Удостоверяющий личность

ЗАЯВКА

Физического лица

на технологическое присоединение энергопринимающих устройств
к электрическим сетям

На основании изложенных ниже сведений намереваюсь осуществить (отметить в левом столбце):

ИВАНОВ ИВАН ИВАНОВИЧ …………………………………………………………………………………………...

ФИО

	Паспорт: серия …4600……… номер ……560465……………...…… дата выдачи …23.04.2014г ………… или сведения об ином документе……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………..

Документ,

удостоверяющий личность

в соответствии с законодательством РФ

117642,г.Москва,ул.Звездная,д.14…………………………………………………………………………………………...  

Адрес места жительства

(адрес регистрации):

	117642,г.Москва,ул.Звездная,д.14 …………………………………………………………………………………………...

Адрес для направления почтовой

корреспонденции (при необходимости):

Сведения и характеристики энергопринимающих устройств:

	НЕЖИЛОЕ ПОМЕЩЕНИИЕ В МКД ………………………………………………………………………………………

Наименование

энергопринимающих устройств:

	МО, КЛИНСКИЙ РАЙОН, Д. СКОЛКОВО, Д.10 ………………………………………………………………………………………

Место нахождения

энергопринимающих устройств:

Максимальная мощность

энергопринимающих устройств:

Заявляемый уровень надежности:

…0,38…… кВ

Уровень напряжения:

этап / очередь строительства	планируемый срок проектирования (месяц, год)	срок ввода в эксплуатацию (месяц, год)	максимальная мощность на этапах, кВт	категория надежности

Сроки проектирования и поэтапного

введения в эксплуатацию ЭПУ:

Подпись Заявителя: _____________________ /___ __________________________ /

(расшифровка подписи)

(при необходимости указать номер и дату доверенности) ­­­__________________________________________________________________________________________

Контактный телефон: ________+7 [phone]________ «______» ___________________ 20____ г.

ПРИЛОЖЕНИЯ К ЗАЯВКЕ на ТП:

Дата добавления: 2015-10-23