Метилксантины

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Определение

Бронхиальная астма у детей – заболевание, развивающееся на основе хронического аллергического воспаления бронхов, их гиперреактивности и характеризующееся периодически возникающими приступами удушья или затрудненного дыхания в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов. Обструкция обратима.

Распространенность

Бронхиальная астма является одним из самых распространенных хронических заболеваний детского возраста, и частота ее продолжает расти. Бронхиальной астмой страдают 5-10% детей. В настоящее время нередко отмечается гиподиагностика или поздняя диагностика бронхиальной астмы, что приводит к отсутствию или позднему началу профилактических и лечебных мероприятий.

Этиология

Предрасполагающие факторы

1. Наследственность. Бронхиальная астма относится к мультифакториальным заболеваниям. Риск возникновения астмы у ребенка от родителей, имеющих признаки атопии, в 2-3 раза выше. Предрасположенность к атопии и к бронхиальной гиперреактивности наследуются независимо друг от друга, однако при их сочетании риск развития бронхиальной астмы значительно увеличивается. Основные гены предрасположенности к БА содержатся в 5 и 11 хромосомах.

2. Патологическое течение беременности и родов, недоношенность.

3. Алергические заболевания у ребенка.

4. Частые респираторно-вирусные инфекции.

5. Воздействие поллютантов (загрязнение атмосферного воздуха, табакокурение).

Причинные факторы

Различные аллергены сенсибилизируют дыхательные пути, создавая у предрасположенных лиц условия для развития аллергического воспаления бронхов и клинической манифестации БА.

Виды аллергенов

1. Пищевые (коровье молоко, рыба, яйца, шоколад, апельсины, мандарины и пр.).

2. Бытовые (домашняя и библиотечная пыль). Основную часть аллергенов домашней пыли составляют клещи-пироглифы Dermatophagoides pteronyssimus, farinae, microceras. Клещи размножаются в коврах, драпировочных тканях, постельных принадлежностях, мягких игрушках и мягкой мебели, домащней обуви, под плинтусами. Наилучшими условиями для роста клеща являются температура 22-26 и относительная влажность более 55%. Сенсибилизация к клещам выявляется у 73, 5-91% детей с БА. Клещевая БА характеризуется круглогодичным возникновением обострений с учащением в весенне-осенний период и в ночное время, когда наблюдается наибольшая экспозиция клещей.

3. Аллергены животного происхождения: шерсть, пух, перо, перхоть, экскременты, слюна животных (кошек, собак, морских свинок, хомячков и других грызунов, птиц, кроликов, лошадей, овец и пр.), насекомых (тараканов), сухой корм (дафнии) для аквариумных рыбок. После удаления животных высокий уровень аллергенов в доме сохраняется в течение нескольких лет.

4. Грибковые аллергены. Сенсибилизация к плесневым и дрожжевым грибам выявляется у 2\3 детей с БА. Грибы содержатся внутри помещений, во внешней среде, пищевых продуктах. Обострения болезни у детей с грибковой сенсибилизацией наблюдается в осенне-зимний период или круглогодично при проживаниии ребенка в сырых, плохо проветриваемых помещениях. Характерно тяжелое течение астмы с частыми рецидивами и короткими ремиссиями.

5. Пыльцевые аллергены:

1) деревья и кустарники (береза, ольха, ясень, орешник, тополь, ива, дуб, каштан, вяз и пр.)

2) злаковые травы (тимофеевка, райграс, овсяница, лисохвост, мятлик, костер, пырей, рожь, греча, пшеница и пр.)

3) сорные травы (лебеда, амброзия, конопля, полынь и пр.).

В условиях климата средней полосы России отмечается три пика обострений болезни: весенний (апрель-май), связанный с пылением деревьев, летний (июнь-август), связанный с пыльцой злаковых растений и осенний (август-октябрь), обусловленный пыльцой сорных трав.

6. Лекарственные средства (антибиотики, особенно пенициллинового ряда, сульфаниламиды, витамины и пр.).

7. Инфекционные аллергены (бактерии и вирусы), вакцины.

8. Химические вещества (ксенобиотики)

1) окись углерода, диоксид серы, азота, металлы, продукты неполного сгорания бензина, аллергены БВК, пестициды, гербициды.

2) поллютанты помещений

3) бытовая химия, парфюмерия.

Факторы, вызывающие обострения БА (триггеры)

Триггеры – факторы, вызывающие обострение БА путем стимуляции аллергического воспаления в бронхах или провоцирования острого бронхоспазма. Среди триггеров выделяют специфические(аллергены) и неспецифические (неаллергенные) воздействия.

· контакт с аллергеном;

· респираторно-вирусные инфекции. Вирусы повреждают мерцательный эпителий слизистой оболочки дыхательного тракта, увеличивают ее проницаемость для аллергенов и повышают бронхиальную гиперреактивность;

· физическая нагрузка (повышение гиперреактивности бронхов, изменение температуры, влажности и осмолярности секрета бронхов при сопутствующей гипервентиляции);

· изменение метеоусловий (перепады температуры, давления, высокая влажность, гроза);

· загрязнение воздуха;

· психо-эмоциональная нагрузка (стресс, смех, плач, страх);

· психологические факторы. Особенности взаимоотношений мать-ребенок коррелируют с частотой рецидивирования БА;

· резкие запахи.

Причиной более тяжелого течения БА могут быть сопутствующие бактериальные инфекции верхних и нижних дыхательных путей, перинатальные повреждения ЦНС, гастро-эзофагальный рефлюкс.

ПАТОГЕНЕЗ

Основой патогенеза БА является хроническое аллергическое воспаление дыхательных путей, приводящее к гиперреактивности бронхов. В воспалительном процессе участвуют эозинофилы, тучные клетки, лимфоциты, макрофаги, нейтрофилы, эпителиальные клетки. Воспаление координируется Т-хелперами, секретирующими цитокины JL-4, JL-13, которые обеспечивают переключение В-лимфоцитов на синтез Ig E антител. Сенсибилизация аллергенами приводит к синтезу Ig E, которые фиксируются на тучных клетках. При повторном действии аллергена происходит реакция АГ-АТ, дегрануляция тучных клеток с выделением медиаторов (гистамина, нейтрофильного и эозинофильного хемотаксического фактора), вызывающих острые аллергические проявления и подготавливающих развитие позднефазовых реакций, характеризующихся привлечением воспалительных клеток. Интерлейкин IL-5, синтезируемый как тучными клетками, так и Т-лимфоцитами, активизирует эозинофилы-вторую основную эффекторную клетку аллергического воспаления. Тучные клетки и эозинофилы в процессе активации секретируют цитокины, подобные Т-хелперам, поддерживая тем самым образование Т-х., синтез иммуноглобулинов Е и замыкая круг аллергического воспаления. Эозинофилы продуцируют лейкотриены (продукты метаболизма арахидоновой кислоты), которые в настоящее время считаются наиболее важными медиаторами аллергического воспаления при БА.

Воздействие медиаторов на клетки-мишени приводит к следующим реакциям:

· повышение цГМФ, снижение ц АМФ в гладкомышечных клетках бронхов, бронхоспазм;

· гиперсекреция слизи, образование слизистых пробок и гиперплазия желез;

· повышение проницаемости сосудов, отек слизистой;

· клеточная инфильтрация, утолщение базальной мембраны, подслизистого слоя бронхов;

· нарушение микроциркуляции, агрегация тромбоцитов, застой крови в малом круге кровообращения.

Вышеперечисленные факторы приводят к обструкции бронхов, нарушению перфузии, гипоксии, ацидозу.

На поздних стадиях воспаления происходят большие изменения в структуре легких, для которых характерна потеря эпителиального покрова, фиброз базальной мембраны, выраженный ангиогенез, гипертрофия серозных и бокаловидных клеток.

В патогенезе БА имеет значение также нейрогенное воспаление с участием нейропептидов, которое может сопровождать и усугублять уже имеющееся аллергическое воспаление. При длительном процессе происходит пролиферация нервных волокон, несущих субстанцию Р с увеличением высвобождения нейропептида. Усугубляет течение БА дефицит вазоинтестинального пептида (наиболее мощного эндогенного бронходилятатора).

При БА отмечаются нейроэндокринные дисфункции в системах гипоталамус-гипофиз-надпочечники, гипоталамус-гипофиз-тимус, гипоталамус-гипофиз-щитови­д­ная железа.

Важную роль в возникновении и прогрессировании БА у детей играют психологические факторы.

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ

Анамнестические

Отягощенный аллергоанамнез, эпизоды одышки, свистящих хрипов, кашля, в том числе в ночное время, обострения провоцируются контактом с аллергенами, инфекциями, физической нагрузкой и пр., исчезновение симптомов после применения бронходилататоров.

Клинические

Период предвестников

заложенность носа или отделяемое из него, чихание, кащель, зуд и першение в горле, конъюнктивит, полиморфная сыпь, изменения поведения и настроения, нарушения аппетита и сна, симптомы ОРВИ.

Приступный период

1. Симптомы удушья – дыхательный дискомфорт, субъективные ощущения нехватки воздуха, сжатия грудной клетки, возникающие внезапно

2. Синдром дыхательной недостаточности – одышка экспираторная с участием вспомогательной мускулатуры, раздувание крыльев носа, набухание шейных вен, сухой приступообразный или малопродуктивный влажный кашель с трудно отходящей вязкой мокротой. дистанционные хрипы, ортопноэ, бледность кожи, периоральный и акроцианоз.

3. Бронхолегочный синдром – коробочный перкуторный звук, нижние границы легких опущены, подвижность легочных краев ограничена, дыхание с удлиненным выдохом или ослабленное, сухие свистящие хрипы, разнокалиберные влажные хрипы (особенно у детей раннего возраста) по всем легочным полям.

4. Изменения ССС – тахикардия, пульс слабого наполнения, повышение АД, тоны сердца приглушены, уменьшение относительной сердечной тупости вследствие эмфиземы.

Послеприступный период

кашель продуктивный, исчезает одышка.

Параклинические

1. Спирография (оценивают форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1) и его отношение к ФЖЕЛ (ОФВ1/ФЖЕЛ), пиковую объемную скорость (ПОС) и другие показатели воздушного потока.). при обструктивном типе нарушений наиболее информативным показателем является ОФВ1. важным спирометрическим показателем является отношение ОФВ1/ФЖЕЛ, которое обычно выражается в процентах и является модификацией индекса Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛвд, где ЖЕЛвд – максимальный объем воздуха, который можно вдохнуть после спокойного выдоха). Оценка ФВД – обструктивный тип нарушений вентиляции легких.

2. Пикфлоуметрия – снижение пиковой скорости выдоха более чем на 15%, суточный разброс пиковой скорости выдоха, изме­ряемый в течение 2-3 недель > 20%. Функциональные тесты:

1) положительный ответ на ингаляцию b-агониста (прирост основных показателей ФВД > 15-20%);

2) проба с физической нагрузкой (снижение показателей проходимости бронхов через 3-5 минут после стандартной физической нагрузки > 20%);

3. Рентгенограмма легких в период обострения – вздутие легких (повы­шение прозрачности по периферии легочных полей, низкое стояние ку­полов диафрагмы, расширение межреберных промежутков), усиление корневого рисунка.

4. Эозинофилия крови и мокроты.

5. Увеличение общего и специфических IgE в крови.

6. Положительные кожные пробы со специфическими аллергенами.

7. Пробное лечение – высокая эффективность b-агонистов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В 1997 году утверждена национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», согласно которой отменено разделение астмы на аллергическую, инфекционно-аллергическую и смешанную формы. С практической точки зрения на первый план выдвигается классификация БА по степени тяжести, что определяет современную стратегию ее терапии.

Степень тяжести (см. таблицу)

1. Легкая.

2. Средне-тяжелая.

3. Тяжелая.

Степень тяжести определяется по следующим показателям:

· количество ночных приступов в неделю;

· количество дневных симптомов в день и неделю;

· кратность применения (потребность) в-2 агонистов короткого действия;

· выраженность нарушений физической активности и сна;

· значение пиковой скорости выдоха (ПСВ) и ее процентное соотношение с должным или наилучшим значением;

· суточные колебания ПСВ.

При диссоциации отдельных показателей тяжести (например редкие, но тяжелые приступы) БА следует характеризовать по более тяжелому признаку.

Критерии тяжести бронхиальной астмы у детей

	Легкая интермиттирующая	Легкая персистирующая	Среднетяжелая	Тяжелая
Частота приступов	Менее 1 раза в неделю	Менее 1 раза вдень	Более1раза в неделю	Несколько раз в неделю или ежедневно
Клиническая характеристика приступов	Эпизодические, быстро исчезающие, легкие	Эпизодические, быстро исчезающие, легкие	Приступы средней тяжести протекают с отчетливыми нарушениями фуункции внешнего дыхания	Постоянное наличие симптомов:тяжелыеприступы, астматические состояния
Ночные приступы	Отсутствуют	Отсутствуют ил редки	регулярно	Ежедневно, по несколько раз
Переносимость физической нагрузки, активность и нарушение сна	Не изменена	Не изменена	Снижение переносимости физических нагрузок	Значительно снижена переносимость физических нагрузок
Показатель FEV1 и PEF в период обострения	80% от должного значения и более	80% от должного значения и более	60-80% от должного значения	Менее 60%
Суточные колебания бронхопроходимости	Не более 20%	Не более 20%	20-30%	Более 30%
Характеристика периодов ремиссии	Симптомы отсутствуют Нормальная функция внешнего дыхания	Симптомы отсутствуют Нормальная функция внешнего дыхания	Неполная клинико-функциональная ремиссия	Неполная клинико-функциональная ремиссия (дыхательная недостаточность разной степени выраженности)

Критерии оценки тяжести приступа бронхиальной астмы у детей

Признаки	Легкий	Среднетяжелый	Тяжелый	Угроза остановки дыхания
Физическая активность	Сохранена	Ограничена	Вынужденное положение	Отсутствует
Разговорная речь	Сохранена	Ограничена; произносят отдельные фразы	Речь затруднена	Отсутствует
Сфера сознания	Иногда возбуждение	Возбуждение	Возбуждение, испуг,»дыхательная паника»	Спутанность сознания, гипоксическая или гипоксически-гиперкап­ническая кома
Частота дыхания	Дыхание учащенное	Выраженная экспираторная одышка	Резко выраженная экспираторная одышка	Тахипноэ или брадипноэ
Участие вспомогательной мускулатуры, втяжение яремной ямки	Нерезко выражено	Выражено	Резко выражено	Парадоксальное торакоабдоминальное дыхание
Свистящее дыхание	Отмечается обычно в конце выдоха	Выражено	Резко выражено	«Немое легкое», отсутствие дыхательных шумов
Частота пульса	Тахикардия	Тахикардия	Резкаятахикардия	Брадикардия
FEV1, PEF в % от нормы или лучших значений болного	Более 80%	60-80%	Менее 60% от нормы
PaO2	Нормальные значения	Более 60 мм. рт. ст.	Менее 60 мм. Рт. ст.
PaCO2	Менее 45 мм. рт. ст.	Менее 45 мм. рт. ст.	Более 45 мм. Рт. ст.
SaО2%	Более 95%	91-95%	Менее 90%

Астматический статус (АС): тяжелый затяжной приступ с прогресси­рующей дыхательной недостаточностью, резистентный к обычной тера­пии бронходилататорами, вследствие функционального блока В-адренергических рецепторов бронхов.

Факторы, приводящие к развитию астматического статуса:

1. Массивное воздействие аллергенов, бронхиальная или инфекция ЛОР-органов.

2. Передозировка ингаляционных В2 - агонистов.

3. Неоправданная или быстрая отмена глюкокортикостероидного препара­та у больных гормонзависимой астмой.

Критерии астматического статуса:

1. Длительность некупирующегося приступа бронхиальной астмы не ме­нее 6 часов.

2. Нарушение дренажной функции бронхов.

3. Гипоксемия и гиперкапния.

4. Резистентность к симпатомиметикам.

По степени тяжести различают три стадии астматического статуса (А. Г. Чучалин, 1997)

I стадия – относительная компенсация – характеризуется развитием длительно не купирующегося приступа удушья. Больные в сознании, аде­кватны, принимают вынужденное сидячее положение. Одышка с выра­женным участием вспомогательной мускулатуры. Кашель неэффективен. Перкуторно – коробочный звук, аускультативно – дыхание ослабленное, проводится во все отделы, обилие сухих свистящих хрипов. Лабораторно – дыхательный алкалоз.

II стадия – декомпенсация – характеризуется нарастанием бронхообструкции. В легких дыхание проводится «мозаично» или резко ослаблено («немое» легкое) при сохранении дистанционных хрипов. Грудная клетка эмфизематозно вздута, экскурсия ее незаметна. Пульс слабый, систоли­ческое и пульсовое артериальное давление снижены. Лабораторно – ги­перкапния, смешанный ацидоз, гемоконцентрация.

III стадия – гипоксическая гиперкапническая кома – характеризуется крайне тяжелым состоянием, нарушением сознания, церебральными неврологическими расстройствами. Дыхание редкое, поверхностное, па­радоксальное. Пульс нитевидный, гипотония, коллапс. Лабораторно – декомпенсированный метаболический ацидоз.

Фазы течения бронхиальной астмы

1. обострение

2. ремиссия

Обострение может протекать в виде острого приступа или затяжного состояния бронхиальной обструкции. Приступ БА - острый эпизод экспираторного удущья, затрудненного и (или) свистящего дыхания и спастического кашля при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха, четко отмечаемый пациентом и его окружающими.

Обострение в виде затяжного состояния бронхиальной обструкции характеризуется длительным (дни, недели, месяцы) затруднением дыхания с клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого могут повторяться острые приступы различной тяжести.

Период ремиссии – межприступный период. Ремиссия может быть полной или неполной, что определяется характером клинико-функциональных показателей.

Осложнения:

-легочное сердце (острое, подострое и хроническое);

-эмфизема легких;

-пневмосклероз;

-ателектаз легких (сегментарный, полисегментарный);

-интерстициальная, медиастинальная и подкожная эмфизема;

-спонтанный пневмоторакс;

-неврологические и эндокринные расстройства.

Дифференциальный диагноз

Проводится с хронической пневмонией, муковисцидозом, врожденными аномалиями развития бронхов (бронхопульмональная дисплазия, недоразвитие легких), экзогенным аллергическим альвеолитом, инородным телом трахеобронхиального дерева, дыхательными нарушениями нейрогенного и психогенного генеза.

ЛЕЧЕНИЕ

Основные цели терапии БА у детей:

· предотвращение развития угрожающих жизни состояний и летальных исходов

· ликвидация или смягчение клинических проявлений заболевания

· уменьшение частоты и выраженности обострений

· нормализация или улучшение показателей ФВД

· восстановление и поддержание жизненной активности, включая переносимость физических нагрузок

· отмена или снижение потребности в бронхолитической терапии

· предотвращение побочных эффектов лекарственной терапии

· предупреждение инвалидизации.

Лекарственые препараты, используемые для терапии БА.

Выпускаются в различных формах и с различными устройствами для доставки в дыхательные пути. Предпочтителен ингаляционный путь введения препаратов, при котором быстро наступает клинический эффект с минимальным побочным действием. Широко используются дозированные ингаляторы. Их недостатком является необходимость синхронизировать вдох с нажатием на дно баллончика. Для детей, испытывающих затруднения с применением дозированных ингаляторов рекомендуют спейсеры(пластиковые камеры для объемного распыления аэрозоля). В последнее время используются ингаляторы с синхронизатором («Легкое дыхание») или ингаляторы, в которых препарат находится в виде порошка, активизирующиеся за счет вдоха больного (дискхалеры, турбохалеры, спинхалеры). Для терапии обострений рекомендуется использовать небулайзер-ингалятор с компрессором для распыления аэрозоля с особо мелкодисперсными частицами, не требующий координации с дыханием и позволяющий создать высокие концентрации лекарства в легких, может применяться с первых месяцев жизни ребенка.

,

НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИСТУПА
БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Общие принципы

· При первичном осмотре оценивается тяжесть приступа, проводится пикфлоуметрия.

· Удаление причинно- значимых аллергенов или триггерных факторов.

· Уточнение ранее проводимого лечения (количество доз бронхолитиков, пути введения; время, прошедшее с момента последнего приема бронхолитика; применялись ли кортикостероиды, в каких дозах).

· Оказание неотложной помощи в зависимости от тяжести приступа. В процессе терапии и наблюдения тяжесть может быть пересмотрена.

· Наблюдение в динамике.

Терапия легкого приступа

Ингаляция бронхолитика короткого действия (1- 2 дозы). Оптимально использование спейсера, возможно приспособление типа пластикового стаканчика с отверстием в дне для ингалятора.

После купирования приступа продолжить В 2 - агонисты каждые 4 – 6 часов в течение 24 – 48 часов или эуфиллин перорально 10 – 15 мг/кг в сутки. При увеличении частоты использования В 2 – агонистов более 3 раз в сутки необходимо усиление базисной терапии.

САЛЬБУТАМОЛ

Ингаляционные формы: дозированные ингаляторы – сальбутамол (100 мкг в 1 дозе)Саламол легкое дыхание. Дозы препаратов – 100-200 мкг не чаще 3-4 раз в день.

ФЕНОТЕРОЛ

Дозированный ингалятор Беротек (100 мкг и 200 мкг), раствор Беротека для небулайзера (1 мг фенотерола в 1 мл).

Комбинированный препарат - Беродуал (В2 агонист + ипратропиума бромид) считается «золотым стандартом» для неотложной терапии

Дозированный ингалятор (20 мкг ипратропиума и 50 мкг фенотерола) - детям старше 3 лет по 1 –2 дозы 3 раза\ сут.; раствор для небулайзера во флаконах по 20 мл (в 1 мл 500 мкг фенотерола и 250 мкг ипратропиума).

Терапия средне-тяжелого приступа:

· ингаляция 1 –2 доз бронхолитика (с помощью дозирующего ингалятора со спейсером или небулайзера);

· эуфиллин внутривенно на физрастворе 5 мг/кг; форма выпуска ампулы10 мл 2,4% раствор.

· при неэффективности глюкокортикоиды 1 – 2 мг/кг преднизолона парентерально.

После купирования приступа продолжить бронхолитики ингаляционно 1 – 2 дня с последующим переводом на пролонгированные бронхолитики (В2 - агонисты, метилксантины), увеличить дозу базисной противовоспалительной терапии.

Терапия тяжелого приступа

Терапия тяжелого приступа включает мероприятия, направленные на устранение бронхоспазма, уменьшение вазосекреторных растройств, разжижение и удаление мокроты, ликвидацию дыхательной и сердечной недостаточности, гипоксии, метаболических нарушений и надпочечниковой недостаточности.

· оксигенотерапия через маску или носовой катетер

· регидратационная терапия (физраствор, 5 % глюкоза, реополиглюкин в общем объеме 10 – 20 мл на 1 кг массы);

· эуфиллин (аминофиллин) 2, 4 % 4, 5 – 5 мг \кг на физрастворе в течение 20 – 30 минут. В последующем непрерывная инфузия в дозе 0, 6-0, 8 мг\кг в час или дробно каждые 4 – 5 часов. Пролонгированные препараты теофиллина в терапии острго приступа не используются.

· глюкокортикоиды парентерально в дозе 2 – 10 мг \кг\ сут по преднизолону каждые 4 – 6 часов до выведения ребенка из приступа.

· В2 - агонисты используются на начальных этапах купирования приступа при отсутствии признаков их передозировки по 1 дозе с интервалом 20 минут в течение часа, предпочтительно через небулайзер или спейсер. При астматическом статусе В2 агонисты не применяются в связи с блокадой В2-адренорецепторов.

При отсутствии эффекта от терапии при астматическом статусе используется поднаркозная бронхоскопия с санацией трахеобронхиального дерева в условиях реанимационного отделения.

После ликвидации тяжелого приступа необходимо продолжить пикфлоуметрию, продолжить бронхоспазмолитики короткого действия 3-5 дней через 4 часа, затем перевод на пролонгированные бронхолитики (В2 агонисты, метилксантины), системные кортикостероиды парентерально или перорально 3-5 дней 1-2 мг\кг\сут до купирования бронхиальнойобструкции. Если ребенок получает базисную терапию – увеличить дозу на 7 – 10 дней. При необходимости - коррекция базисной терапии.

Не используются для терапии приступа БА антигистаминные препараты, седативные, фитопрепараты, горчичники, банки, препараты кальция, муколитики, пролонгированные бронхолитики. Антибиотики назначаются при наличии пневмонии или другой бактериальной инфекции с учётом чувствительности микрофлоры.

БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
(смотри схему)

Ключевые положения

1. Рациональное использование лекарств с учетом путей их введения (предпочтителен ингаляционный способ);

2. Ступенчатый (в зависимости от тяжести заболевания) подход к лечению;

3. У детей старше 5 лет базисная терапия проводится под контролем функции внешнего дыхания (пикфлоуметрия);

4. Базисная терапия определяется с учетом исходной степени тяжести заболевания на момент осмотра больного, проводится длительно, отменяется при достижении стойкой ремиссии.

Уровни контроля бронхиальной астмы

Характеристики	Контролируемая БА (все перечисленное)	Частично контролируемая БА (наличие любого проявления в течение 1 недели)	Неконтролируемая БА
Дневные симптомы	Нет (≤ 2 эпизодов в неделю)	> 2 эпизодов в неделю	Наличие 3 или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели   и/или…
Ограничение активности	Нет	Есть – любой выраженности
Ночные симптомы/ пробуждения из-за БА	Нет	Есть
Потребность в препаратах «скорой помощи»	Нет (≤ 2 эпизодов в неделю)	> 2 эпизодов в неделю
Функция легких (ПСВ или ОФВ1)	Норма	<80% от должного или лучшего показателя
Обострения	Нет	≥ 1 за последний год	…любая неделя с обострением*

*По определению, неделя с обострением – это неделя неконтролируемой БА.

Ступенчатая терапия

Ступень 1	Ступень 2	Ступень 3	Ступень 4	Ступень 5
Обучение пациентов
Элиминационные мероприятия
β2 – агонисты короткого действия по потребности
Варианты поддерживающей терапии
Нет	Выберете одну из следующих опций	Назначьте одну из следующих опций	Назначьте средние или высокие дозы ИГКС	Добавьте одну или более опций к ступени 4
Кромоны	Низкие дозы ИГКС+ β2–агонист длит. действия (предпочтительно) или	Добавьте одну или более опций	Минимально возможная доза перорального ГКС и/или
или АЛП	Средние или высокие дозы ИГКС или	β2-агонист длительного действия и/или	Анти-IgE
Низкие дозы ИГКС	Низкие дозы ИГКС + АЛП или	АЛП и/или
	Низкие дозы ИГКС + теофиллин замедл. высвобождения	Теофиллин замедленного высвобождения

n Ступень 1, включающая применение препаратов для облегчения симптомов по потребности, предназначена только для пациентов, не получавших поддерживающей терапии. В случае более частого появления симптомов или эпизодического ухудшения состояния пациентам показана регулярная поддерживающая терапия (см. Ступень 2 или выше) в дополнение к препаратам для облегчения симптомов по потребности.

n Ступени 2-5 включают комбинацию препарата для облегчения симптомов (по потребности) с регулярной поддерживающей терапией. В качестве начальной поддерживающей терапии БА у больных любого возраста на ступени 2 рекомендуются иГКС.

n На 3 ступени рекомендуется назначать комбинацию ИГКС в низкой дозе с ингаляционным b2-агонистом длительного действия в виде фиксированной комбинации. Благодаря аддитивному эффекту комбинированной терапии пациентам обычно оказывается достаточно назначения низких доз ингаляционного глюкокортикостероида; увеличение дозы ИГКС требуется только пациентам, у которых контроль над БА не был достигнут через 3-4 месяца терапии.

Препараты применяемые для базисной терапии

Противовоспалительные препараты

I. Нестероидные противовоспалительные препараты

Кконтролируют высвобождение медиаторов воспаления из тучных клеток, предупреждая их либерацию, угнетают неиммунологические изменения нейрофизиологического происхождения, уменьшают гиперреактивность бронхов и предупреждают рефлекторно обусловленную бронхообструкцию.

КРОМОГЛИКАТ НАТРИЯ: Интал

Дозированный ингалятор (1 мг в 1 дозе), порошок для ингаляций в капсулах (в 1 капс. –20 мг) с ингалятором спинхалером; Кропоз – дозированный ингалятор (5 мг в 1 дозе); комбинированные препараты – Дитек, Интал Плюс (см. выше).

Комбинированные препараты

Интал Плюс (В2-агонист + кромогликат натрия)

Дозированный ингалятор, в 1 дозе 100 мкг сальбутамола и 1 мг кромогликата натрия, детям с 6 лет по 1-2 ингаляции 4 раза\сут., возможно увеличение дозы до 6-8 ингаляций в сутки.

НЕДОКРОМИЛ НАТРИЯ: Тайлед

Дозированный ингалятор (2 мг в 1 дозе), Тайлед Минт – дозированный аэрозоль во флаконе с синхронером (2 мг в 1 дозе).

АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Кетотифен (Задитен) -таб. по 1 мг, Кларитин - таб. по 10 мг, сироп.

II. Ингаляционные кортикостероиды:

БЕКЛОМЕТАЗОН ДИПРОПИОНАТ

Альдецин, Бекотид, Беклазон –дозированные ингаляторы (1 доза – 50 мкг), «Бекотид Легкое дыхание» – ингалятор с синхронером (1 доза - 100 мкг, 250 мкг).

БУДЕСОНИД

Будесонид Форте – дозированный аэрозоль (1 доза 200 мкг), Пульмикорт Турбухалер –сухой порошок (в1 дозе -100 мкг, 200 мкг). Режим дозирования – 200 – 400 мкг 1 раз в день или 100 – 200 мкг 2 раза в день. Пульмикорт суспензия для небулайзера 0,5 мг. в1 мл.; 0,25 мг. в 1мл.

ФЛУТИКАЗОНА ПРОПИОНАТ

Фликсотид – дозированный аэрозоль, порошок для ингаляций в ротадисках (в 1 дозе- 50 мкг, 125 мкг, 250 мкг). Режим дозирования по 50 – 100 мкг 2 раза в день.

Комбинированные препараты

Серетид – комбинация ДДБА сальметерола и ИГКС флутиказона пропионата. Доза 25/125 мкг.;25/250 мкг. (дозированные ингаляторы); 50/250 мкг. мультидиск

Синергизм ДДБА и ИГКС

Ø ИГКС увеличивают синтез ß2-адренорецепторов и предотвращают развитие толерантности к ß2-агонистам

Ø ДДБА повышают чувствительность глюкокортикоидных рецепторов, увеличивают их перемещение в клеточное ядро и длительность пребывания в ядре, то есть усиливают противовоспалительный эффект

Симбикорт(турбухалер) – формотерол + будесонид. Доза 4,5/160 мкг.

Форадил Комби (аэролайзер) – форадил (12 мкг) + будесонид (200 мкг)

III. Антилейкотриеновые препараты

Ингибиторы синтеза лейкотриенов (Зилетон)

Блокаторы рецепторов к лейкотриенам Сингуляр (Монтелукаст) -назначаются детям старше 12 лет по 1 таб. \10 мг\ 1 раза в сутки. С 5 до 12 лет 5 мг. 1 раз в сутки. С 2 до 5 лет 4 мг. 1 раз в сутки.

IV. Антитела к IgE

Омализумаб (Ксолар) – моноклональные АТ к IgE (флакон по 150 мг.). Действие препарата основано на связывании свободноциркулирующих IgE и предотвращении их взаимодействия с высокоаффиными рецепторами на поверхности тучных клеток и базофилов. Те самым снижается уровень свободного IgE, который является пусковым фактором каскада аллергических реакций.

Применяется у детей старше 6 лет и старше со среднетяжелой и тяжелой атопической бронхиальной астмой, симптомы которой недостаточно контролируются применением ИГКС.

Назначается в виде подкожных инъекций 1 или 2 раза в месяц в зависимости от уровня IgE и массы тела пациента в соответствии со специальной таблицей дозирования.

Бронходилататоры

I. Селективные В-2 адреномиметики (агонисты) В-2 агонисты длительного действия: используются для базисной терапии.

САЛЬМЕТЕРОЛ Дозированные ингаляторы Серевент, Сальметер по 25 мкг в 1 дозе, порошок для ингаляций в ротадисках Серевент, Сальметер по 4 дозы в ротадиске, 1 доза 50 мкг. Доза – детям старше 3 лет по 25 – 50 мкг 2 раза в сутки.

ФОРМОТЕРОЛ

Форадил (аэролайзер)12 мкг 1 доза. Быстрое начало действия, продолжительность действия 24 часа, не вызывает нарушения ритма сердца. Детям в возрасте 5 лет и старше по 12 мкг.1- 2 раза в сутки.

Метилксантины

Пролонгированного действия (теофиллин): Теопек (таб. по 100, 200, 300 мг теофиллина). Из расчета 10 мг/кг всутки.

ПРОТИВОАЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ИММУНОГЛОБУЛИН, ГИСТОГЛОБУЛИН в настоящее время не рекомендуются большинством руководств в качестве стандартного метода терапии БА.

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ АЛЛЕРГОВАКЦИНАЦИЯ (гипосенсибилизация) проводится детям с лекой и средне-тяжелой формой БА при четкой доказанности причинно значимого аллергена, в случаях малой эффективности проводимой фармакотерапии и невозможности элиминировать причинно-значимые аллергены из окружающей среды больного. Проводится только аллергологом.

Кроме базисной терапии, в период ремиссии проводится:

1. Профилактика и лечение аллергического ринита: назал-кром (назальный спрей) по 1 инг. 5-6 раз в сутки в течение 5-7 дней; фликсоназа, назарел, авамис(назальный спрей по 1месяцу) Профилактика аллергического конъюнктивита, кератита: оптикром (глазные капли) по 1-2 кап. 4-6 раз/сут.; тилавист (недокромил на­трия) по 1 кап. 4 раза/сут.

2. Физиотерапия:

1) электрофорез на грудную клетку 2% раствора магния сульфата, 1% раствора калия йодида N 8-10;

2) УФО грудной клетки N 6-9;

3) амплипульс-терапия;

4) микроволновая терапия;

5) вакуумный массаж грудной клетки;

6) баротерапия, сауна, сплеотерапия (при легкой и среднетяжелой астме).

3. Повышение толерантности к физической нагрузке:ЛФК (при среднетяжелой астме);,занятия спортом – ходьба, плавание, дозированный бег (при легкой астме).

4. Рефлексотерапия: иглорефлексотерапия, электроакупунктура, точеч­ный массаж.

5. Витаминотерапия, антиоксидантные и мембранопротекторные препа­раты (курс – 1-4 нед.):

1) ретинола ацетат (др. по 3300 МЕ; фл. 10 мл 3, 44; 6, 88; 8, 6% раство­ра) по 1000-3300 МЕ 2 раза в день;

2) токоферола ацетат (капс. по 0, 1 и 0, 2 мл 50% масляного раствора; фл. 10; 20; 25; 50 мл 5%, 10% и 30% раствора с содержанием в 1 капле соответственно 1; 2 и 6, 5 мг) по 10-15 мг/сутки;

3) кальция пантотенат (табл. 0, 1 г) по 0, 05-0, 1 г 2 раза в день;

4) кальция пангамат (табл. 0, 05 г) по 0, 05-0, 1 г 3 раза в день;

5) димефосфон 15% раствор по 0, 2 мл/кг 3 раза в день.

6. Коррекция неврологических нарушений (при среднетяжелой и тяжелой астме, под наблюдением невропатолога).

7. Психотерапия.

8. Климатотерапия: санатории в горно-климатических зонах (Кисловодск, Нальчик), санатории южного берега Крыма (Анапа, Ялта).

Дата добавления: 2015-10-24