З А Я В А. Примірна форма

Примірна форма

заяви виборця, який проживає чи перебуває за межами України,

Щодо зміни його виборчої адреси

__ Генеральному консульству України в Чикаґо _________________________________________________

(назва закордонної дипломатичної установи України)

ІВАНЕНКА ІВАНА _ ІВАНОВИЧА _______________

______________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові заявника)

2222 ВЕСТ ЧИКАҐО АВЕНЮ (СТРІТ, БУЛЬВАР), КВ.2

(поштова адреса заявника – українською мовою)

ЧИКАҐО, ІЛЛІНОЙС, 60622, США ______________

З А Я В А

До Державного реєстру виборців стосовно мене занесені такі персональні дані:

____________________ ІВАНЕНКО ІВАН ІВАНОВИЧ ______________________________________

(прізвище, власне ім’я (усі власні імена) та по батькові)

01 СІЧНЯ 1950 р., с. ІВАНІВКА, ПЕРЕМИШЛЯНСЬКОГО Р-НУ, ЛЬВІВСЬКОЇ ОБЛ.­­­­ ____________________

(дата (число, місяць, рік) та місце народження)

_ ВУЛ. ШЕВЧЕНКА, 37, КВ. 33, м. САМБІР, ЛЬВІВСЬКОЇ ОБЛАСТІ __________________________

(виборча адреса в Україні)

Відповідно до статті 20 Закону України "Про Державний реєстр виборців" прошу внести до моєї виборчої адреси такі зміни:

^США
(країна проживання (перебування) ІЛЛІНОЙС
(субнаціональна адміністративно-територіальна одиниця (штат, провінція, земля тощо)
Поштова адреса за правилами країни проживання (перебування)	українською мовою: _____ 2222 ВЕСТ ЧИКАҐО АВЕНЮ (СТРІТ, БУЛЬВАР), КВ.2 _______________ (поштова адреса заявника – українською мовою) ЧИКАҐО, ІЛЛІНОЙС, 60622, США ______________________________________________________________
латинськими літерами або російською мовою для країн СНД: _____ 2222 WEST CHICAGO AVENUE, APT. 2, CHICAGO, ILLINOIS 60622, USA_______________________________________________________________________   _______________________________________________________________________________________________________________

До заяви додаю такі документи (копії документів):

  _ Копії паспорта громадянина України для виїзду за кордон та посвідчення особи з адресою в ____ США ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_ 10 ЖОВТНЯ 2012 РОКУ _ ________ _____ _______

(дата подання заяви) (підпис заявника)

Примітка. До заяви додаються документи (копії документів), що підтверджують відповідні зміни. У разі якщо до заяви додаються копії документів, їх оригінали пред’являються працівнику закордонної дипломатичної установи України.

Зворотний бік

Заповнюється працівником закордонної дипломатичної установи України

Відмітки (заповнюються у разі необхідності):_________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

___________________ _______________ ______________________________

(дата прийняття заяви) (підпис) (прізвище та ініціали)

Заповнюється працівником органу ведення Державного реєстру виборців

Дата добавления: 2015-07-08