Дыхательный алкалоз

Ранний послеоперационный период.

После больших операций развивается нейроэндокринный ответ и увеличивается количество гормонов. Повышается секреция антидиуретического гормона (АДГ),что приводит к задержке воды,гипонатриемии; и АКТГ – увеличивается выброс альдостерона и гидрокортизона. В результате развивается задержка жидкости и снижение диуреза. Растет уровень кортизола,активируется ренин-ангиотензиновая система.В результате происходит задержка натрия и воды, выделение калия.Через 2-3 дня уровень гормонов нормализуется и увеличивается диурез,уменьшаются тканевые отеки.

Повышение интенсивности катаболических процессов вследствие повреждения тканей образуется вода.

Уменьшение ОЦК.

Риск послеоперационного илеуса.

Гиперкалиемия. Высвобождается внутриклеточный калий вследствие повреждений тканей.

Дыхательный ацидоз снижение вентиляции легких из-за угнетения дыхания анестетиками,послеоперационной боли,постельного режима.

Дыхательный алкалоз

В ранний послеоперационный период относительно высок риск опасных для жизни осложнений со стороны дыхания и кровообращения.

1.Палата пробуждения: анестезиологический персонал,оснащение,мониторинг,обезболивание,температура.Время наблюдения.Транспортировка.Документация. Сразу же после поступления в палату пробуждения следует проверить АД, ЧСС, частоту дыхания иоксигенацию. После этого АД, ЧСС и частоту дыхания определяют каждые 5 мин на протяжении 15 мин или до стабилизации состояния, а затем каждые 15 мин,всем больным после общей анестезии показан непрерывный пульсоксиметрический мониторинг,который следует проводить как минимум до восстановления сознания.

2.Реанимационное отделение. Для больных с высокой степенью анестезиологического риска. Продленная ИВЛ. Риск самопроизвольной экстубации.Мониторинг.Документация. При наркозах с ИВЛ.

Показания к экстубации(способность больного поднять голову на 5 сек,пожать руку и др.).Пустой желудок.Полное сознание,восстановление адекватного спонтанного дыхания,мышечного тонуса,кашлевого,глоточного рефлексов.Стабильная гемодинамика. При своевременном возмещении ОЦК.Сатурация.Инг.увл.О2.При арт.гипертензии экстубацию выполняют на фоне прямых вазодилятаторов.

Осложнения раннего послеоперационного периода:

- замедленное пробуждение (посленаркозная депрессия)

Замедленным пробуждение называют в случае, когда сознание не восстанавливается в течение 60-90мин после операции: остаточное действие анестетиков,миорелаксантов,ОНМК исключить,ишемия церебральная у лиц пожилого возраста. Консультация невролога,нейрохирурга. Отек головного мозга вследствие ятрогенных нарушений: инфузий(гипертонический раствор хлорида натрия),инг.СО2,гипогликемии,гипонатриемии,гипернатриемии. Анемия. Острый делирий особенно связан с применением кетамина и может иметь место после введения этомидата,у пациентов с алкогольным анамнезом.

- ранняя экстубация: нарушение проходимости дыхательных путей.Центральное апноэ.Рекураризация.Рекураризация при введении магния,аминогликозиды,фуросемид.Длительное нахождение интубационной трубки:симпатическая стимуляция,беспокойство больного,рвота,ларингоспазм.

- артериальная гипоксемия: гипоксемию можно заподозрить при беспокойстве, тахикардии, желудочковых и предсердных аритмиях.

Угнетение сознания, брадикардия, артериальная гипотония и остановка кровообращения являются поздними симптомами гипоксемии. Обязательное применение пульсоксиметрии у каждого больного в палате

пробуждения обеспечивает своевременную диагностику гипоксемии. Для подтверждения диагноза и коррекции лечения необходим анализ газов артериальной крови.сатурация ниже 85%(РаО2 меньше55 мм.рт.ст.-7кПа).Раннее прекращение ВВЛ(недооценка тяжести состояния больного). Диффузионная гипоксия.

Дрожь. Сатурация.Инг.увл.О2.Лечение причины.

- Гиповентиляция – Гиповентиляция приводит к повышению Расо 2и понижению Рао2.Обструкция верхних дыхательных путей: западение языка,гематома при операциях на шее,рвотные массы,кровь,слизь.Угнетение дыхательного центра анестетиками,остаточная кураризация, боль, ожирение, ХОБЛ. Операции на верхнем этаже брюшной полости, торакальные операции.Пневмоторакс.Гемоторакс.Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений,снижение ФОЕ у тучных,пожилых,курильщиков. дыхательных путях, инфильтратами в легких при рентгенографии. Некоторые манипуляции и операциимогут послужить причиной пневмоторакса: катетеризация внутренней яремной и подключичной вены;блокада межреберных нервов; иссечение клетчатки шеи; трахеостомия; неф-рэктомия; другие вмешательствана забрюшинных и внутрибрюшинных органах (включая лапароско-пические), особенно сопровождающиеся рассечением диафрагмы. С риском пневмоторакса сопряжена принудительная ИВЛ у больных с субплевральными кистами или большими буллами.Лечение:санация в.д.п.Голову набок при рвоте.Вывести нижнюю челюсть.Воздуховод.ИВЛ.налоксон(действует 45 мин),флумазенил 5 мг.Инг.увл.кислорода тучным больным,хобл под контролем сатурации через маску или назальные канюли.

- Артериальная гипотензия: мониторинг АД в п\оп периоде. Причины: невосполненная кровопотеря, снижение ОЦК во время длительной хирургии и испарения из хирургической раны,снижение сократительной способности миокарда(причина – ИБС.Клиника:тахикардия,тахипноэ,расширение шейных вен,крепитация в нижних отделах легких,хрипящее дыхание с кашлем,ритм галопа,рентгенография гр.клетки.Лечение – средства улучшающие контрактильную способность миокарда,диуретики,ограничение инфузии,контроль ЦВД),вазодилятация после спинальной и эпидуральной анестезии – выход из литотомического положения,на фоне невосполненной кровопотери,сердечные аритмии.

Инфаркт миокарда(ЭКГ). Частота периоперативного ИМ может быть снижена при целенаправленном проведении ряда мероприятий, перечисленных ниже.

1. Идентификация пациентов группы риска. Плановые операции должны быть отложены, если это возможно до определенного срока:они осуществляются не ранее чем через 6 мес после предыдущего ИМ.Шунтирование коронарных артерий или пересадка аортального клапана может потребоваться пациентам с тяжелым поражением коронарных артерии или с выраженным аортальным стенозом соответственно (перед проведением другиобширных абдоминальных или грудных операций). Диагностика периоперативного инфаркта миокарда может быть труд-ной. Чаще всего ИМ наблюдается на 3-й день после операции. Классическое распределение боли отмечается лишь у 25% пациентов.Возможность диагностики ИМ следует рассмотреть у тех пациентов группы риска, у которых в послеоперационный период развивается аритмия или гипотензия. Преждевременные желудочковые сокращения возникают у 90% пациентов с указанием на ИМ; синусовая брадикардия и развитие блокады любой степени наблюдаются не менее часто. Нередко имеет место пирексия до 39 °С. Диагноз подтверждается при выявлении изменений на серийной ЭКГ и определении сердечных ферментов.

Пневмоторакс.ТЭЛА. Нарушение ритма сердца в результате гипоксии,гиповолемии,гиперкарбии,гипотермии,сепсиса,ИБС,электролитные нарушения,инотропы,бронходилятаторы,антиаритмические препараты,антидепрессанты в больших дозах.Тахикардия около 100 в минуту в результате гиповолемии,боли.Брадикардия меньше 60 в минуту в результате введения прозерина,санации трахеи и бронхов,центральных блокад,ИМ,приема блокаторов.Атропин.Своевременная диагностика. Холодная, липкая кожа,тахикардия,гипотензия,олигоурия.У пациентов,получающих блокаторы тахи- может и не быть. Определить гемоглобин,метаб.ацидоз при нарушении перфузии. Устранение причины в кратчайшие сроки.

- Артериальная гипертензия. Вследствие гипоксии,гиперкапнии,боли,при развитии делирия,гипотермии.Вместе с тахи и ИБС может быть причиной ИМ.

Отек легких вследствие увеличения нагрузки на левый желудочек. Особенно вопасно в торакальной хирургии при обширных резекциях легких,миокардиальной недостаточности.(Учитывать анамнез,контроль АД,прямые вазодилятаторы,устранить гипоксию,гиперкапнию).

- Нарушение ритма сердца (анамнез,провокация -нарушение электролитного баланса,гипоксия,гиперкапния,введение эуфиллина при фибрилляции предсердий,осложнения –ТЭЛА).Кардиолог.Коррекция антиаритмическими препаратами.

-Олигоурия: невосполнение ОЦК во время операции (геморрагический шок). Дефекты операции.

- Кровотечение: своевременность диагностики (повязки,дренажи).Исключить коагулопатию.Новосевен (фактор 7).

Гипотермия (сопровождает операцию и наркоз).Снижает вентиляцию.Опасность у детей.

-тошнота, рвота – 20% (анестетики: закись азота,калипсол,этомидат,наркотики и др.)анамнез,женский пол,ожирение,повышение внутрибрюшного давления,экстубация своевременная,полный желудок).В результате снижения АД при центральных блокадах.Метоклопромид малоэффективен.Дроперидол,ондансетрон,дексаметазон(антагонисты серотонина) для лечения,а также комбинации этих препаратов.Анестетик пропован не вызывает тошноту,рвоту у 30%.

- боль (ненаркотические аналгетики,наркотические аналгетики (пожилой возраст).

- повреждение периферических нервов.

Если симптомы спинномозговой или регионарной анестезии не демонстрируют адекватной тенденции к разрешению в течение 6 ч после последнего введения местного анестетика, то высок риск интрамедуллярной или эпидуральной гематомы необходимо провести KT или MPT.

Нефизиологическое положение конечности во время операции.Длительность операции более 4 часов,небольшая масса тела.Малоберцовый нерв #rjycrfz стопа»-при литомическом положении.

- дрожь –частое осложнение п\о периода.Модулируется центром гипоталамуса.В ответ на повышенную потерю тепла во время операции формируется дрожательный термогенез.Энергозатраты,увеличение метаболизма тканей,кислородное голодание.Рост СО2.Разные анестетики по разному влияют на терморегуляцию.Выраженым влиянием обладают фторотан,и энфлюран,НЛА, в меньшей степени инфузия пропофола,профилактически вводят кетамин. Дрожь иногда бывает настолько интенсивной, что приводит к гипертермии (38-390C) и метаболическому ацидозу, которые разрешаются сразу после ее прекращения. Дрожь может возникать и после эпидуральной анестезии (глава 16). Необходимо исключить и другие причины дрожи:сепсис, аллергию на лекарственные препараты, трансфузионные реакции. Наркотические аналгетики.Согревание больного.

Звон в ушах.

Глубокий венозный тромбоз. Профилактика.Пневматическая компрессия икр.

Послеоперационная печеночная дисфункцияПовышенная нагрузка билирубином.Повреждение клеток печени. Внепеченочная билиарная обструкция.Переливание крови.Гемолиз и гемолитическое заболевание.Нарушения метаболизма билирубина.Конкурирующее заболевание Камни в желчном пузыре. Вирусный гепатит.Гипотензия/гипоксия.Сепсис.Медикаментозный гепатит. Застойная сердечная недостаточность.Восходящий холангит.

Панкреатит.Ошибки хирурга. Однако если исключены другие причины, следует рассмотреть возможность гепатоинтоксикации вследствие использования анестетиков. В настоящее время полагают, что галотан является этиологическим фактором желтухи,развивающейся после анестезии, лишь у небольшого числа пациентов.Гистологическая картина галотанового гепатита сходна с таковой при вирусном гепатите А. Клиниче-ски наблюдается целлюлярная желтуха с повышением уровня фермента аминотрансферазы. Точный механизм повреждения печени неизвестен.

После применения некоторых внутривенных индукционных агентов могут наблюдаться флебиты,тромбозы или тромбофлебиты. Внутривенное введение диазепама служит мощным источником флебита. Внутривенные инфузии часто вызывают тромбофлебиты. Тромбофлебиты возникают редко,если место инфузии меняется каждые 12 ч. В тех случаях этот срок увеличивается до 72 ч, частота тромбофлебита достигает 70%. Канюли из тефлон наиболее безопасны в этом отношении.

Послеоперационная боль отличается от других типов боли тем,что она обычно бывает транзиторной с прогрессивным улучшением в относительно короткий промежуток времени. Традиционное ведение послеоперационной боли включает назначение стандартных доз опиоидов, вводимых внутримышечно. При использовании аппарата для контролируемой пациентом аналгезии было показано существование значительных различий в анальгетической потребности у разных пациентов,зависит от типа операции.Верхняя часть живота(тяжесть боли 3 б) – 48-72 часа,нижняя часть до 48 часов,торакотомия 72-96 часов(тяжесть боли 4 б),конечности 24-36 ч.(тяжесть боли 2 б)лицо –до 48 часов(2б),промежность 24-48 ч(2б),т\б сустав до 48ч.(2б). Внутримышечное введение опиоидов на базе pro re nata (p. г. п., т. е. по мере необходимости). Хотя обычно опиоиды назначаются с 4-часовыми интервалами по схеме р. г. п., нередко периоды между инъекциями бывают гораздо продолжительнее, что может привести к значительным «прорывам» боли. Аналгезия, контролируемая пациентом (АКП). С ростом знаний о роли медиаторов воспаления в генезе боли в области хирургической раны применение нестероидных противовоспалительных средств в последние годы приобретает все большую популярность.

Инфузионная терапия послеоперационного периода зависит от:

- места операции

-распространенности тканевого повреждения

-кровопотери

-ограничения в жидкости до операции

-продолжающихся потерь жкт.

Для каждого пациента рассчитывается индивидуально. Потребности в жидкости и электролитах должны быть возмещены.Нормоволемия(эуволемия). Должны быть оценены:жажда,сухость слизистых,АД,ЦВД,диурез,гематокрит.

Малые оперативные вмешательства (30 мин)с мин.кровопотерей.Пить через 1-2 часа после операции и в\в введения не требуется.Если пациент в результате тошноты,рвоты не пьет 4-6 часов – в\в и составляет 1,5 мл\кг\час,но также должны быть учтены предшествующие потери.

Качественный состав – потери через диурез – раствор Рингера,с дыханием р-ры глюкозы 5%.

При «большой»хирургии режим 24 в\венной терапии с учетом: температуры,кропвопотери,продолжающихся потерь ж.к.т.- 1,5 мл\кг\час.натрия -1 ммоль\кг.При кровопотере меньше 500 мл – растворы кристаллоидов,при 500-1000 кристаллоиды или коллоиды, больше 1000 мл – гемотрансфузия.Во второй день должен быть подсчитан жидкостной баланс.Определены электролиты сыворотки.Подсчитан суточный диурез,а также другие возможные потери жидкости:перспирации(температура,илеус).Калий должен быть добавлен 1 ммоль\кг на 24 часа. Если имеется большая хирургическая травма(гастроинтестинальные операции,тотальное протезирование тазо-бедренного сустава и потери в так называемое «третье пространство»),то такие потери трудно подсчитываются.проводится оценка гидратации:жажда,сухость во рту,спавшиеся вены,гипотензия,тахикардия,уменьшение диуреза меньше чем 0,5 мл\кг\ч.

Учитывается сопутствующая патология:сердечно-сосудистые заболевания.

Лечение послеоперационной боли начинается в палате восстановления, часто с назначения (внутривенно) опиоидов врачом или сестрой;при этом вентиляция должна тщательно контролироваться после каждой введенной дозы.Спинальные опиоиды, особенно агенты, нерастворимые в жирах, такие как морфин, могут вызыватьдыхательную депрессию через несколько часов после введения. Пациенты с субарахноидальным или эпидуральным введением опиоидов должны наблюдаться в восстановительном отделении или в блоке высокой степени зависимости не менее12 ч после получения последней дозы морфина (спинальное введение)или по крайней мере 4 ч после фентанила.

Дата добавления: 2015-10-31