|
Читайте также: |
Ф.И.О. – Прокофьева Наталья Александровна
Возраст – 23 года (16.06.88г.)
Национальность – русская
Профессия, место работы – ООО «Ночной океан», повар
Профессия, место работы мужа – водитель
Домашний адрес – г. В.Новгород, ул. А.Корсунова, д.29 кв. 124
Поступила в стационар – 2 февраля 2012 г. в 9ч.30мин.
Дата начала курации – 10 сентября 2002 г. в 17-00
Анамнез жизни.
Родилась в г. В.Новгород в семье служащих первым по счету ребенком. Вскармливание – грудное. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. В детстве перенесла ветряную оспу, часто болела простудными заболеваниями.
Материальные условия, питание – удовлетворительные. Курение, употребление алкоголя, наркотиков отрицает. Наследственные заболевания в семье, а также туберкулез, венерические, злокачественные заболевания отрицает.
В течение настоящей беременности перенесла:I половина беременности: 15-16 нед.- дисбиоз влагалища (стац. лечение),
II половина беременности: 20 нед. – ОРВИ, 22 нед. – кольпит, 25 нед. – хламидиоз, 26 нед. – анемия III степени, бактериальный вагиноз (стац.лечение), 31-32 нед. – гестоз I, анемия I (стац. лечение)
Аллергологический анамнез: витамин С (зуд, покраснение)
Акушерский анамнез.
Менструации с 14 лет по7 дней через 30 дней. Установились через 1 год. Болезненные, обильные, сопровождаются общим недомоганием (слабость, головные боли, боли внизу живота). Половая жизнь с 18 лет. Состоит в браке; брак зарегистрирован. Мужу 26 лет, здоров, вредные привычки – курит.
Беременность первая. Гинекологические заболевания отрицает.
Течение настоящей беременности.
Первый день последней менструации – 16 мая 2011 года. Первая явка в женскую консультацию – 22 августа 2011 года при сроке 13-14 недель. Исходное АД – 110/70 - 120/80 мм.рт.ст. на обеих руках. В первой половине беременности: до 12нед. – тошнота, рвота. С 21.07.11- 13.08.11г. находилась на стационарном лечении в ЦГКБ №1 с диагнозом: Беременность 9 недель. Двойня. Рвота беременных. Анемия I ст.
Во второй половине беременности:
С 15.11.11-8.12.11г. находилась на стационарном лечении в отделении патологии беременных РД №1с диагнозом: Беременность 26 нед. Анемия III ст.Двойня. Бактер.вагиноз. Бак.носительство (St. aureus).
С 21.12.11 – 28.12.11г. находилась на стац.лечении в отделении патологии беременных РД №1 с диагнозом: Беременность 31-32 нед. Двойня. Гестоз I. Анемия I.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общее состояние: женщина спокойная, настроение хорошее, сознание ясное, на вопросы отвечает чётко, правильно.
рост – 178 см, исходный вес – 87,7кг. Прибавка веса за беременность составила 12 кг.. Температура тела – 36,6°C. Телосложение – пропорциональное, конституция – нормостеническая. Кожные покровы бледные, умеренно влажные. Оволосение по женскому типу. Рубцы беременности на коже живота имеют вид розовых дугообразных полос. Белая линия живота и околососковые кружки пигментированы. Пупок выпячен. Подкожная жировая клетчатка умеренно выражена, равномерно распределена. Отмечается легкая пастозность голеней. Периферические лимфатические узлы не увеличены.
Щитовидная железа пальпируется в области перешейка, не увеличена.
Костно-мышечная система – костно-мышечная система развита умеренно, контрактур мышц, укорочения конечностей не отмечается. При пальпации мышцы, суставы, доступные для ощупывания участки костей безболезненные, без деформаций. Произвольные движения во всех суставах сохранены в полном объеме.
Система органов дыхания – грудная клетка симметрична, не деформирована. Частота дыхательных движений – 18 в минуту. В период вне схваток – дыхание глубокое, ритмичное. При сравнительной перкуссии в симметричных участках отмечается ясный легочный звук над всеми полями, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается. Границы легких соответствуют норме. При аускультации – дыхание везикулярное над всеми легочными полями, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система. Пульс симметричный, среднего наполнения, 78 ударов в минуту. Пальпируется пульсация периферических артерий. Артериальное давление – 120/80 мм.рт.ст. на обеих руках. Акроцианоза не отмечается. Грудная клетка в области сердца – не изменена, верхушечный толчок определяется в пятом межреберье, на 2 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной и абсолютной тупости сердца соответствуют возрастной норме. При аускультации – тоны сердца ясные, ритмичные. Усиления акцента, сердечных шумов, расщепления тонов не выявлено.
Органы пищеварения. Полость рта санирована. Слизистая полости рта бледно-розового цвета, язык влажный, розовый, с хорошо выраженными сосочками, обычного размера и формы. Десны бледно-розового цвета, без видимых повреждений и дефектов. Миндалины розовые, не увеличены. Стул регулярный – 1 раз в день, оформленный.
Органы мочевыделения. Мочеиспускание безболезненное, учащённое..
Нервная система и органы чувств. Сознание полностью сохранено, четкое; зрение ясное, обоняние, вкус, слух не изменены. Тактильная, проприоцептивная, болевая чувствительности хорошо развиты. Функция вестибулярного аппарата не нарушена. Тремора нет. При пальпации по ходу нервных стволов болезненности не отмечается. Менингеальные симптомы отсутствуют.
.
Акушерский статус.
Молочные железы увеличены в объеме, мягкие, при пальпации без выраженных уплотнений. Соски нормальные, диаметром 7 мм, эректильные; соски и околососковые кружки с выраженной пигментацией. Живот овоидной формы, приподнимается во время схватки. Ромб Михаэлиса слегка вытянут в продольном направлении, симметричный.
Размеры таза: distantia spinarum – 25,5 см, distantia cristarum – 30,5см, distantia trochanterica – 35 см, conjugata externa – 20 см. Индекс Соловьева – 13 см.
Окружность живота – 108 см. Высота стояния дна матки – 44 см выше лона. Тонус матки выраженный, значительно усиливается во время схваток. Положение плодов продольное (установлено первым и вторым приемами наружного акушерского исследования). Позицию и вид определить не удалось в связи с тем, что в матке находятся 2 плода, а также в связи с большим тонусом матки. Предлежащая часть 1плода– головка(слева), лежит над входом в малый таз, 2 плода – головка (справа). Сердцебиение: тоны ясные ритмичные, ЧСС 1 плода - 138 ударов в мин., 2 плода – 140 ударов в мин.
Данные дополнительных исследований:
Ультразвуковое исследование (16.09.11) толщина плаценты нормальная, расположена в дне матки, по задней ее стенке. Степень зрелости - 3. Кальцинаты в умеренном количестве. Врожденные пороки не обнаружены. Предлежание 1 плода головное, положение продольное. ЧСС – 132 уд. в мин.
Бипариетальный диаметр 99 мм
Окружность головы 345 мм
Длина бедра 68мм
Окружность живота 316мм
2 плод: предлежание головное, положение продольное.
Бипариетальный диаметр 95 мм
Окружность головы 354 мм
Длина бедра 67 мм
Окружность живота 322 мм, ЧСС – 136 уд. в мин.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТОВ
Группа крови 0 (I), Rh (+);
RW от 6.02.12 (-) – отрицат.,
ВИЧ 6.02.12 отрицат.
Кровь на Hbs-антиген и геп. В, С отриц
Мазки: от 6.02.12: Gn (-), tr (-), L – единичные, флора – кокковая;
от 6.02.12: Gn (-), tr (-), L – 8-15, флора – смешанная;
Кал на яйца глистов: отрицательный.
Общий анализ крови: 6.02.12
Hb – 106 г/л,
эритроциты – 2,9 * 1012/л,
ЦП – 0,88, тромбоциты – 165 * 109/л,
лейкоциты – 6,8 * 109/л;
эозинофилы – 3%,
палочкоядерные нейтрофилы – 5 %,
сегментоядерные – 72 %,
лимфоциты – 16%,
моноциты – 4%,
СОЭ – 32 мм/ч.
Анализ мочи: цвет соломенно-желтый, прозрачная, реакция – щелочная, относительная плотность – 1030 г/л, белка нет, лейкоциты – единичные в поле зрения, цилиндры – нет, бактерии, соли – нет.
Биохимическое исследование крови (6.02.12):
общий белок – 76 г/л
глюкоза – 5,0 ммоль/л
фибриноген – 5,5
биллирубин свободный – 9 мкмоль/л
АЛТ – 76 нмоль/л
АСТ – 51 нмоль/л
мочевина – 3,7 ммоль/л
амилаза – 3,4 мг
ПТИ – 107.
Заключения специалистов (от 24.01.12): стоматолог – полость рта санирована; оториноларинголог – здорова; окулист – миопия слабой степени; терапевт – здорова.
Предельно допустимая кровопотеря в родах 300 мл.
ТЕЧЕНИЕ РОДОВ
Поступила 2.02.12 в отделение патологии беременности с диагнозом: Беременность 36-37 недель. Гестоз 1 ст. Двойня. С целью решения вопроса о сроках и способе родоразрешения.
6.02.12.
Учитывая удовлетворительное состояние плодов, легкую степень гестоза и срок беременности 37-38 нед. решено пролонгировать беременность на фоне терапии, улучшения маточно-плацентарного кровотока.
Вагинальное исследование.
Шейка матки чистая, выделения молочного цвета, умеренные. Влагалище неражавшей. Шейка матки длиной до 2 см, средней плотности, отклонена кзади. Цервикальный канал проходим.
Амноископия –околоплодные воды чистые.
10.02.12
Для оценки акушерского статуса осмотрена совместно с зав.отделеним. Учитывая доношенный срок беременности, длительное течение гестоза, состояние родовых путей решено провести подготовку к родам и перевести на индуцированные роды на 14.02.12г. Вагинальное исследование.
Шейка матки чистая, выделения слизистые, умеренные. Влагалище неражавшей. Шейка матки длиной до 1,5 см, средней плотности,отклонена кзади. Цервикальный канал проходим. Плодный пузырь цел.
АД=125/80 мм.рт.ст. ЧСС=76 уд/мин. t=36,5°C.
14.02.12г.Прокофьева Н.А., 23 года переведена на индуцированные роды. Показания для перевода: длтельное течение гестоза, срок беременности 38-39 недель.Двойня.
В отделении патологии беременности находится со 2.02.12 г. Обследована. Получала лечение гестоза, терапию по улучшению маточно-плацентарного кровотока, подготовку организма к родам.
Объективно: состояние удовлетворительное. Жалоб нет. АД 120/80 мм.рт.ст. PS 80 уд. в мин. Матка слегка возбудима. Предлежание 1 плода головное, головка прижата ко входу в малый таз. 2 плод в головном предлежании. Сердцебиение плодов ясное, ритмичное. I – 138 уд. в мин. II – 146 уд. в мин.
План ведения родов
Роды вести через естественные родовые пути на фоне спазмолитиков (но-шпа по 2мл в/в или в/м; папаверина гидрохлорид 2% - 2ml + дибазол 0.5% - 2ml.).
Адекватное обезболивание в родах. Следить за развитием родовой деятельности, динамикой АД, а также продвижением головки плода. При слабости родовой деятельности своевременно решить вопрос о родостимуляции.
Во II и III периоды родов провести профилактику кровотечения путем в/в капельного введения окситоцина 5 ЕД на 400ml физраствора, начать с 8-10 капель в минуту. с профилактикой внутриутробной гипоксии плода и последового кровотечения метилэргометрином.
Для оценки акушерского статуса осмотрена. Вагинальное исследование. Шейка матки чистая, выделения слизистые, умеренные. Влагалище неражавшей. Шейка матки укорочена до 1,5 см, мягкая. Цервикальный канал проходим, пропускает 2 поперечных пальца за внутренний зев. Плодный пузырь цел. Вскрыт с согласия женщины.
АД = 110/70 мм. рт. ст., Ps = 80 ударов в минуту, t°C = 36,8°. Состояние удовлетворительное, схватки через 6-7 минут по 25-30 секунд. Сердцебиение плодов 146 ударов в минуту. Мочится свободно.
II Вагинальное исследование.Шейка матки сглажена, плодного пузыря нет, раскрытие 3-4 см. Предлежит головной конец.
Диагноз: роды I, срочные, I период родов. Двойня. Головное предлежание I плода.. Гестоз II половины беременности. Анемия беременных 1 степени.
I период родов.
Родовая деятельность началась 14.02.12г. Воды отошли 8-00
12-00. АД = 120/80 мм. рт. ст., Ps = 82 удара в минуту, t°С = 36,8°. Состояние удовлетворительное, схватки умеренно болезненные, через 5-6 минут по 25-30 секунд. Сердцебиение плодов ясное, ритмичное, 136 и 144 удара в минуту соответственно. С целью обезболивания необходимо введение наркотического аналгетика.Sol. Promedoli 2% – 1 ml. Внутривенно.
14-00. АД = 125/80 мм. рт. ст., Ps = 82 удара в минуту, t°С = 36,8°. Состояние удовлетворительное, болезненные схватки через 5-6 минут по 25-30 секунд. Сердцебиение плодов 148 и 150 ударов в минуту.
15-15. АД = 120/80 мм. рт. ст., Ps = 84 удара в минуту, t°С = 36,7°. Состояние удовлетворительное, болезненные схватки через 3-4 минуты по 45-50 секунд.. Сердцебиение плодов 136 – 142 удара в минуту.
III Вагинальное исследование. Влагалище свободное, нерожавшей. Шейка матки сглажена, открытие 7-8 см. Плодного пузыря нет.
Диагноз: роды I, срочные, I период, II фаза. Двойня. Головное предлежание I плода. Первичня слабость родовой деятельности. Анемия 1 степени.
16-00. Родился плод мужского пола вес – 3860гр, рост – 53 см, окружность головы – 35 см, окружность груди – 35 см.Оценка по кале Апгар 7-8 баллов.
Вагинальное исследование.
Влагалище свободное, рожавшей. Открытие полное, плодный пузырь II плода вскрыт – отошло 300 мл светлых околоплодных вод. Головка фиксирвана во входе в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере,
Диагноз: роды I, срочные. Двойня. II период. Анемия 1 степени.
16-05. За 2 потуги родился плод женского пола весом 3330гр с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов.
Туалет новорожденных, пуповина обработана.
III. Послеродовый период.
16-10. Появились признаки самостоятельного отделения последа: удлинение наружного отрезка пуповины (признак Альфельда), позыв на потугу (признак Микулича). Самостоятельно отделился выделился и послед со всеми дольками и оболочками. Плаценты 2, отдельно расположены, диаметр около 20 см. Прикрепление пуповин – центральное. Общий объем кровопотери – 350 мл. Длина пуповины I и II плода 50см.
АД = 130/85, Ps = 95 ударов в минуту. Высота стояния дна матки – 26 см от лонного сочленения.
Воды отошли 14.02.12. 8-00
Начало схваток 14.02.12. – 8-30
Полное открытие 13-30
Начало потуг 15-45
Данные осмотра родовых путей:
Родовые пути осмотрены в зеркалах, произведена обработка йодом.
Течение раннего послеродового периода:
состояние удовлетворительное, t=36,7, ps=72 уд/мин, АД=110/70 мм
рт ст, жалоб нет. Матка в тонусе, выделение кровянистые умеренные.
Состояние новорожденных в первые 2 часа после рождения: новорожденные переданы врачу-неонатологу сразу после рождения.
ДНЕВНИК.
14.02.12 г. в 16.00 t=36,8, ps=80 уд/мин, АД=110/80 мм рт ст
Состояние родильницы удовлетворительное, жалоб нет. Матка плотная, дно на 20 см выше лона, кровянистые выделения умеренные. Молочные железы увеличены, мягкие, безболезненные, соски без трещин.
15.02.12 г. t=36,7, ps=78 уд/мин, АД=110/70 мм рт ст. Состояниеудовлетворительное, жалоб нет, отеков нет, мочеиспускание свободное, безболезненное. Сон не нарушен. Молочные железы мягкие,увеличены, соски без трещин.Матка на 16 см выше лона. Лохии кровянистые, умеренные.
16.02.12 г. t=36,7, ps=81 уд/мин, АД=110/80 мм рт ст. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, физиологические отправления в норме. Сон не нарушен. Молочные железы увеличенные, мягкие, соски без трещин. Лохии сукровичные, умеренные.
Дата добавления: 2015-12-08; просмотров: 86 | Нарушение авторских прав