Хирургическая анатомия тонкой кишки

Тонкая кишка начинается от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба слева от_ 2-го поясничного позвонка, и условно делится на тощую и подвздошную кишки. Резкой границы между ними нет.

Тощая кишка расположена больше в левой половине, а подвздошная - в правой

половине брюшной полости. Общая длина тонкой кишки у взрослых варьирует от 5 до 7 метров. Диаметр просвета тощей кишки составляет 2,5-3 см, а подвздошной - 2-2,5 см. Подвздошная кишка переходит в слепую. На месте этого перехода расположена илеоцекальная или Баугиниева заслонка, открывающаяся в толстую кишку и препятствую­щая обратному поступлению пищевой кашицы.

Тонкие кишки покрыты брюшиной со всех сторон, за исключе­нием узкой полоски, где прикрепляются листки брыжейки. Благодаря наличию последней подвижность тонких кишок весьма значительна. Корень брыжейки имеет косое направление - сверху вниз и слева направо от левой половины тела 2го поясничного позвонка, к правому крестцово-подвздошному сочленению, т.е. по прямой линии, соединяю­щей верхушку левой подмышечной впадины с серединой правой паховой связки.

Между листками бркжейки проходят сосуды и нервы кишок. Очень интересно расположение жировой клетчатки в брыжейке, В верхней 1/3 имеется незначительное количество жировой клетчатки, вследствие чего сосуды видны через нее очень отчетливо,

В нижней 1/3 брыжейка сравнительно толстая, что имеет большее значение при так называемом терминальном илеите (болезнь Крона), при котором быстро возникает резкий отек. Здесь же имеется скоплении Пейеровых бляшек, чем объясняется и своеобразная реакция при воспалительных процессах в илеоцекальной области.

Физиологическая роль кишечника состоит в дальнейшем 1)перенесении поступающих из желудка лицевых веществ, в 2) секретирозании кишечного пищеварительного сока, в дальнейшем 3)переваривании и, самое главное, в 4)резорбции питательных веществ, т.е. говоря о физиологической роли тонкого кишечника, надо иметь в виду пять функций:

I/ двигательную (моторную), секреторную, переваривающую, всасывающую и выделителъную.

Необходимо отметить согласованную деятельность всего пищеварительного канала и влияние одного участка на другой благодаря нервно-рефлеторным механизмам. Поэтому, при воспалении или заболевании одного участка кишечника, может наступить нарушение в другом участке или всего пищеварительного кэнала.

1)Двигательная функция кишечника состоит в перистальтических сокращениях и маятникорбразннх движениях, способствующих прод вижению, перевариванию и всасыванию нищи. В норме подвздошная кишка должна опорожняться за 4 часа_после опорожнения желудка.

2)Секреция тощей и подвздошной кишок играет двойную роль в переваривании пищи. За 24 часа в кишках человека выделяется примерно 2 л чистого кишечного сока со щелочной реакцией.

Тонкий кишечник - основное место, где осуществляются процессы

3)переваривания и 4)всасывания.

В кишечнике сложные углеводы расщепляются до моносахаридов, белки - до аминокислот, жиры- до жирных кислот и глицерина. Ферменты переваривают крахмал, сахар и другие углеводы в простые сахара. Важную роль в процессах пшцеварения играет и кишечная микрофлора.

5)Выделительная функция кишечника состоит в отделении через слизистую кишечника некоторых_солей и органических веществ,в обмене витамина В-12, фолиевой кислоты и др.

Болезни тонкого кишечника Их можно подразделить на1)врожденные и 2)функциональные,

3)воспалительные и 4)опухолевые заболевания.

1. Врожденные заболевания. К ним относят: врожденное отсутствие тонкого кишечника (наблюдается очень редко), общая брыжейка встречается редко, атрезии и сужения тонкого кишечника. Некоторые авторы (Ейзенштейн, Гертон) причисляют дивертикулы кишечника к врожденным аномалиям.

Приобретенные дивертикулы образуются обычно в местах про-никновения сосудов через продольные и циркулярные мышцы кишеч-ной стенки. Они могут быть единичными или множественными.

Дивертикул Меккеля относят к врожденным аномалиям. Он представ ляет собой ocтаток желточно-кишечного протока - ductus omphaloentericus), который обычно располагается на передней стенке подвздошной кишки, на расстоянии, 40 - 7Осм от Баугиниевой заслонки. Длина его достигает до 15 см.

В анатомическом отношении он представляет собой мешкообраз-ное выпячивание кишечной стенки, располагающееся обычно на противо-брыжеечной ее стороне. Характерно наличие в его стенке тех же _слоев, что и в стенке кишки. Ча_5-7_неделе эмбрионального развития обычно жеелточный проток облитерируется. Если этого не происходит, то может образоваться пупочно-кишечный свищ, энтерокиста, но чаще дивертикул Меккеля. Особенность кровоснабжения дивертикула Меккеля состоит в том, что его артерия является продолжением сосуда с соседнего участка брыжейки.

Дивертикул Меккеля обнаруживается в 1-2% на блюдений у _мужчин он_встречается в 4 раза чаще, чем у женщин.Неосложненный Меккелев дивертикул в большинстве случаев ничем себя не проявляет и диагностируется случайно при рентгенологическом исследовании или при операции.

Одним из наиболее частых осложнений, вызываемых Меккелевым дивертикулом, является 1)инвагинация кишечника (илео-илеальная или илео-колическая инвагинация).

Другим частым осложнением является 2)дивертикулит. Клинически он протекает под картиной острого аппендицита и часто перфорирует.

При наличии в дивертикуле эктопированных островков слизистой ободочки желудка нередко образуются язвы дивертикула со всеми характерными для них проявлениями. Это наблюдается преимущественно у детей. Клинически язва протекает с явлениями язвенной болезни и часто осложняется кишечным кровотечением.

Реже в дивертикуле могут развиватъся опухоли,

II. ТЕРМИНАЛЬНЫЙ ИЛЕИТ рассматривается в литераторе под различными наименованиями: инфекционный гранулематозный илеоколит, правосторонний колит, регионарный колит, сегментарный колит и т.д. В настоящее время чаще всего употребляется название грануломатозный или терминальный илеит, болезнь Крона.

Первое, наиболее полное описание заболевания сделано в 1532г. Кроном, Гинсбургом и Оппенгеймером, и с тех пор оно входит в медицинскую практику как отдельная нозологическая единица в связи со своеобразной клинической картиной и характерными патологоанатомическими изменениями.

Заболеваемость болезнью Крона имеет четкую тенденцию к повышению в странах Скандинавского полуострова, в Венгрии.

Патанатомлческая картина болезни характеризуется л окальной трансмуральной инфильтрацией, наличием неказеозных гранулем, скоплением лимфоидных клеток, а также ригидностью кишечнойстенки и фиброзом.6

Этиология заболевания не установлена. Создано много теорий: инфекционная, аллергическая, травматическая и пр. Тщетными оказались попытки доказать его бактериальное или вирусное происхождение. Нe подтвердилась и популярная в последние годы аутоиммунная теория возникновения болезни. В Америке считают, что причиной заболевания являются автомобильные травмы. Гистологическая картину пр^ржа_на саркоидоз_^ека^ но наблюдать изменения в легких никргда__не__удавалось.

Лица обоего пола заболевают одинаково часто. Чаще зсего заболевают а возрасте от 10 до 41 лет, причем наибольший процент больных отмечается в возрасте 20 - 30 лет.

Болезнь Крона може_т встречаться в раз личных отделах желудочно-кишечного тракта, начиная от полости рта до прямой кишки, однако, у 50% больных возникает поражение терминального отдела подвздошной кишки.

В клинической картине заболевания выделяют острые и хронические формы. У большинства больных в остром периоде наблюдается клиническая картина, подобная острому аппендициту. Больные, как правило, предъявляют жалобы на тошноту, рвоту и бели в правом нижнем квадрате живота, нередко отмечается защитное мышечное напряжение мышц брюшной стенки и повышается число лейкоцитов в крови- При наличии описаннной картины болезни обычно производится аппендэктомия, при этом в червеобраном отростке, как правило, обнаруживаются воспалительные изменения /истинная же причина страдания - терминальный илеит - остается невыясненной. Вслед за апдендэктомией нередко__у_._бодьного возникает наружный свищ, и лишь это наводит врача на мысль о возможности терминаль­ного илеита. Следует особо подчеркнуть, что даже при уверенности в правильности диагноза острого терминального илеита первичная порайонно" части килки категорически пготиеопоказана * из-за большой послеопевационно! детальности и образозания свищей. Лучше всего в этом случае прибегнуть к консервативнолу лечению,

Хроническа ';орма терминального илеита начинается обьчно скрыто, с появления умеренных болей в животе и спине, поноса, суб^ебрильноч температуры, умеренного лейкоцитоза. Чзсто у больных наблюдаемся анемия. При пальпации ж/пота в прасог подвзд niHoL области удается прощупать кплбасообразн^ю_опухоль* Хронические признаки заболевания могут зыражаться некоторьмл симптомами язвен*ого^голита, неполно, кииечно! непроходимостью, хроническими ^ормами аппендицита, а при оолжненн^х хропичес'лх случаях- свилзми__нли абсцессами. При илео-вагинальных и илео-везикальных свищах з ^оче или вагинальном сс<рете обнаруживаются примеси кр^ечного содержимого.

Дифференциальная диагностика терминального илеита сложна. Это заболевание необходимо отличать от хронического регионар-ного энтерита, от пора^ени? стенки кишки иш.ничсского харжктера, от инфекционного или аллергического энтерита.

До настоящего времени медицина не располагает достаточно эффективным методом лабораторной диагностики болезни Крона.

С наибрльшей_вероятностью удается диагностировать это заболева­ние лишь_рентгенологидЁ_ски. При использовании соответствующей техники исследования в просвете терминально! части подвздошной кишки^удается выявить продолговатое сужение, контрастное

зф&еш^ашм в просвете кннкн ^ знде лурха (т.н. "шнурковый" симптом). При изъязвлениях и свищах характерно разрушение слизистой оболочки, на рентгенограммах видны свище­вые ходы. Следует отметить, что установить точнъ^ диагноз селезни Крона можно лишь после гистологического исследования

операционного препарата ^

Лечение. Терминальный илеит twee*? с неосло^ненным клиническим течением обычно подлежит.консервативному лечению. Благоприятней эффект при лечении острых (орм болезни нередко наблюдается от применения корййч%зона и его производных, а также АКТГ, К сода^ению, несмотря на быстрое улучление от кор^тизонотерапии, причиной ремиссии в большинстве случаев добиться не удается, и вскоре после отмены препарата заболевание рецидивирует. Кроме того, операционная смертность среди больных, леченный кортизоном, значительно выше, чем в группе болъпьх, не получавших его. В последние годы хорошие результаты получены комбинацией кортизона и салазопнрина. Многие авторы нзй^ под­черкивают эффективность применения иммунодепрессантов.,Лишь при отсутствии э^^екта от консервативно" тевапии in прк раз^?*в-шихся осложнениях следует прибегать к хирургическому лечению, которое заключается в резекции пораженных отделов к^ьхи Число рсцидивов^после хирургического вмешательства по поводу болезни Крона, по данчым р&йны-^ рззньх авторов, д^стигает^ЗО-80%, особенно после ранддхоп^^ацл^.

Особенность хирургического вмешательства при тер^иьа^ь-ном иленте состоит в том, что пораженные участки иссекаются широко, в пределах з^оров^х тканей, чаи.е всего выполняется правосторонняя гемиколэктомия. Абсолютными показаниями к операгнп являются перфорация и непроходимость кишки.ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ТОНКОЙ КИШКИ

Опухоли тонкой кишки, по сравнению с новообразованиями других отделов пищеварительного тракта, встречаются относительно редко и составляют всего лишь 3 - 4% всех опухолей кишечника. Это объясняется целым рядом причин. Прежде всего высказываются соображения о том, что благодаря перистальтике и щелочной среде в тонкой кишке подавляется рост популяций бактерий, и, следо­вательно, отсутствуют условия для застоя содержимого и процессов разложения и гниения в ней. Кроме того, в слизистой оболочке тонкой кишки предполагается наличие противоопухолевых антигенов и большого количества защитных энзимов в содержимом кишки, способ ных к детоксикации канцерогенов,

Доброкачественные опухоли тонкой кишки чаще возникают у людей среднего возраста. При отсутствии осложнений, давших повод к выполнению хирургического вмешательства, эти опухоли редко диагностируются прижизненно.

Особенность доброкачественных опухолей тонкой кишки состоит в том, что вызывая инвагинацию, они могут привести к развитию естрой кишечной непроходимости. Не менее опасно их злокачественное перерождение, что ставит под угрозу жизнь больного.

Доброкачественные опухоли тонкой кишки по происхождению могут быть эпителиальными и неэпителиальными. По гистологиче­скому строению различают аденомы, липомы, миомы, фибромы, гемангиомы, лимфангиомы, невриномы; по характеру роста -опухоли, растущие в просвет кишки (внутренние) к растущие наружу (наружные). Внутренние опухоли обычно небольшие, в то вре мя как наружные могут достигать значительного размера и веса.Клиническая картина доброкачественных опухолей зависит от их происхождения, локализации, величины и количества. У многих бильных они ничем себя длительно не проявляют и их случайно обнаруживают во время операции. Это характерно для субсерозно расположенных опухолей, которые достигают больших раз­меров и давят на соседние органы, причиняя неприятные ощущения. Опухоли, растущие в просвет кишки, вызывают различные нарушения моторики и проходимости кишечника вплоть до развития кишечной непроходимости.

Гемангиомы, особенно кавернозные, склонны рано вызывать мас­сивные кишечные кровотечения.

Рентгенологически при внутренних опухолях тонкой кишки можно выявить дефект наполнения, задержку продвижения контраст­ной массы.

Лечение доброкачественных опухолей тонкой кишки - хирурги ческое (резекция пораженного сегмента кишки). При опухолях тонкой кишки, осложенных кишечной непроходимостью, характер операции зависит от изменений, вызванных непроходимостью и общего состояния больного.

Злокачественные опухоли

Чаще встречается саркома, реже - по секционным данным, частота сарком тонкой кишки составляет 0,06 - 0,07%. Этот вид опухолей кишечника встречается чаще у мужчин, преимущественно в возрасте 20 - 40 лет.

Локализуются саркома преимущественно в начальном отделе тощей и дистальном отделе подвздошной кишки. По характеру роста различают экзоинтестинальные, эндоинтестинальные и инфильтрирующие формы саркомы. Метастазируют они поздно, вначале - в брыжеечные и забрюшинные лимфоузлы, а затем - в отдаленные органы (печень, легкие п т.д.).

У ряда больных саркома тонкой кишки протекает бессимптомно и проявляет себя внезапно.

При отсутствии нарушений проходимости кишечника ведущими являются общие симптомы - похудание, бледность кожных покровов, повышение температуры, анемия. Иногда в брюшной полости можно прощупать опухоль с бугристей поверхностью и участками размягчения. В ряде случаев возникает асцит. Для сарком тонкой кишки характерно наличие отеков нижних конечностей при отсутствии органических изменений со стороны сердца и почек. Редко наблюдают­ся профузные поносы.

Саркомы тонкой кишки могут осложняться инвагинацией, перфо рацией или кровотечением.

Основным методом лечения сарком тонкой кишки является хирургическое вмешательство, которое заключается в резекции пора­женного участка. Некоторые формы сарком тонкой кнжки (лимфосаркома, круглоклеточная) обладают высокой чувствительностью к лучевой терапии. Поэтому в таких случаях ряд авторов (Л.М.Савиных, 1971) рекомендуют применять комбинированное лечение - хирургическое вмешательство в сочетании с лучевой терапией.

Рак тонкой кишки встречается в 18 - 20 раз реже, чем рак толстой кишки и чаще - у мужчин в возрасте 40 - 60 лет.

В прогностическом отношении рак и саркома тонкой кишки нам­ного хуже злокачественных опухолей толстой и прямой кишок. Причина -поздняя обращаемость за помощью, в результате чего операцяи у них зачастую производятся на грани операбельности. Кроме того, опухоли тонкой кишки имеют склонность к более быстрому росту и более раннему метастазированию.

Кишечные свищи. Кишечным свищом называется патологическое сообщение просвета кишки с поверхностью кожи или внутренним органом.

При внутреннем свище кишечное содержимое поступает в полость другого органа - в кишку, желчный пузырь внепеченочные желчные ходы, мечевыводящие пути (мочевой пузырь, мочеточник) или во влагалище. При наружном свище кишечное содержимое поступает во внешнюю среду.

Наружные кишечные свищи могут быть сформированными и несформированными. Несформированные кишечные свищи встречаются в ранние сроки своего образования, когда еще не ликвидирован гнойно-воспалительный процесс и имеется разлитой или отграничен­ный перитонит с признаками гнойной интоксикации. Истечение кишеч­ного содержимого усугубляет все эти явления, а также вызывает обезвоживание организма, петерю электролитов и мацерацию кожи.

Среди несформированных наружных кишечных свищей выделяют две разновидности: свищ через полость и зияющий свищ. Свищ через полость в ране не виден. Просвет его сообщается с внешней средой через полость, отграниченную от свободной брюшной полости спайками, либо открывается в глубокие карманы гнойной или гранулирующей раны. При зияющем свище слизистая оболочка или просвет кишки видны непосредственно в ране. В отличие от губовидного свища слизистая оболочка зияющего не фиксирована окружающими тканями и может быть вправлена в просвет кишки. Этот вид свищей обычно встречаете не частично эвентрировав-ных петлях кишечника и на дне гранулирующих ран. Такие свищи могут со временем стать сформированными.

Сформированные кишечные свищи в свою очередь делят на губовидные, трубчатые и переходные. Губовидный свищ характеризует, ся тем, что слизистая оболочка срастается с кожей и иногда выступает над ней, образуя как-бы губу. В губовидном свище разли­чают отверстие свища, несущую это отверстие: переднюю стенку, заднюю стежку, приводящий и отводящий участки кишки. Ожзерстие свища может быть различных размеров - от очень маленького, до нескольких сантиметров в диаметре. Через точечное отверстие кишечное содержимое может не выделяться наружу. Большое отверстие способствует выделению наружу почти всего кишечного содержимого. Передняя стенка кишки, принимая участие в образовании свища, часто имеет форму веревки. Кишечное содержимое может поступать как наружу, так и в просвет отводящей кишки. В тех случаях, когда наружу выделяется не все кишечное содержимое, кижечные свищи называются неполными. При таких свищах как приводящий, так и отводящий участок кишки функционируют нормально, у больного бывает стул и выраженной атрофии в отводящей части кишки не наблюдается.

В развитии и функционировании губовидных свищей большое значение имеет так называемая шпора - пролабирование задней стенки кишки через отверстие свища. Шпора препятствует попаданию кишечного содержимого в отводящую часть кишки и способствует выделению всего кишечного содержимого наружу. Свищ становится полным. Отверстие полных свищей всегда большего размера, чем неполных. В связи с тем, что все кишечное содержимое выделяется наружу и не попадает в отводящую часть кишки, в последней наступают вторичные атрофические процессы и рубцовые изменения, в пряводящем участке отмечаются явления гипертрофии. Губовидные свищи, как правило, самостоятельно не заживают. Их приходится ликвидировать только хирургическим путем.

В тех случаях, когда между дефектом в стенке кишки и кожей имеется различной длины и формы канал, кижечные свищи называются трубчатыми. В трубчатых свищах выделяют свищевой канал, наружное и внутреннее отверстие. Свищевой канал образуют воспалительные или специфические (туберкулез, актиномикоз)грануляции, рубцовая или опухолевая ткань. В окружающих свящевой канал тканях имеется, как правило, хроническое неспецифическое воспаление. Трубчатые свищи с узкими свищевыми каналами часто закрываются самостоятельно.- 13 -

Свищи, у которых свищевое отверстие кишки в одной части выстлано слизистой оболочкой, сросшейся с кожей, а в другой-представляет грануляционную ткань, называют п ереходными. В переходном свище одновременно имеются признаки как трубчатого, так и губовидного свища. Если в переходном свище грануляционная ткань станет рубцовой, возможно такая деформация свищевого отверстия, при которой часть слизистой оболочки, спаянная с кожей может погрузиться внутрь, а свищ превратится в трубчатый. И наоборот, гнойно-воспалительный процесс вокруг свищевого хода может привести к отторжению окружающих тканей, увеличению размеров свищевого отверстия, приближению слизистой оболочки кишки к коже. В дальнейшем возможно формирование губовидного свиша.

Свищи кишечника могут быть простыми (неосложненными), когда стенки кишки и окружающие ткани не изменены, и сложными, когда в стенке кишки, окружающих тканях и соседних органах имеются значительные изменения - каловая флегмона, гнойники брюшной поло-сти и брюшной стенки, последствия повреждений мочевого пузыря, костей таза и др.

Кишечные свищи могут быть единичными и множественными. Если свищи локализуются в тонкой и толстой кишке одновременно, их принято называть с мешанными.

Губовидные свищи в зависимости от строения свищевого отверстия различают одноустные (оноствольнные), либо двуустные (двуствольные). При небольшом дефекте стенки просвет кишки может сообщаться с внешней средой в виде одноустного свищевого отверстия. В противоположность этому при большом дефекте в стенке кишки свищ может иметь два отверстия, т.е. быть двуустным. При таких свищах одно отверстие принадлежит приводящему, другое - отводящему участку кишки. Одноустные губовидные свищи чаже всего бываю неполными, двуустные - только полными.- 14 -

Патофизиологические нарушения

Развивающиеся патофизиологические нарушения в организме вследствие кишечных свищей сложны и многообразны.

Патофизиологические сдвиги, к которым приводитв кишечный свищ, обусловлены: I) наличием в окружающих свищ тканях гнойно-воспалительного процесса, приводящего к интоксикации, 2) потерей кишечного содержимоге, приводящей к нарушению водно-электролит­ного, белкового и ферментного обмена, 3/ нарушением питания, 4/ фефментным воздействием кишечного отделяемого на кожу и окружа-ющие свищ ткани.

Гнойно-воспалительный процесс в мягких тканях может не толь ко предшаствовать возникновению кишечного свища, но и быть его следствием.

Воспалительный процесс также может переходить и на брюшину. В процессе образования свища воспаление брюшины обычно ограничи вается, а формирующийся наружный кишечный свищ способствует этому ограничению. Чем быстрее будет изолирован канал свища и чем свободнее будет кишечное содержимое выделяться наружу, тем меньше везможнесть распространения воспаления внутри брюшной полости.

Потери кишечного содержимого приводит к тяжелым патофизиологическим нарушениям.

В просвет желудочно-кишечного тракта в течение 24 часов выделяется 8 - 10 л пищеварительных соков, содержащих большое количество электролитов, белка, ферментов.

Содержимое верхних отделов тонкой кишки более жидкое, с большим содержанием электролитов (натрия, калия, хлоридов) и белка. В состав содержимого наряду с соком тонкой кишки входят слюна, желудочный к панкреатический сок.

Зная количество и характер теряемых наружу соков, можно приблизительно подсчитать потерю электролитов. При образовании- Ж5 -

высокого свища тонкой кишки теряется в среднем 1600 мл/сут кишечного содержимого. Происходит обезвоживание организма, прежде всего за счет жидкости внеклеточного пространства.

Быстрая потеря воды и электролитов может в короткое время привести к уменьшению ОЦК, падению систолического давления, снижению клубечковой фильтрации и уменьшению диуреза.

В более поздние сроки происходят глубокие расстройства водно-электрелитного баланса и кислотно-основного равновесия.

При низких свищах тонкой (подвздошной) кишки потеря жидкости наружу будет меньшей. Характер электролитных расстройств такой же, как и при высоком свище, однако эти расстройства развиваются более медленно.

Нарушение питания также представляет угрозу для жизни больного вследствие функционирования наружного кишечного свища, особенно высоких отделов тонкой кишки, при этом в самом начале желудочно-кишечного тракта нарушаются пищеварение и всасывание, такой процесс приводит не только к истощению, но и к глубоким нарушениям углеводного, белжового и жирового обмена. В выделяемом через кижечный свищ содержимом находится непереваренная пища, невсосавшиеся питательные вещества, витамины и пищевые ферменты Это ведет к мобилизации из печени и мышц запасов гликогена и белка. Возникает выраженная гипопротеинемия и диспротеинемия. Значительное снижение общего количества белка в плазме, является плохим прогностическим признаком. Истощение снижает способность организма к самостоятельному закрытию свища и увеличивает восприимчивость к инфекции.

В комплекс диагностики кишечных свищей входят определение вида и локализации, характера и длины свищевого хода, а также проходимости отводящего колена петли кишки, несущей свищ, и взаимоотношения ее с окружающими тканями. Комплексное обследование включает визуальное исследование раны со свищомприменение красителей (например, метиленовой синий) внутрь или через клизму, рентгенологическое - дистрофия, пассаж бария по кишечнику - эндоскопическое исследование.

Лечение наружних кишечных свищей является сложной задачей. Оно затрагивает вопросы не только чисто хирургические, но и вопросы относящиеся к парентеральному питанию и коррекции нарушений гомеостаза.

Общие принципы лечения больных с наружными кишечными свищами складываются из трех Факторов: I) местного лечения, 2) общего лечения, 3) оперативных методов ликвидации кишечного свища

Местное лечение складывается из: а/ лечения гнойной раны по общим принципам лечения инфицированных ран, б) предохранение тканей, окружающих свищ от воздействия кишечного отделяемого, в/ уменьшения или прекращения потерь кишечного отделяемого.

Защита кожи от переваривающего действия кишечного отделяемого - первостепенная задача хирурга. Все способы, применяемые при этом, можно разделить на физические, биохимические и механические.

Физические - различные мази, пасты, присыпки и др. Чаще всего применяют пасту Лассара, клей БФ-6, силиконовые пасты.

Биохимические способы - преследуют цель нейтрализовать ферменты кишечного отделяемого. Распространение получили тампоны, обильно смоченные яичным белком. В последнее время стали применить метод ппостоянного орошения раны со свищем смесью Iл изотонического раствора хлористого натрия и 4,7 л раствора молочной кислоты. Последняя воздействует бактериостатически на флору, нейтрализует действие трипсина. Для нейтрализации трипсина можно использовать цельное молоко.

Механические методы направлены на прекращение выделения из свища кишечного содержимого. Для этого применяют различные приспособления: пелоты, обтураторы, обтурурующие заслонки и повязки, специальные аппараты и др.

Обтураторы: можно разделить на несколько групп: I/ Обтурирующие средства, применяемые снаружи, без вве-дения их в просвет кишки.

2/ Обтураторы, вводимые в просвет кишки через свищи и закупоривающие свищевое отверстие изнутри.

3/ Различные приспособления и аппараты для аспирации кишечного отделяемого и последующего введения его в отводящий отрезок кишки, несущей свищ.

Общее лечение включает применение антибакжтериальной и детоксикационной терапии. Важжую роль играет питание. Больным дают пищу с большим содержанием белков, что способствует уменьшению сокогонного эффекта. Исключают фрукты, овощи, богатые злаками и ускоряющие перистальтику и секрецию. Ограничивают прием жидкости через рот до 400-500 мл/сут (метод сухоядения). Рекомендуют гренки, орехи, арахис, курагу, изюм, содержащие соли калия и микроэлементы, из парентерального питания следует отметить сбалансированное введение белковых препаратов (амино-пептид, гидрелизат казеина, набор аминокислот), жировых эмульсий, глюкозо-инсулиновой смеси и др.

Показано введение свежезаготовленной крови, лейкоцитар-ной массы, иммуноактивных препаратов, больших доз витаминов, особенно С и группы В, симптоматическая терапия.

Оперативные методы лечения.

Проблема хирургического лечения кишечных свищей затраги­вает вопросм определения показаний, выбора оптимальных сроков вмешательства и его характера. В каждом случае следует подходить индивидуально. Сформированные губовидные свищи самостоятельно не заживают, поэтому их наличие является прямым показанием к хирургическому лечению. Наибольшие трудности в установлении показаний к хирургическому вмешательетву возникают при несформирован-ных кишечных свищах.

При высоких тонкокишечных свищах, если все консервативные мероприятия по временному закрытию свища оказываются несостоятель­ными, больных надо оперировать как можно раньше, пескольку такие свищи ведут к очень быстрому обезвоживанию, расстройству электролит­ного баланса и истощению больного.

При расположении свища не в верхних отделах тонкой кишки основным критерием к оперативному лечению служит состояние раны. При наличии большой инфицированной раны хирургический доступ к свищам затруднен.

Все производимые при кишечных свищах хирургические вмеша­тельства можно подразделять на предварительные, направленные на устранение сопутствующих гнойно-воспалительных процессов (вскрытие абсцессов, гнойных затеков), и основные, целью которых является выключение или ликвидация кишечного свища. Выключение свища относят к паллиативным операциям. Смысл операции заключается в отключении приводящей и отводящей петель кишки, несущей свищ, и восстановлении проходимости желудочно-кишечного тракта с помощью межкишечного анастомоза. Выключение кишечного свища может быть полным к неполным. Неполное выключение свища происходит тогда, когда создается обходной путь с помощью межкишечного анастомоза между приводящим и отводящим участком кишки (например, для свищей илеоцекальной области). Большинство хирургов предпочитают производить полное отключение свища. Для этого приводящую и отводящую по отношению к свищу петлю кишки необходимо пересечь и идущие к свищу концы ушить, а непрерывность желудочно-кишечного тракта восстановить с помощью межкишечного анастомоза.

Дата добавления: 2015-07-08