюшную или плевральную полость, забрюшинное пространство, желудок, кишку, бронх. Возможно развитие портальной гипертензии и обтура-ционной желтухи. При прорыве пузыря наблюдаются тяжелые аллергические реакции. В крови эозинофилия от 4...6 % до 60...70 %.

Описторхоз. Болезнь относится к пероральным биогельминтозам, зооно-зам с природной очаговостью. Описторхоз выявляется чаще у жителей Обь-Иртышского бассейна, вторым по интенсивности является Волжско-Камский бассейн и третий находится на юго-западе Украинской ССР в бассейнах Днепра, Днестра и Дуная. Эндемичными очагами описторхоза являются районы Ладожского озера и северных рек — Северной Двины, Печоры, Ени­сея, Лены и др. Описторхоз встречается во многих странах Европы и Азии. Человек заражается при употреблении недостаточно проваренной, прожарен­ной, малосольной или вяленой рыбы. Инкубационный период 14...30 дней. Острый описторхоз чаще протекает в виде тифоподобной или холецистито-подобной форм, реже — в виде желтушной и легочной форм. При всех формах у больных отмечаются лихорадка, боль в правом подреберье или в эпигастрии, увеличение печени, лейкоцитоз эозинофильного характера (с конца 1-й или начала 2-й недели), увеличение селезенки (в 50% случаев), розеолезная сыпь (в 3 %).

Хронический описторхоз протекает в следующих основных вариантах: хронический холецистохолангиогепатит; хронический холецистохолангит; хронический гастрит; хронический холецистопанкреатит; субклиническая форма. Увеличение печени отмечается у большинства больных (2...5 см и бо­лее), селезенка может быть умеренно увеличенной. При описторхозном хо-лангиогепатите очень часто наблюдается первичный рак печени.

Осложнениями описторхоза могут быть: гнойный холангит, абсцессы пе­чени с перфорацией в свободную брюшную полость, в полость плевры; пер­вичный рак печени; острый паразитарный панкреатит. Очень редко разви­вается рак поджелудочной железы.

При исследовании крови отмечается лейкоцитоз, нарастает эозинофилия (со 2...3-й недели заболевания). Диагноз подтверждается обнаружением яиц сибирской двуустки в дуоденальном содержимом или в кале.

Шистосомозы. Эти гельминтозы широко распространены в Африке, Юж­ной Америке и в Юго-Восточной Азии. Церкарии шистосом проникают через кожу во время купания в пресноводных водоемах. Инкубационный период

242

4...6 нед. Кишечный шистосомоз может протекать в виде гепатолиенальной формы с проявлениями гиперспленизма, последующим постепенным развитием цирроза печени н симптомами портальной гипертензии. Иногда развивается шистосомозный абсцесс печени и селезенки. При исследовании крови отме­чаются анемия, лейкопения, эозинофилия, тромбоцитопения. Для диагностики исследуют кал на наличие яиц глистов, применяют серологические реакции (РСК и РФА), которые становятся положительными на 3...6-Й неделе болезни, используют также ректороманоскопию и лапароскопию.

Амебиаз. Внекишечные осложнения амебиаза чаще проявляются в виде абсцессов печени, которые характеризуются постепенным началом и хроническим течением. Больные жалуются на кишечные расстройства, боли в животе и в правом подреберье, лихорадку. Боли в правом подреберье по­стоянные, тупые, иногда иррадиирующие в правую лопатку. Отмечаются зна­чительное исхудание, бледность кожных покровов, иногда иктеричность склер, асимметрия грудной клетки, дыхание поверхностное с заметным отста­ванием правой половины грудной клетки. Увеличение печени отмечается у 70...80 % больных. Конфигурация печени зависит от расположения абсцесса. Пальпация печени болезненна. При сдавлении абсцессом желчевыводящих путей может наблюдаться желтуха. В периферической крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ. Дифференциальный диагноз проводится с острым холециститом и холангитом, инфицированием эхинококковой кисты, поддиафрагмальным абсцессом. При хроническом аме-биазе может наблюдаться «хронический амебный гепатит». Клинически он проявляется лишь умеренным увеличением печени, болезненностью ее при пальпации и чувством тяжести или болями в правом подреберье.

Балантидиаз. У многих больных отмечается увеличение печени, возможно развитие абсцессов печени. Диагностика облегчается наличием характерных язвенно-некротических изменений в толстой кишке и обнаружением балан-тиднй в испражнениях.

Аспергиллез печени. Вызывается различными видами плесневых грибов. Аспергиллы обнаруживаются в почве, зерне, сене, муке, в пыли помещений, где обрабатывают шкуры, шерсть, пеньку. Чаще заражаются работники сель­ского хозяйства, рабочие бумагопрядильных и ткацких предприятий, вдыхая пыль, содержащую споры грибов. Болезнь протекает с преимущественным поражением легких, реже — в виде аспергиллезного сепсиса, сопровождаю­щегося поражением многих органов и систем, развитием эндокардита, менин-гоэнцефалита. У больных отмечается увеличение печени и селезенки. В печени развиваются абсцессы, в селезенке и почках — инфаркты. При исследовании крови регистрируются лейкоцитоз до 20 • 10 ⁹/л, эозинофилия, повышение СОЭ. Для подтверждения диагноза используется выделение грибов из очагов поражения, а также серологические реакции (РСК со специфическим анти­геном и др.) и внутрикожная проба со специфическим аспергиллезным анти­геном (аллергеном).

Актиномикоз печени. Вызывается лучистыми грибами, которые широко распространены в природе, часто обнаруживаются на слизистых оболочках ротовой полости и желудочно-кишечного тракта у здоровых людей. Заболе­вание возникает в результате аутоинфекции после длительных воспалительных процессов, тяжелых заболеваний.

Печень поражается у 20 % больных абдоминальной формой актиноми-коза. В печени возникают специфические гранулемы, содержащие гной и друзы грибов, при их слиянии образуются абсцессы. Клиническая симптоматика: лихорадка, боли в области правого подреберья, увеличение размеров печени, образование наружных свищевых ходов из абсцессов с выделением крош-кообразного гноя. При исследовании крови отмечаются анемня и лейкоцитоз.

243

Диагноз подтверждается выделением возбудителя из биопсированной ткани, положительными результатами внутрикожной пробы с актинолизатом.

Гистоплазмоз печени. Инфицирование людей происходит воздушно-пыле­вым путем в результате вдыхания экзоспор гриба, содержащихся в почвенной пыли. Болезнь широко распространена в Африке и Америке, встречается в Европе и Азии, единичные случаи описаны в СССР. Относится к глубоким системным микозам. Печень поражается вследствие гематогенной диссемина-ции грибов-возбудителей из легких или слизистых оболочек дыхательных пу­тей. Это проявляется острым гранулематозным гепатитом с увеличением раз­меров печени и селезенки, болями в правом подреберье, желтухой. Диагно­стика осуществляется выделением гриба из биоптатов печени, костного мозга или со слизистых оболочек верхних дыхательных путей.

Из других болезней увеличение печени отмечается при хронических холангитах, алкогольных поражениях печени, обменных заболеваниях печени (пигментные гепатозы Жильбера и др.), амилоидозе, жировом гепатозе, гемо-хроматозе, циррозе печени, опухолях печени, заболеваниях сосудов печени, при сердечно-сосудистой недостаточности. При проведении дифференциальной диагностики болезней, протекающих с преимущественным поражением пе­чени, нужно иметь в виду не только инфекционные болезни, но и эти заболе­вания.

Глава 14

МЕНИНГИТЫ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ

Синдромальный или этиологически недифференцированный диагноз менин­гита устанавливается на основании сочетания следующих клинико-патогене-тических синдромов: менингеального (оболочечного); синдромов инфекцион­ного заболевания; изменений спинномозговой жидкости.

Менингеальный синдром складывается из общемозговых и собственно менингеальных симптомов. К общемозговым симптомам относятся очень интенсивная, мучительная головная боль распирающего, диффузного характе­ра, рвота, нередко без предшествующей тошноты, не приносящая больному облегчения; при тяжелом течении — психомоторное возбуждение, бред, галлю­цинации, судороги, периодически сменяющиеся вялостью и нарушением созна­ния (оглушенность, сопор, кома). Собственно менингеальные симптомы можно разделить на 4 группы. К 1-й группе относится общая гиперестезия — повы­шенная чувствительность к раздражителям органов чувств — световым (све­тобоязнь), звуковым (гиперакузия), тактильным.

Ко 2-й группе менингеальных симптомов относятся мышечные тонические напряжения. Наиболее важные из них: ригидность затылочных мышц (за­труднение при попытке наклонить голову больного к груди), симптом Кер-лига (затруднение и болевая реакция при попытке распрямить согнутую в ко­ленном и тазобедренном суставах ногу), симптомы Брудзинского — верхний (попытка наклонить голову больного к груди приводит к сгибанию нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах), средний (надавливание на лобок приводит к такой же реакции) и нижний (максимальное пригибание согнутой в коленном суставе одной ноги к животу сопровождается автомати­ческим сгибанием другой ноги в коленном и тазобедренном суставах). Ригид­ность длинных мышц спины приводит к тому, что больной изогнут кзади и не может согнуться вперед. При тяжелом течении менингита очень характерна поза больного: голова запрокинута назад, туловище максимально разогнуто, ноги приведены к животу, живот втянут, у новорожденных и грудных детей

244

выявляется симптом Лессажа («подвешивания»), при котором приподнимание ребенка за подмышечные впадины приводит к сгибанию ног в тазобедренных и коленных суставах, подтягиванию их к животу и длительной фиксации в та­ком положении (у здорового ребенка ножки свободно двигаются). У детей отмечаются также напряжение и выпячивание большого родничка как прояв­ление внутричерепной гипертензии.

При выявлении менингеальных симптомов необходимо дифференцировать тоническое мышечное напряжение от ложной ригидности мышц, обусловлен­ной болью (миозиты, радикулиты и пр.), которая может симулировать ригид­ность мышц затылка. В этих случаях решающим является методически правильное выявление симптома: при медленном и плавном сгибании головы вперед, без применения значительных усилий со стороны врача, ригидность затылочных мышц не отмечается, она появляется при быстром и интенсивном сгибании головы в результате болевой реакции.

К 3-й группе менингеальных симптомов относятся реактивные болевые феномены: болезненность при надавливании на глазные яблоки, в местах вы­хода на лице ветвей тройничного нерва, в местах выхода больших затылоч­ных нервов (точки Керера); на переднюю стенку наружного слухового прохода (симптом Менделя); усиление головной боли и болевая гримаса при перкуссии скуловых дуг (симптом Бехтерева) и черепа (симптом Пулатова).

К 4-й группе менингеальных симптомов можно отнести изменения брю­шных, периостальных и сухожильных рефлексов: вначале их оживление, а затем неравномерное снижение.

При менингитах нередко выявляются признаки энцефалита или миелита, диагностика и оценка симптомов энцефалита должна проводиться с участием невропатолога. При менингитах (менингоэнцефалитах) выявляется ряд кли-нико-патогенетических синдромов и симптомов, характерных для инфекцион­ных болезней: общая интоксикация, лихорадка, экзантема и энантема, лимфа-денопатия, увеличение печени и селезенки, изменение функций различных органов и систем. Это позволяет уже на догоспитальном этапе провести диф­ференциальную диагностику менингита от неинфекционных заболеваний с ме-нингеальным синдромом (схема 23).

Для подтверждения диагноза менингита необходимо исследование спин­номозговой жидкости (СМЖ). Показанием для выполнения спинномозговой пункции служит появление менингеальных симптомов, даже если они слабо выражены. В норме СМЖ прозрачна и бесцветна, вытекает при поясничном проколе в положении больного лежа под давлением от 100 до 200 мм вод. ст. (0,98...0,9б кПа), содержит (2... 10) • 10⁶/л лимфоцитов, 0,23...0,33 г/л белка, хлоридов 120... 130 ммоль/л, сахара от 0,42 до 0,6 г/л (т. е. не ниже 50 % от уровня в сыворотке крови).

Воспалительные изменения в СМЖ имеют решающее значение для диаг­ностики менингита. Определение плеоцитоза, клеточного состава, уровня бел­ка, концентрации сахара и хлоридов является первым этапом в дифферен­циальной диагностике менингитов (схема 24).

Менингизм — состояние, характеризующееся наличием клинической и об­щемозговой менингеальной симптоматики без воспалительных изменений ликвора. При спинномозговой пункции жидкость прозрачная и бесцветная, вытекает под повышенным давлением до 300...400 мм вод. ст. (2,9...3,9 кПа), часто струей, однако содержание клеток, белка, хлоридов и сахара нормаль­ное. Клинические признаки менингизма вызваны не воспалением мозговых оболочек, а их токсическим раздражением и повышением внутричерепного давления. Менингизм может наблюдаться у больных гриппом и другими ОРЗ, менингококковым назофарингитом, ангиной, брюшным тифом и другими бо­лезнями (схема 25). Этиологическая расшифровка этих болезней проводится

245

Дата добавления: 2015-12-08