Основные правила

КАФЕДРА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

С КУРСОМ ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Учебно-методическое пособие

ЧИТА, 2007

УДК 616–036.882-07-08

ББК 53.5

Ш 44

Шелудько Л.П. Диагностика и лечение неотложных состояний на догоспитальном этапе.: учебно-методическое пособие. – Чита: ИЦЦ ЧГМА, 2007. – 80 с.

В учебном пособии представлены современные данные о диагностике и лечении неотложных состояний при внутренних заболеваниях, отравлениях на догоспитальном этапе. Приведены схемы дифференциальной диагностики при некоторых наиболее часто встречающихся синдромах. С позиций доказательной медицины приведены методы лечения и характеристики некоторых препаратов, используемых при неотложных состояниях. Пособие предназначено для подготовки врачей на всех уровнях последипломного обучения.

Рецензенты:

Заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ЧГМА,

д.м.н. Горбунов В.В.

Профессор кафедры госпитальной хирургии с курсом анестезиологии и

реаниматологии ЧГМА, д.м.н. Степанов А.В.

СОДЕРЖАНИЕ

Введение
Классификация неотложных состояний
Диагностика и помощь при неотложных состояниях:
Внезапная смерть
Стенокардия
Острый коронарный синдром
Инфаркт миокарда
Кардиогенный шок
Нарушения ритма и проводимости сердца
Отек легких
Тромбэмболия легочной артерии
Гипертонический криз
Инсульт
Острые аллергические заболевания
Анафилактический шок
Бронхиальная астма
Спонтанный пневмоторакс
Кровотечения
Желчная колика
Почечная колика
Гипотония
Шок
Неотложные состояния при сахарном диабете
Отравления
Таблицы
Литература

ВВЕДЕНИЕ

В последние годы в России отмечается тяжелое демографическое положение и стремительное ухудшение показателей здоровья населения. В настоящее время смертность в стране на 60-80% превышает европейские показатели, продолжительность жизни значительно ниже, чем в большинстве развитых стран. Продолжительность жизни мужчин составляет всего 59 лет, что на 10-15 лет ниже аналогичного показателя в европейских странах, США и Японии. Такое положение дел отчасти связано со сложившейся социально-экономической ситуацией, но в большей степени – со снижением доступности и качества медицинской помощи, в том числе при неотложных состояниях (НС).

Как показывает практика, успешность реанимационных мероприятий, особенно проводимых во внебольничных условиях, во многих случаях остается низкой. По данным ряда зарубежных авторов доля реанимированных больных колеблется от 35 до 43%. В нашей стране статистика более неутешительна – 8-32% успешных реанимаций на догоспитальном этапе.

НС, угрожающие жизни и здоровью пациента, требуют проведения срочных лечебных мероприятий на всех этапах оказания медицинской помощи. Важное значение имеет качество первой, доврачебной и первой врачебной помощи. Имеет значение временной фактор. Наилучшие результаты достигаются в том случае, когда период от момента возникновения неотложного состояния до времени оказания квалифицированной медицинской помощи не превышает часа.

Улучшению качества проводимых лечебных мероприятий на догоспитальном этапе, выбору правильной тактики ведения пациента способствуют улучшение подготовки по данному разделу не только врачей и медицинского персонала, но и сотрудников некоторых служб, в первую очередь таких как ГИБДД, пожарной охраны, спасателей, а также обучение населения методам оказания само и взаимопомощи.

Одним из важных разделов работы участкового терапевта является оказание помощи при неотложных состояниях (НС). От уровня подготовки врача во многом в этой ситуации зависит жизнь больного.

Неотложность состояния определяется:

· степенью и скоростью нарастания следующих жизненно

важных функций:

- гемодинамики: внезапное изменение частоты, ритма пульса, резкие

колебания АД, остро развившаяся сердечная недостаточность и другие;

- дыхания: острое изменение частоты, ритма дыхания, нарастание

обструкции, асфиксия и другие;

- ЦНС: ОНМК, судороги, комы, делирий и другие.

· исходом неотложного состояния или заболевания.

· крайне беспокойным поведением пациента.

НС группируются следующим образом:

· НЕПОСРЕДСТВЕННО УГРОЖАЮЩИЕ ЖИЗНИ: шок, коллапс,

отек легких, кровотечения, ОДН, судорожный синдром, осложненная кома, ТЭЛА крупного ствола, ГК с высоким риском поражения органов-мишеней.

· СПОСОБНЫЕ ПРИ ОПРЕДЕЛЕННЫХ УСЛОВИЯХ СТАТЬ

УГРОЗОЙ ДЛЯ ЖИЗНИ: ГК, нарушения ритма сердца, сердечная астма, ТОА, тромбэмболии мелких ветвей легочной артерии, отравления, сепсис, и тяжелое течение соматических заболеваний.

· ВЛЕКУЩИЕ ЗА СОБОЙ СТОЙКИЕ НАРУШЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ

ПРИ ОТСУТСТВИИ СВОЕВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ: отравления, попадание раздражающих веществ внутрь.

· ТРЕБУЮЩИЕ В КРАТЧАЙШИЙ СРОК ОБЛЕГЧЕНИЯ

СТРАДАНИЙ БОЛЬНОГО: болевые синдромы (в том числе колики), рвота, приступ БА, острая задержка мочи, диарея, кожный зуд.

· ВЫЗВАННЫЕ НЕОБХОДИМОСТЬЮ СРОЧНОГО

МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ИНТЕРЕСАХ ОКРУЖАЮЩИХ В СВЯЗИ С ПОВЕДЕНИЕМ ПАЦИЕНТА: реактивные состояния, психозы.

Имеется ряд симптомов, которые являются предвестниками НС. Врач должен активно их выявлять, оценивать и устанавливать патогенетическую связь их с другими симптомами заболевания.

К таким симптомам относятся боли различной локализации, рвота, особенно повторная, стойкое расстройство стула, головные боли, головокружение, кратковременная потеря сознания, геморрагические проявления, уменьшение количества мочи, нарушение речи, лихорадка 39˚ и более, указания в анамнезе на рвоту кровью, черный стул, наличие инородного тела.

НС имеют разную значимость. Среди них выделяют экстренные состояния, которые представляют опасность для жизни больного в ближайшие часы (1-3 часа). Экстренность НС зависит от скорости нарастания симптомов заболевания. При кровотечении экстренность состояния определяется объемом и скоростью кровопотери. При АГ необходимо учитывать не столько уровень повышения АД, сколько его прирост к «рабочему» АД и скорость повышения и т.д.

К показателям тяжести НС относят и наличие высокого риска поражения органов-мишеней (при АГ развитие эклампсии, при ОГН отека легких).

Экстренные состояния требуют готовности к реанимационным мероприятиям, парентеральному введению лекарств, поэтому необходима госпитализация, лучше - в специализированные отделения.

Большое значение имеет своевременная диагностика НС. Особое внимание должно уделяться классической диагностике. В отличие от многих заболеваний, клиника которых претерпела за последние годы значительные изменения, НС имеют достаточно стабильную клиническую картину. Довольно часто уже при первом осмотре больного можно распознать вид НС.

Диагностика НС, сопровождающихся симптомами-предвестниками, намного сложнее и часто требует динамического наблюдения, консультаций других специалистов, дополнительных исследований. В основе диагностики – выделение ведущего синдрома, который представляет для больного наибольшую опасность. Необходимо помнить, что такие симптомы как рвота, боли, головокружения универсальны, встречаются при многих заболеваниях, что может затруднить диагностику. Они часто преобладают в клинике и могут затруднить распознавание невыраженных, но более существенных симптомов (болевой синдром при ИМ). Поэтому диагностика должна основываться на оценке синдрома заболевания и дифференциальной диагностике. Нежелательно слишком длительно наблюдать пациента в ожидании достоверных симптомов, так как можно опоздать с оказанием своевременной адекватной помощи.

В ряде случаев причины возникновения НС выявить не несложно (при воздействии факторов окружающей среды, наличии у больного хронического заболевания). Сложнее бывает при НС, возникшем впервые.

По частоте возникновения НС распределяются следующим образом: заболевания сердечно-сосудистой системы, патология органов брюшной полости, органов дыхания, ЦНС.

Основой диагностики НС является выделение ведущего синдрома и проведение дифференциальной диагностики.

Важно правильно организовать этапы диагностики и оказания неотложной помощи, четко оформлять медицинскую документацию на каждом этапе, привлекать при необходимости специалистов и родственников больного.

Важное значение имеет знание врачом наиболее частых причин ошибок диагностики НС. Они могут быть субъективными (недооценка жалоб, анамнеза, ошибки при обследовании больного, недооценка или незнание симптоматики, неправильная трактовка дополнительных методов исследования, то есть недостаток квалификации или невнимание врача) и объективными (нарастающее ухудшение состояния больного, ограничение во времени для обследования, отсутствие характерной симптоматики и условий для обследования больного). Объективные причины могут иметь место на догоспитальном этапе, но в стационаре они не допустимы. Поэтому важна как можно ранняя госпитализация больного с неясным диагнозом. При неуверенности в диагнозе НС лучшим является гипердиагностика, она менее опасна, чем гиподиагностика.

При подозрении на НС врачу необходимо:

· оценить степень риска для жизни больного;

· установить, хотя бы ориентировочно, диагноз основного заболевания,

приведшего к возникновению экстренного состояния;

· решить тактические вопросы: характер госпитализации (экстренная

плановая), возможность транспортировки, транспортабельность, положение, в какое ЛПУ госпитализировать больного.

Общие требования к лечению неотложных состояний:

· наиболее раннее начало лечебных мероприятий;

· непрерывность их на всех этапах,

· выбор наиболее эффективного метода лечения,

· постоянный контроль состояния больного, основанный на оценке

изменений клинической картины и методов дополнительного исследования, а не только изменении самочувствия,

· при стабилизации состояния – адекватное поддерживающее лечение.

На догоспитальном этапе оказываются первая, доврачебная и первая

врачебная помощи.

Самым важным при оказании НС является временной фактор. Наилучшие результаты лечения достигаются в том случае, когда время от момента возникновения НС до оказания квалифицированной медицинской помощи не превышает одного часа («правило золотого часа»).

Предварительная оценка тяжести состояния больного позволяет избежать паники и суеты при последующих действиях, дает возможность принять более взвешенные и рациональные решения в экстремальных ситуациях.

После этого необходимо определить признаки наиболее опасных для жизни состояний, которые могут привести к смерти больного в ближайшие минуты: клинической смерти, коматозного состояния, ОНМК и др.

Прежде чем приступать к оказанию помощи необходимо получить для этого разрешение больного. Пациент, находящийся в сознании, имеет право отказаться от помощи. Если же сознание отсутствует, можно считать, что его согласие на проведение неотложных мероприятий получено.

При осмотре пациента для выработки дальнейшей тактики оказания помощи необходимо определить проходимость дыхательных путей, наличие дыхания, оценить состояние системы кровообращения (принцип АВС: Airwey, Breathing, Circulation). Алгоритм осмотра представлен в таблице 1.

ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ – ОСТАНОВКА СЕРДЦА, ОБУСЛОВЛЕННАЯ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ЖЕЛУДОЧКОВ И НЕ СВЯЗАННАЯ С ДРУГИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, КРОМЕ ИБС.

Диагностируется по отсутствию сознания и пульса на сонных артериях, позднее прекращается дыхание.

Почти в 50% случаев – первое проявление ИБС. Могут предшествовать ангинальные боли, головокружение, обморочные состояния, одышка, диспепсии. Чаще возникает рано утром (повышен тонус симпатической нервной системы).

ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА

СЕРДЕЧНО – ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ:

1. Больного укладывают на твердую ровную поверхность с

максимально запрокинутой головой и приподнятыми ногами.

2. Руки массирующие на грудине одна над другой, основание ладони

строго по средней линии на 2 поперечных пальца выше мечевидного отростка.

3. Смещение грудины к позвонкам плавное на 4 –5 см без сгибания

рук.

4. Продолжительность компрессии должна быть равной интервалу

между ними, частота 90 в минуту, в паузах руки остаются на груди больного.

БОЛЕЕ ЭФФЕКТИВЕН МЕТОД АКТИВНОЙ КОМПРЕССИИ – ДЕКОМПРЕССИИ С ПОМОЩЬЮ КАРДИОПАМПА.

5. Для ИВЛ голову больного удерживают в запрокинутом состоянии и

выдвигают вперед нижнюю челюсть.

6. Извлекают из полости рта инородные предметы, в том числе

съемные зубные протезы.

7. Воздух вдувают в рот больного или в воздуховод, зажимая больному

нос или через маску через каждые 5 массажных движений (если реаниматор один, то соотношение 2 (подряд): 15).

НЕ ПРЕРЫВАТЬ МАССАЖ И ИВЛ БОЛЕЕ ЧЕМ НА 30 СЕКУНД.

8. По возможности ингаляция 100% О2 и проведение интубации

трахеи.

9. Постоянно контролируют проходимость дыхательных путей (по

сопротивлению в момент вдоха, экскурсиям грудной клетки, звуку выходящего при выдохе воздуха).

10. При регургитации желудочного содержимого используют прием

Селлика (прижимают гортань к задней стенке глотки), голову больного на несколько секунд поворачивают набок, удаляют содержимое из полости рта тампоном, отсосом.

11. Адреналин внутривенно каждые 5 минут по 1 мг.

12. Постоянно оценивают эффективность реанимации (улучшение цвета

кожи, слизистых, сужение зрачков, появление реакции на свет, возобновление или улучшение спонтанного дыхания, появление пульса на сонной артерии).

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

1. Нанести прекардиальный удар;

Нет эффекта – немедленно начать сердечно – легочную реанимацию. Как можно быстрее обеспечить дефибрилляцию (ДФ).

2. Закрытый массаж сердца

3. ИВЛ любым доступным способом:

- 100% О2

- интубация трахеи (не более чем за 30 секунд)

- не прерывать реанимацию более чем на 30 секунд.

4. Катетеризация центральной или периферической вены

5. Адреналин 1 мг каждые 3 –5минут внутривенно

6. Как можно раньше ДФ 200 Дж;

- нет эффекта – 300 Дж;

- нет эффекта – 360 Дж;

- нет эффекта – действовать по схеме:

7. Препарат массаж сердца и ИВЛ, через 30 –60 секунд ДФ 360

Дж:

- лидокаин 1,5 мг/кг – ДФ 360Дж;

- эффекта нет – через 3 – 5 минут лидокаин в той же дозе и ДФ 360Дж;

- эффекта нет – орнид 5 мг/кг - ДФ 360Дж;

- эффекта нет – через 5 минут повторить введение орнида 10 мг/кг – ДФ 360Дж;

- эффекта нет – новокаинамид 1 грамм (до 17 мг/кг) – ДФ 360Дж;

- эффекта нет – сульфат магния 2,0 – ДФ 360 Дж (или амиодарон, пропроналол);

- в паузах между ДФ массаж и ИВЛ.

РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРЕКРАЩАЮТ ПРИ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ ЧЕРЕЗ 30 МИН,

Если после ДФ асистолия:

· атропин 1 мг через 3-5 минут до наступления эффекта или

полной дозы 0,04 мг/кг или может быть эффективным введение эуфиллина 240 –480 мг.

· Как можно раньше электрокардиостимуляция (чрезпищеводная, чрескожная, эндокардиальная).

Все лекарственные препараты при сердечно – легочной реанимации вводят внутривенно быстро. В периферическую вену - на 20 мл NaCl. При отсутствии венозного доступа адреналин, атропин, лидокаин (увеличив дозу в 2 –2,5 раза) вводят в трахею в 10 мл. NaCl.

Гидрокарбонат натрия 1 ммоль/кг (4% 2 мл/кг), затем по 0,5 ммоль/кг каждые 5 – 10минут только при длительной сердечно – легочной реанимации, либо при предшествующих ацидозе, гиперкалиемии, передозировке трициклических антидепрессантов и др.

СТЕНОКАРДИЯ

Стенокардия напряжения является одним из наиболее часто встречающихся симптомокомплексов в практике врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.

Клиническая классификация болей в грудной клетке

(Рекомендации АСС/АНА, 2003 г.)

Типичная стенокардия · Загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности. · Возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе. Проходит в покое или после приема нитроглицерина.

Атипичная стенокардия Два из перечисленных признака.

Несердечная боль Один или ни одного из перечисленных признаков.

Диагностика стенокардии проводится по жалобам пациента, данным анамнеза и осмотра при исключении других причин боли.

Причины болей в грудной клетке

· Сердечно-сосудистые неишемические: расслаивающая аневризма аорты, перикардит, гипертрофическая кардиомиопатия, аортальный стеноз, ТЭЛА.

· Легочные: плеврит, пневмоторакс, пневмония, рак легкого.

· Желудочно-кишечные: заболевания пищевода (эзофагит, спазм пищевода, рефлюкс-эзофагит); желудочно-кишечные и билиарные заболевания (язвенная болезнь желудка, кишечная колика, холецистит, панкреатит, печеночная колика).

· Психические: состояния беспокойства (НЦД, гипервентиляция, панические расстройства, первичная фобия, психогенная кардиагия); аффектные состояния (соматогенный невроз, психические расстройства, депрессия).

· Другие: остеохондроз грудного отдела позвоночника, фиброзит, травмы ребер и грудины, грудино-ключичный артрит, межреберная невралгия, опоясывающий лишай (до стадии высыпания).

В большинстве случаев диагноз стенокардии можно установить на основании жалоб и анамнестических данных. Классическая ангинозная боль характеризуется следующими основными признаками:

Характер боли	Обычно: давящая, жгучая или сжимающая боль Часто: тяжесть, стеснение, дискомфорт, ощущение удушья или нехватки воздуха Редко: колющая или ноющая боль
Локализация и иррадиация	Обычно: боль возникает за грудиной, иррадиирует в обе половины грудной клетки, руки (чаще левую), шею и нижнюю челюсть Часто: боль возникает слева от грудины, в левом плече или в эпигастрии, затем распространяется к центру грудной клетки Редко: боль возникает только в местах иррадиации (руки, нижняя челюсть, правая половина грудной клетки), не захватывая область грудины и переднюю поверхность грудной клетки
Обстоятельства возникновения и прекращения боли	Обычно: боль возникает при физической нагрузке и быстро проходит в покое и/или после приема нитроглицерина Часто: боль возникает при эмоциональном напряжении, в холодную и/или ветреную погоду, а также после еды Редко: боль возникает в покое^*
Продолжительность	Обычно: боль длится от 2-3 до 10 минут Часто: боль длится 1-2 минуты или 10-15 минут Редко: «мгновенные» или чрезмерно продолжительные (более 30 минут) боли**
*- ангинозные боли в покое могут наблюдаться самостоятельно или в сочетании с тяжелой стенокардией напряжения. Такие боли должны насторожить врача в отношении нестабильной (при недавнем возникновении) и вариантной стенокардии. **- необходимо исключить инфаркт миокарда и некоронагенный генез боли, возможно также наличие коронароспазма и, соответственно, вариантной стенокардии.

Алгоритм лечения стенокардии представлен в таблице 5. При вариантной стенокардии показан нифедипин 10 мг под язык или внутрь.

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ (ОКС)

Клиническими проявлениями ИБС являются стабильная стенокардия, безболевая ишемия миокарда, нестабильная стенокардия (НС), инфаркт миокарда (ИМ), сердечная недостаточность, внезапная смерть. В течение многих лет НС рассматривалась как самостоятельный синдром, занимающий промежуточное положение между стабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда. В настоящее время показано, что при различии в клинике этих состояний, они являются следствием одного процесса – разрыва или эрозии атеросклеротической бляшки в сочетании с присоединяющимися тромбозом и эмболией дистально расположенных участков сосудистого русла. В связи с этим НС и развивающийся инфаркт миокарда в настоящее время объединены термином ОКС.

Боль или ишемический дискомфорт в грудной клетке более 30 минут
ЭКГ – подъем ST или вновь возникшая блокада ЛНПГ 1) нитроглицерин 0,5 мг под язык или спрей 2) АЦСК 0,25 разжевать 3) морфин до 10 мг внутривенно 4) при задержке проведения ТЛТ – стрептокиназа 1,5 млн ЕД в/венно капельно за 30 –60 минут 5) при рецидиве болей – нитроглицерин в/вено	ЭКГ – отсутствие подъема ST   1) нитроглицерин 0,5 мг под язык или спрей 2) АЦСК 0,25 разжевать 3) морфин до 10 мг внутривенно 4) гепарин 60 ЕД/кг внутривенно 5) при рецидиве болей – в/венно нитроглицерин Тропо – тест (+) – госпитализация в КРО Тропо – тест (-) – госпитализация в КО	Отсутствие ЭКГ     1) АЦСК 0,25 разжевать 2) морфин до 10 мг внутривенно 3) нитроглицерин 0,5 мг под язык или спрей Тропо – тест (+) – госпитализация в КРО Тропо – тест (-) – госпитализация в КО

ТЛТ должна проводиться как можно раньше еще на догоспитальном этапе, через 12 часов - эффекта уже не будет.

ИНФАРКТ МИОКАРДА

Наиболее типичным проявлением ИМ является приступ боли в грудной клетке. Диагностическое значение имеют продолжительность (более 15-20 минут), интенсивность (в сравнении с предыдущим эпизодом) боли, неэффективность сублингвального приема нитроглицерина. При анализе клинических проявлений необходимо провести опрос пациента по следующим вопросам.

Дата добавления: 2015-10-24