Мелкоточечная сыпь

Своеобразная «скарлатиноподобная» мелкоточечная экзантема появля­ется не только при скарлатине, но и при других болезнях. Проявления ее на­столько характерны, что позволяют легко дифференцировать от других экзаи-тем. Сыпь довольно однотипна. Основным элементом является мелкое (около 1 мм) красное пятнышко, обычно слегка возвышающееся над уровнем кожи. Элементы сыпи сгущаются в области естественных складок (локтевые сгибы, паховые и подмышечные области), нередко сами складки имеют темную насы­щенную окраску за счет мелких кровоизлияний по ходу складки (симптом Пастиа). Сыпь расположена на фоне гиперемированной кожи. Носогубный треугольник остается бледным. Мелкоточечная сыпь считается типичной для скарлатины и была описана клиницистами еще в прошлом веке. В дальней­шем оказалось, что подобная сыпь может встречаться и при других болез­нях. Мелкоточечная экзантема может наблюдаться при стафилококковых за­болеваниях. При некоторых формах стафилококковых болезней, протекающих с высокой лихорадкой, выраженной общей интоксикацией (остеомиелит, арт­рит, другие гнойные заболевания), может появляться мелкоточечная «скарла-тиноподобная» сыпь. Экзантема внешне действительно не отличается от скар­латинозной. Основой для дифференциальной диагностики может служить, во-первых, наличие какого-либо стафилококкового заболевания, во-вторых, от­сутствие тонзиллита, который является обязательным компонентом в клиниче­ской симптоматике скарлатины, за исключением так называемой экстрабук-кальной скарлатины, при которой тонзиллит отсутствует, а сыпь сгущается в области ворот инфекции (раневая, ожоговая скарлатина).

Псевдотуберкулез был описан в нашей стране вначале под названием «дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка», так как одним из харак­терных признаков его была мелкоточечная сыпь, сходная с экзантемой при скарлатине. Однако в клинической симптоматике скарлатины и псевдотуберку­леза имеется много особенностей, которые позволяют провести дифференциа­цию. Псевдотуберкулез является более тяжелым и продолжительным заболе­ванием по сравнению со скарлатиной. Сыпь появляется не в первый день, как при скарлатине, а лишь на 3...4-Й день от начала заболевания. Кожа при псев­дотуберкулезе также гиперемирована, но особенно выражена гиперемия и даже пастозность кожи кистей и стоп (симптом «перчаток» и «носков»). В от­личие от скарлатины при псевдотуберкулезе нет тонзиллита, отмечается лишь умеренная гиперемия слизистой оболочки глотки. Характерен типичный «мали­новый» язык (чистый, пурпурно-красный, с увеличенными сосочками), такой же, как и при скарлатине. Для псевдотуберкулеза характерны мезаденит и тер­минальный илеит, обусловливающие местную болезненность в нижних отделах живота справа. Отмечается увеличение печени и селезенки. Лихорадка при скарлатине кратковременная, а при псевдотуберкулезе она длится до 7... 10 дней и более, может иногда рецидивировать. Эти данные в совокупности позво­ляют легко дифференцировать скарлатину и скарлатиноподобные формы псев­дотуберкулеза.

Мелкоточечная сыпь может появляться не только при инфекционных бо­лезнях, но и в результате медикаментозной интоксикации, а иногда как прояв­ление контактного дерматита. Из медикаментов подобную сыпь чаще вызы­вают сульфаниламидные препараты. В одних случаях это только экзантема при отсутствии проявлений инфекционных болезней, тогда больших затруднений в диагностике нет. Значительные диагностические трудности возникают, когда медикаментозная сыпь наслаивается на какое-либо другое инфекционное забо­левание. Например, больному ангиной назначили сульфаниламидный препа­рат, который обусловил появление сыпи. В результате возникает комплекс

68

Мелкоточечная экзантема

		Да
Имеется ли тонзиллит	Диагноз — скарлатина
Нет	i
Есть ли у больного гнойные	Да	Диагноз — стафилококковая
очаги (артриты, остеомиелиты, абсцессы и др.)?		инфекция
Нет
Есть ли у больного симптомы мез аденита?	Да	Диагноз — скарлатиноподобная форма псевдотуберкулеза
Нет
Принимал ли больной сульфаниламиды?	Да	Медикаментозный дерматит
Да
Была ли раньше подобная сыпь после приема сульфани­ламидов?	Да	Диагноз — скарлатиноформная рецидивирующая эритема Фереоля—Бенье
Нет
Использовал ли больной	Да	У больного контактный
местно-раздражаюшие мази?		дерматит

Схема 2. Алгоритм диагностического поиска при наличии у больного мелкото­чечной экзантемы.

признаков, характерных для скарлатины (лихорадка, тонзиллит, скарлатино­подобная сыпь). Но и в данном случае можно провести дифференциальную диагностику со скарлатиной. При скарлатине экзантема появляется в первые 12 ч, а у больного ангиной, которому назначили сульфаниламид, от начала болезни до появления сыпи пройдет около 3...4 сут. Иногда, кроме экзантемы, у больного наблюдаются и другие признаки лекарственной болезни. У некото­рых больных отмечается многократное появление мелкоточечной сыпи. Из подобных болезней прежде всего нужно отметить рецидивирующую эритему. Скарлатиноподобная десквамативная рецидивирующая эритема Фере­оля— Беиье. Чаще всего рецидивы этой болезни возникают после приема суль­фаниламидных препаратов, но иногда очередной рецидив может быть спрово­цирован переохлаждением, гриппом и другими факторами. Заболевание начи­нается остро, появляются общее недомогание, головная боль, повышается температура тела (чаще до субфебрильной). Лихорадка держится в течение 2...3 дней, после чего появляется мелкоточечная «скарлатиноподобная» сыпь. Уже через 2...3 дня сыпь исчезает, и сразу же начинается пластинчатое шелу­шение. На ладонях и подошвах роговой слой отслаивается большими пла­стами. Возможны зуд и жжение кожи в области экзантемы, в крови выражен­ная эозинофилия. Заболевание склонно к рецндивнрованию, с каждым новым рецидивом интенсивность клинических проявлений ослабевает.

69

Если врач осведомлен о существовании данной болезни, то дифференци­альная диагностика не представляет больших трудностей. Основными данными для диагностики являются следующие: прием медикаментов (обычно сульфа­ниламидов), наличие в анамнезе сведений о подобном заболевании, появление сыпи на 2...3-й день болезни при нормализации температуры тела, обильное шелушение кожи сразу же после исчезновения сыпи (при скарлатине оно начи­нается через 5...7 дней), выраженная эозинофилия.

Наконец, может выявляться мелкоточечная сыпь на отдельных участках кожи, обусловленная контактным действием различных веществ (например, на участках кожи, обработанных серой ртутной мазью и др.). Порядок диффе­ренциальной диагностики скарлатиноподобной экзантемы представлен на схеме 2.

Дата добавления: 2015-12-08